楊曉玲，陳淼

作者單位：200438上海市楊浦區(qū)市東醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科

甲狀腺功能亢進(甲亢)性舞蹈癥(HTC)是繼發(fā)于甲亢，以肌張力降低——動作過多為主要臨床表現(xiàn)的一組癥候群。繼發(fā)于甲亢的舞蹈癥非常罕見，現(xiàn)報道1例如下。

1 病例患者，男性，59歲，因“右上肢不自主運動2周”于2019年2月5日入院。患者自幼患小兒麻痹癥，雙下肢萎縮，無法行走，近2周出現(xiàn)右上肢不自主舞蹈樣運動，伴言語含糊，右手手指間斷性屈伸(擠牛奶樣抓握)、擺手伸臂，情緒激動時加重，安靜時減輕，夜間入睡后消失。近半年來，患者出現(xiàn)消瘦、乏力、多汗、心率增快等。既往有高血壓、糖尿病史，否認顱腦外傷、風濕性疾病、家族遺傳性疾病及抗精神病藥物使用史。查體：BP 160/80 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，心率120次/min，甲狀腺Ⅱ度腫大。神清，言語含糊，口角無歪斜，伸舌居中，眼球活動正常，頸軟，右上肢不自主舞蹈樣運動，肌張力降低，雙上肢肌力Ⅴ級，雙下肢肌力0級(小兒麻痹癥后遺癥)，雙上肢針刺覺對稱。輔助檢查：血常規(guī)、凝血功能、肝腎功能、血脂、心肌酶譜、電解質(zhì)、腫瘤標記物正常。血糖5.08 mmol/L；三碘甲狀腺原氨酸(T3)4.25 ng/ml，甲狀腺素(T4)23.40 μg/dl，游離T3(FT3)>30.00 pg/ml，游離T4(FT4)7.51 ng/dl，超敏促甲狀腺素(TSH)0.010 UIU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)150.52 IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(TG-Ab)0.12 IU/ml；血沉17.0 mm/h，抗“O”抗體28.1 IU/ml，IgA 6.17g/L，補體C30.872 g/L，抗核抗體(ANA)、抗可溶性抗原(ENA)13項、甲狀旁腺激素正常。頭顱MRI：左額葉、右側(cè)基底節(jié)區(qū)軟化灶；甲狀腺B超：甲狀腺形態(tài)增大，內(nèi)部回聲不均勻，內(nèi)見條索樣高回聲區(qū)，彩色多普勒血流顯像(CDFI)示內(nèi)見較豐富血流顯示。診斷：HTC。入院后給予忌碘飲食，甲巰咪唑(賽治)10 mg/d，氯硝安定1 mg對癥。3 d后患者的舞蹈樣動作頻率及幅度減輕。2周后復查甲狀腺激素示T31.44 ng/ml，T412.50 μg/dl，F(xiàn)T36.11 pg/ml，F(xiàn)T43.0 ng/dl，TSH 0.010 UIU/ml?；颊甙Y狀較入院時明顯好轉(zhuǎn)，舞蹈癥減輕，但是緊張時仍有小幅度不自主運動。3個月后隨訪，患者復查T4正常，甲巰咪唑5 mg維持治療，舞蹈樣動作完全消失。

2 討論 HTC多發(fā)生在有Graves病的年輕女性患者中，其在Graves病中的發(fā)病率不到2%[1]。丁則顯等[2]報道，1970—2008年國內(nèi)外報道的HTC共30余例，涉及白種人、黃種人及黑人，男女比例為4∶19。本例患者表現(xiàn)為甲亢、舞蹈樣不自主運動，T4水平升高，使用抗甲狀腺藥物及氯硝西泮治療有效，且甲狀腺功能恢復正常后，停用氯硝西泮，舞蹈癥也沒有復發(fā)，可以臨床診斷HTC。本例患者無外傷、腫瘤、感染、風濕熱、神經(jīng)遺傳性疾病、抗精神病藥物服用史，甲狀旁腺激素、血沉、抗“O”抗體、免疫等指標均未見異常，故不考慮小舞

蹈癥、亨廷頓病，不考慮系統(tǒng)性紅斑狼瘡、棘紅細胞增多癥、肝豆狀核變性、甲狀旁腺功能亢進、抗精神病藥物使用等疾病引起的不自主運動。

雖然HTC有明確的臨床特征，但發(fā)病機制尚不完全清楚，可能與以下機制有關(guān)：(1)高水平T4增強了多巴胺受體的敏感性：基底核區(qū)黑質(zhì)紋狀體的多巴胺D2受體與舞蹈癥的發(fā)生密切相關(guān)。動物實驗發(fā)現(xiàn)甲亢豚鼠的多巴胺受體敏感性增強[3]。臨床研究發(fā)現(xiàn)，甲亢患者CSF多巴胺代謝產(chǎn)物高香草酸減少，反映多巴胺消耗減少，多巴胺轉(zhuǎn)運下降[4]，同時說明多巴胺受體敏感性增強。臨床使用多巴胺受體拮抗劑治療HTC療效顯著也是有力證據(jù)[5]。(2)高水平T4直接控制CNS某些基因的表達：在T4作用下，Rhes基因(編碼鳥苷三磷酸結(jié)合域)在紋狀體表達增加，通過腺苷單磷酸/蛋白激酶A信號參與多巴胺信號傳導，激活多巴胺D2受體，誘發(fā)舞蹈樣運動。在紋狀體中還發(fā)現(xiàn)甲狀腺激素修飾轉(zhuǎn)錄共激活因子(PGC-1)的表達。這是一種調(diào)節(jié)CNS紋狀體神經(jīng)遞質(zhì)代謝的生物活性蛋白，可導致紋狀體內(nèi)多巴胺、GABA、乙酰膽堿等神經(jīng)遞質(zhì)失衡，導致舞蹈癥發(fā)作。(3)高水平T4導致神經(jīng)細胞能量衰竭、神經(jīng)遞質(zhì)失調(diào)：大量T4使神經(jīng)細胞線粒體氧化磷酸化增強，ATP水解過多，神經(jīng)細胞氧耗增加，神經(jīng)細胞缺氧及能量衰竭，致使GABA合成減少，繼而導致紋狀體對蒼白球的抑制作用減弱，丘腦底核抑制作用增強，下游的下丘腦抑制被解除，大腦皮質(zhì)發(fā)出的運動無法中斷和停止，引起舞蹈癥。由此可見，過高水平的T4參與HTC發(fā)生。有研究對1例Graves病合并舞蹈癥患者隨訪2年發(fā)現(xiàn)，運動障礙與T4水平有強相關(guān)性，不自主運動的振幅與甲亢嚴重程度呈正相關(guān)，和甲狀腺自身抗體水平無關(guān)，提示HTC發(fā)生未必與自身免疫有關(guān)[6]。本例雖然TPO-Ab升高，但血沉、抗“O”抗體、ANA、ENA 13項、補體、免疫球蛋白等未見明顯異常，提示HTC與自身免疫無關(guān)。但有學者發(fā)現(xiàn)，HTC患者抗雙鏈DNA抗體、抗磷脂抗體等存在異常[7]，今后在此方面仍需進一步探討。

目前的研究資料均證實HTC的發(fā)生與生化、代謝等功能方面的異常有關(guān)，是否存在神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)受損尚無定論。Javaid等[5]報道1例嚴重的HTC患者，給予積極的抗甲亢治療后，T4水平恢復正常，但舞蹈癥狀不能緩解，不能排除持續(xù)的甲狀腺功能異常造成的腦組織不可逆損害。影像學及病理學研究至今未發(fā)現(xiàn)HTC患者神經(jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)異常的證據(jù)，僅在動物實驗中得出結(jié)論：在持續(xù)的高T4作用下，血-腦屏障可能遭到破壞[8]。而血-腦屏障破壞嚴重的一側(cè)更容易受到甲狀腺激素和多巴胺的影響，更容易發(fā)作舞蹈樣不自主運動，表現(xiàn)為不對稱舞蹈癥。Isaacs等[9]對1例HTC患者進行SPECT檢查發(fā)現(xiàn)，該患者的腦血流灌注量正常。今后工作可以嘗試進行功能神經(jīng)影像學檢查，進一步探討T4水平與神經(jīng)功能的關(guān)系，探討HTC患者CNS有無結(jié)構(gòu)受損。

綜上所述，當患者臨床表現(xiàn)為舞蹈癥，務(wù)必進一步明確其原因，尤其不能忽視HTC。明確診斷后，早期治療效果一般較好。同時臨床醫(yī)生應(yīng)盡可能行免疫學及功能神經(jīng)影像學檢查，進一步探討HTC在其他方面可能的臨床機制。