張貴春，鄧宇琴，周 燕

（貴州省黔南州苗族布依族自治州黔南州中醫(yī)院藥學(xué)部，貴州 黔南 558099）

隨著新醫(yī)改的推行，醫(yī)院藥學(xué)工作從“以藥品為中心”模式轉(zhuǎn)型為“以病人為中心”的藥學(xué)管理與服務(wù)模式。臨床藥學(xué)是醫(yī)療機構(gòu)藥事管理的基礎(chǔ)，對臨床用藥全過程進行有效的組織實施與管理，促進臨床科學(xué)、合理用藥的藥學(xué)技術(shù)服務(wù)和相關(guān)的藥品管理工作是醫(yī)院藥事管理的主要內(nèi)容[1]。我院2012年成立臨床藥學(xué)室，初步探索我院藥學(xué)新發(fā)展，但發(fā)展緩慢，2014年才送出培訓(xùn)。2018年1月，筆者于普外科進行臨床藥師工作。本文以筆者初下臨床科室，尋找突破口，創(chuàng)造契機，提高自我接納度，體現(xiàn)自我價值，并逐步開展臨床藥師工作為線，闡述體會,以期對基層臨床藥師有所幫助。

1 尋找突破口，創(chuàng)造契機

2017年3月我院開展藥事管理績效管理工作，將不良反應(yīng)上報（2分）、抗菌藥物使用率+DDD（2分）、一類切口抗菌藥物預(yù)防用藥（1分）及中藥醫(yī)囑點評門診處方+病歷醫(yī)囑點評（2分）等指標納入醫(yī)院績效管理中，總分7分，占比7%。筆者初下普外科，該科醫(yī)生對臨床藥學(xué)認識不足，接納度不高，幾乎無溝通交流。筆者以臨床醫(yī)生切身利益相關(guān)的醫(yī)院藥事管理績效考核為突破口，創(chuàng)造契機，打破“零溝通”的僵局。由此，開展臨床藥師工作。

2 普外科藥事管理績效及科室用藥醫(yī)囑

筆者收集該科室既往藥事管理績效考核資料，分析其扣分因素，同時查看其3 月份全部出院患者病例（108例），分析用藥情況，發(fā)現(xiàn)不合理用藥醫(yī)囑。

2.1 普外科藥事管理績效考核情況

我院普外科2017.3～2018.3每月均被扣分(總分7分，最低分4.12分，最高分6.62分，平均分4.61分)，扣分處多為抗菌藥物使用率偏高、一類切口抗菌藥物預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象，其次為不良反應(yīng)上報例數(shù)不足。

2.2 普外科病例相關(guān)信息及用藥醫(yī)囑情況

該科室2 0 1 8 年3 月總共出院患者1 0 8 位，抗菌藥物使用率72.22%（71/108*100%），聯(lián)合用藥使用率56.33%（40/71*100%），一類切口用藥在總抗菌藥物使用率中占比11.27%（8/71*100%），闌尾炎用藥在總抗菌藥物使用率中占比25.92%（28/108*100%），3月DDD為40.8,居前三位抗菌藥物分別為：頭孢他啶、環(huán)丙沙星、頭孢替安。病種分布居前兩位者為一類切口手術(shù)（n=36，33.3%），闌尾手術(shù)（n=20,18.5%）。一類切手術(shù)口手術(shù)主要為疝修補術(shù)， 乳腺疾病類（n=9，25%），甲狀腺類（n=7，19.4%），脂肪瘤切除術(shù)（n=4，11.1%）。該科室醫(yī)囑用藥主要問題：抗菌藥物療程長，從頭用到尾現(xiàn)象較多，一類切口預(yù)防用藥無指證，一類切口預(yù)防用藥品種選擇、療程不適宜等。

