劉 樂(lè)，呂仁和

（1.北京市豐盛中醫(yī)骨傷?？漆t(yī)院，北京 100033；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東直門(mén)醫(yī)院腎病內(nèi)分泌科，北京 100029）

近年來(lái)，隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，在全球范圍內(nèi)慢性腎臟?。–hronickidney disease CKD）的發(fā)病率呈進(jìn)行性升高趨勢(shì)[1]，慢性腎功能衰竭（Chronic renal failure，CRF）是多種慢性腎臟疾病持續(xù)進(jìn)展的共同結(jié)局。呂仁和教授為第三屆“國(guó)醫(yī)大師”，抱樸求真，勤于學(xué)習(xí)，善于運(yùn)用中草藥治療慢性腎臟病方面，療效顯著。本人有幸?guī)煆膮谓淌?，現(xiàn)將跟師過(guò)程中的一驗(yàn)案簡(jiǎn)單介紹如下。

1 驗(yàn) 案

患者，女，1991年出生，河北人。2016年3月26日初診：主因發(fā)現(xiàn)尿蛋白、潛血陽(yáng)性3年來(lái)呂師門(mén)診就診?，F(xiàn)病史：2013年8月妊娠4月時(shí)產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)尿蛋白（++），尿潛血（++），未診治。此后尿蛋白、潛血反復(fù)出現(xiàn)，勞累后加重，未診治。2014年9月就診于協(xié)和醫(yī)院，查24 h尿蛋白定量1g，免疫指標(biāo)（-），診斷為慢性腎小球腎炎，予“雷公藤”、“蒙諾”治療。服藥期間，24 h尿蛋白降至0.3g，停藥升至1g。2014年因備孕停用所有藥物。3個(gè)月前剖腹產(chǎn)，產(chǎn)后乏力，未系統(tǒng)診治，今為求進(jìn)一步診治，就診于我?guī)熼T(mén)診?？滔拢悍αΓw倦懶言，近日晨起雙上眼瞼腫脹，下肢輕度水腫，偶有晨起干嘔，腰疼明顯，納差，眠可，大便1次/日，偶干，小便有泡沫。既往史：于2013年9月胎停育引產(chