■喬秀麗

（佛山市南海區(qū)羅村醫(yī)院）

引 言

隨著我國(guó)醫(yī)療體制改革的不斷深入，城市公立醫(yī)院綜合改革的目標(biāo)是提供安全、有效、方便、價(jià)廉的醫(yī)療服務(wù)，面對(duì)分級(jí)診療、醫(yī)保支付方式、全面取消藥品及醫(yī)用耗材加成等各項(xiàng)政策的實(shí)施以及不斷崛起的民營(yíng)醫(yī)療市場(chǎng)和多點(diǎn)執(zhí)業(yè)的醫(yī)療環(huán)境，公立醫(yī)院的管理壓力越來(lái)越大。如何充分利用現(xiàn)有資源滿足患者的醫(yī)療需求成為醫(yī)院管理者思考的重要問(wèn)題,管理者對(duì)財(cái)務(wù)管理尤其是成本控制的重視程度比以往任何時(shí)候都要強(qiáng)烈。公立醫(yī)院必須順應(yīng)醫(yī)改形勢(shì)，轉(zhuǎn)變醫(yī)院管理運(yùn)行思路，關(guān)注效率和效益，優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)，加強(qiáng)成本控制，保障醫(yī)院獲取預(yù)期的社會(huì)效益、經(jīng)濟(jì)效益和可持續(xù)發(fā)展。

1 醫(yī)院成本控制在財(cái)務(wù)管理中的作用

醫(yī)院成本控制是對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中產(chǎn)生的成本、費(fèi)用進(jìn)行預(yù)算、核算和監(jiān)督管理，使每一個(gè)環(huán)節(jié)產(chǎn)生的費(fèi)用在可控范圍之內(nèi)，并加以考核并不斷完善和優(yōu)化的管理過(guò)程，在財(cái)務(wù)管理中的作用有以下幾點(diǎn)：

1.1 成本控制能夠?yàn)樨?cái)務(wù)管理提供制度保障

（1）成本控制能起到完善醫(yī)院會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)的作用。進(jìn)行成本控制的前提是能如實(shí)反映各核算單位的收支狀況，這就要求有完善的會(huì)計(jì)核算基礎(chǔ)作支撐，包括成本核算中心的劃分、成本核算辦法的制定、固定資產(chǎn)的核算、流動(dòng)資產(chǎn)的管理、憑證傳遞流程以及數(shù)據(jù)信息的有效搜集和分析等，明確每一個(gè)相關(guān)者的崗位職責(zé)，對(duì)其行為進(jìn)行規(guī)范，從而使內(nèi)部管理目標(biāo)更加完善和統(tǒng)一。

（2）成本控制能起到完善財(cái)務(wù)預(yù)算管理的作用。要進(jìn)行成本控制，首先需要以成本責(zé)任中心為單位，以標(biāo)準(zhǔn)成本或次均成本為基礎(chǔ)做好成本預(yù)算，成本預(yù)算制度能夠規(guī)劃醫(yī)院的各種資金消耗，做到資金合理有效使用。

（3）成本控制能起到完善財(cái)務(wù)績(jī)效考評(píng)的作用。在成本控制過(guò)程中，要對(duì)各責(zé)任中心的資源使用情況進(jìn)行事中監(jiān)督，并對(duì)成本控制目標(biāo)執(zhí)行結(jié)果進(jìn)行考核，通過(guò)制定成本績(jī)效考評(píng)制度將成本控制工作落實(shí)到位，及時(shí)發(fā)現(xiàn)財(cái)務(wù)管理漏洞，防止資金落實(shí)空缺的不良現(xiàn)象，保證財(cái)務(wù)管理目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

1.2 成本控制可以促進(jìn)醫(yī)院可持續(xù)發(fā)展

一方面通過(guò)成本控制，減少不必要的浪費(fèi)，或通過(guò)加強(qiáng)臨床路徑管理實(shí)現(xiàn)資源有效利用等方式減少醫(yī)保結(jié)算虧損從而提高醫(yī)療業(yè)務(wù)收益，可以提高醫(yī)務(wù)人員待遇，留住并吸引優(yōu)秀的醫(yī)學(xué)人才，提升醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)力量和社會(huì)形象，實(shí)現(xiàn)良性循環(huán)。另一方面成本控制可以促進(jìn)醫(yī)院資源最大化利用，成本控制不再由利潤(rùn)最大化直接決定，而是要考慮更廣更深的戰(zhàn)略層面，實(shí)施價(jià)值鏈成本管理,以社會(huì)需求為導(dǎo)向，綜合評(píng)價(jià)競(jìng)爭(zhēng)環(huán)境與自身?xiàng)l件決定醫(yī)院新項(xiàng)目和新技術(shù)的開(kāi)展。比如在評(píng)價(jià)醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置可行性時(shí)，不僅要分析項(xiàng)目直接收益，還要綜合考慮項(xiàng)目對(duì)醫(yī)院整體價(jià)值鏈的影響，有利于人力、財(cái)力、物力的合理安排，彌補(bǔ)醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)貼不足，為醫(yī)院預(yù)期經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益的獲取提供更加有力的保障，推進(jìn)優(yōu)質(zhì)、高效、低耗的可持續(xù)發(fā)展。

1.3 成本控制可以實(shí)現(xiàn)與財(cái)務(wù)管理的一體化

成本控制與財(cái)務(wù)管理是相互聯(lián)系、相輔相成的關(guān)系，規(guī)模較大的醫(yī)院財(cái)務(wù)部門(mén)與成本控制部門(mén)有的是分離的，但是選拔出具有豐富財(cái)務(wù)管理經(jīng)驗(yàn)的財(cái)務(wù)人員擔(dān)任成本管理工作是普遍做法，目的之一就是由有經(jīng)驗(yàn)的財(cái)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院的大型投資和醫(yī)療設(shè)備購(gòu)置給予專(zhuān)業(yè)的分析意見(jiàn)和指導(dǎo)，不僅要考慮眼前利益，還要重視醫(yī)院未來(lái)收益和長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展，運(yùn)用管理會(huì)計(jì)、數(shù)理統(tǒng)計(jì)方法等各方面綜合知識(shí)對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)狀況進(jìn)行分析評(píng)價(jià)、對(duì)成本進(jìn)行論證分析，達(dá)到成本控制與財(cái)務(wù)管理的有機(jī)統(tǒng)一。

2 當(dāng)前醫(yī)院成本管理中存在的問(wèn)題

2.1 成本控制組織體系不完善

在大多數(shù)公立醫(yī)院組織架構(gòu)中，缺乏醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制管理機(jī)構(gòu)，在具體實(shí)施中多由財(cái)務(wù)人員兼職，成員架構(gòu)不成體系，同時(shí)醫(yī)院財(cái)務(wù)成本控制的規(guī)范性文件和管理制度建設(shè)不夠，導(dǎo)致成本管理職能不能充分發(fā)揮，在制定預(yù)算政策、成本控制目標(biāo)時(shí)缺乏管控的權(quán)威性。

2.2 成本信息不夠完整

首先，醫(yī)院缺乏對(duì)間接成本的有效管理和控制，導(dǎo)致成本管理過(guò)程存在著標(biāo)準(zhǔn)化不同的情況，這也在一定程度提升了數(shù)據(jù)采集和分析的難度。其次，醫(yī)院傳統(tǒng)的成本核算中，間接成本是以成本分?jǐn)偟霓k法來(lái)核算的，沒(méi)有建立出一套完善、科學(xué)的成本核算模式，而隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量和自動(dòng)化程度的不斷提升，發(fā)展規(guī)模的逐步擴(kuò)大，醫(yī)院的間接成本占比會(huì)越來(lái)越高[1]。

2.3 成本控制目標(biāo)與管理方法缺乏一致性

很多醫(yī)院在成本核算工作中，難以將醫(yī)技、醫(yī)輔等部門(mén)的間接成本精準(zhǔn)地分?jǐn)偟较嚓P(guān)成本責(zé)任中心，成本核算部門(mén)由于缺乏對(duì)臨床業(yè)務(wù)的了解和現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查經(jīng)驗(yàn)，制定的分?jǐn)傓k法與實(shí)際情況有些差距，比如各科室對(duì)手術(shù)室成本分?jǐn)倖?wèn)題一直存在爭(zhēng)議，導(dǎo)致各個(gè)部門(mén)上報(bào)的成本數(shù)據(jù)信息存在不一致的現(xiàn)象，真實(shí)成本不能有效反映，這也會(huì)對(duì)醫(yī)院成本管理后期的分析與評(píng)價(jià)帶來(lái)困難。

2.4 成本控制執(zhí)行不到位

首先，由于成本費(fèi)用核算中還存在一些不盡合理的做法，造成醫(yī)院的成本費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)和控制目標(biāo)不盡科學(xué)和明確，分不清權(quán)責(zé)，沒(méi)有溝通力和約束力。其次，公立醫(yī)院的管理體制對(duì)成本費(fèi)用控制帶來(lái)一定的束縛和影響，成本管理工作質(zhì)量與管理決策人員的個(gè)人利益缺乏關(guān)聯(lián)性，導(dǎo)致管理者缺乏成本管控的積極性，同時(shí)大部分醫(yī)院的管理基礎(chǔ)比較薄弱，支持成本控制的配套管理方面還有很多不足。最后，沒(méi)有設(shè)置有效的財(cái)務(wù)成本考核指標(biāo)體系和獎(jiǎng)懲制度，成本費(fèi)用控制與醫(yī)院的其他管理措施未能實(shí)現(xiàn)聯(lián)動(dòng)，導(dǎo)致財(cái)務(wù)成本的編制形同虛設(shè)，難以發(fā)揮制約作用，影響醫(yī)院成本管控工作的實(shí)施效果。

3 強(qiáng)化醫(yī)院成本管控的對(duì)策

確定財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)核算、全面預(yù)算管理、成本核算管理與績(jī)效考核管理四位一體、數(shù)據(jù)共享的管理目標(biāo)，強(qiáng)化成本管控工作。

3.1 完善成本控制組織機(jī)構(gòu)

醫(yī)院成本控制組織體系由管理委員會(huì)、專(zhuān)職部門(mén)以及責(zé)任網(wǎng)絡(luò)組成。管理委員會(huì)是最高管理機(jī)構(gòu)，由醫(yī)院院長(zhǎng)總負(fù)責(zé)，各個(gè)臨床科室、醫(yī)技醫(yī)輔科室、職能科室主管參與其中；專(zhuān)職部門(mén)為執(zhí)行部門(mén)，主要由財(cái)務(wù)部牽頭，并要有充足的財(cái)務(wù)成本管理人力保障；責(zé)任網(wǎng)絡(luò)由科室經(jīng)濟(jì)運(yùn)行管理員構(gòu)成，負(fù)責(zé)科室成本管控及分析評(píng)價(jià)。通過(guò)管理網(wǎng)絡(luò)體系建設(shè)完善成本管控工作的組織保障，形成全員參與成本控制的良好環(huán)境，有利于全體員工樹(shù)立科學(xué)的成本意識(shí)。

3.2 強(qiáng)化成本管控制度建設(shè)

建立成本管理的質(zhì)量文件如組織架構(gòu)、核算要求、成本分類(lèi)等；程序文件如成本核算體系、核算及分?jǐn)傓k法、分析報(bào)告及應(yīng)用等；作業(yè)指導(dǎo)書(shū)如成本核算流程、成本分析流程等；記錄表單如成本報(bào)表內(nèi)容及格式等。通過(guò)制度建設(shè)統(tǒng)一醫(yī)院各部門(mén)的成本數(shù)據(jù)信息，真實(shí)反映科室成本、項(xiàng)目成本或病種成本。

3.3 加強(qiáng)成本管理信息化建設(shè)

醫(yī)院業(yè)務(wù)的多樣性決定了醫(yī)院成本管理工作量大、復(fù)雜性強(qiáng)，成本控制中心必須建立相應(yīng)的管理信息平臺(tái)，整合醫(yī)院HIS系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、財(cái)務(wù)核算系統(tǒng)、人力資源管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、物料管理系統(tǒng)等，保證醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行數(shù)據(jù)、倉(cāng)庫(kù)與業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)采集進(jìn)行對(duì)接，實(shí)現(xiàn)人流、物流、財(cái)流、信息流四流一體，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享與統(tǒng)一，提高管理效率和水平，進(jìn)而對(duì)經(jīng)濟(jì)運(yùn)行進(jìn)行全程監(jiān)控、及時(shí)掌握院科兩級(jí)運(yùn)營(yíng)狀況，對(duì)于成本偏離及時(shí)找出原因并采取相應(yīng)對(duì)策。

3.4 實(shí)施基于臨床路徑的成本管理

在目前DRGS醫(yī)保付費(fèi)政策下，加強(qiáng)臨床路徑成本核算勢(shì)在必行，通過(guò)項(xiàng)目成本核算可以測(cè)算出患者住院費(fèi)用中的各項(xiàng)醫(yī)療項(xiàng)目成本，如床位費(fèi)、檢查檢驗(yàn)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等項(xiàng)目成本，然后綜合計(jì)算出每種臨床路徑的總成本費(fèi)用，遏制不必要的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)，在保證患者利益和醫(yī)療安全的同時(shí)，完成醫(yī)保費(fèi)用管理目標(biāo)。在此過(guò)程中還需要建立臨床路徑實(shí)時(shí)監(jiān)控及自動(dòng)預(yù)警信息平臺(tái)，同步完成工作效率、效益分析及醫(yī)療質(zhì)量管理工作。

3.5 加強(qiáng)成本績(jī)效考核工作

將成本控制結(jié)果納入醫(yī)院整個(gè)績(jī)效考核制度中，通過(guò)成本分析尋找成本績(jī)效KPI指標(biāo)，標(biāo)準(zhǔn)成本、責(zé)任成本和可控成本均可作為績(jī)效管理的成本考核指標(biāo)，比如對(duì)衛(wèi)生材料的使用制定百元醫(yī)療收入材料支出的KPI考核指標(biāo)，其中百元醫(yī)療收入不包含藥品收入和輔助檢查檢驗(yàn)收入，更能掌握臨床科室材料消耗的實(shí)際情況。對(duì)藥品采購(gòu)及使用、衛(wèi)生材料庫(kù)存管理加強(qiáng)內(nèi)部控制，落實(shí)盤(pán)存制度和限額管理，防止過(guò)多占用，并與績(jī)效掛鉤。通過(guò)成本控制績(jī)效考評(píng)，落實(shí)獎(jiǎng)懲措施，形成良好的成本控制氛圍，確保成本控制目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

結(jié) 論

醫(yī)院成本控制是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，與醫(yī)院財(cái)務(wù)管理相輔相成，通過(guò)組織保障、制度保障、信息保障、加強(qiáng)成本績(jī)效考核等一系列措施，可以提升醫(yī)院成本管控水平，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。