3 相互溝通交流，達成共識

筆者以講課，面對面溝通交流的形式提出：我院藥事管理績效考核特點為：不良反應(yīng)上報分占比大且易拿；中藥處方及醫(yī)囑點評扣分點相對單一，稍加注意便可以避免扣分；抗菌藥物使用率及DDD值為主要扣分處，決定考核分值的高低，覆蓋廣，分數(shù)難拿。分析既往13個月分值，該科室凡分值不高月份均因當月抗菌藥物使用率高，一類切口預(yù)防用藥不合理現(xiàn)象多，超出醫(yī)院指標所致。對此，筆者提出以下幾點：（1）需嚴格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，把握用藥療程，合理應(yīng)用抗菌藥物；（2）加強一類切口手術(shù)管理，強調(diào)手術(shù)技能提高，強調(diào)手衛(wèi)生重要性，做好控感工作。（3）加強闌尾炎手術(shù)的管理，把握聯(lián)合應(yīng)用指征。

4 抓住契機，后續(xù)成效

筆者初下臨床，積極尋找突破口，抓住契機，打破僵局，展現(xiàn)自我價值。通過講課，溝通交流后，讓臨床醫(yī)生知道藥師價值，并了解醫(yī)院藥事管理中關(guān)注的點、科室自身扣分因素及存在的不合理醫(yī)囑。通過此次溝通，獲得一定成效。2018.4～2018.12該科室藥事管理績效考核平均分為6.54比授課前（2017.3～2018.2）平均分4.61提高了1.49分。同時，筆者的被接納度提高，從1、2月份的“零溝通”到每月一次講課交流及臨床醫(yī)生在診療過程中出現(xiàn)用藥疑惑時，會與筆者共同探討下一步用藥方案的“溝通、協(xié)作”。例如：患兒，男，7歲，因“右下肢毒蛇咬傷5小時”入院，入院時見右下肢腫脹明顯，周圍皮膚輕微青紫瘀斑。入院后給予處理傷口、抗蝮蛇毒血清、呋塞米、季德勝蛇藥片外敷等治療。第二天患兒右下肢腫脹加重致大腿根部，且瘀斑加重。醫(yī)生預(yù)給患兒口服季德勝蛇藥片，但不知是否可以使用，用法用量多少？臨床藥師查閱資料回復(fù)文獻中多有記載患兒使用該藥物，但用法用量不一。最大劑量與說明書一致，2017年小兒外科李堂江報道中用法用量[2]。由此可見，兒童可使用該藥物，用法用量依病情可酌情使用。最終與醫(yī)生達成共識：季德勝蛇藥片首劑10片，每6 h 5片?；純河蚁轮[脹在第二、三天明顯消退，消腫5天后患兒出院。筆者后續(xù)參與查房、患者用藥教育、參與患者用藥方案討論及藥事管理指標檢測等均體現(xiàn)了臨床藥師價值所在。

5 體 會

臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)未來發(fā)展的方向和道路，藥學(xué)服務(wù)是重要內(nèi)容。國衛(wèi)發(fā)[45]號文提出“加強藥師隊伍建設(shè)，充分調(diào)動藥師隊伍積極性”與“充分發(fā)揮臨床藥師作用”[3]。由此，臨床藥師責任重大。但作為貴州省地級市三甲醫(yī)院臨床藥師，工作的開展受到多方面因素限制[4]。通過此次經(jīng)歷，筆者認為做好工作需：（1）藥學(xué)知識需過硬，掌握專業(yè)最新前沿信息，具備一定的臨床基礎(chǔ)知識；（2）結(jié)合臨床科室特點，找到突破點，創(chuàng)造契機，讓臨床醫(yī)生知道臨床藥師價值；（3）虛心討教臨床知識，創(chuàng)造相互學(xué)習(xí)、協(xié)作的氛圍；（4）長期堅持臨床查房，善于發(fā)現(xiàn)問題并解決問題。作為落后省份的一名臨床藥師，筆者深刻感受到責任重大，臨床藥學(xué)事業(yè)的發(fā)展任重而道遠，仍需每一位臨床藥師不斷的努力、付出，以期盡早領(lǐng)來貴州省臨床藥師自己的“春天”。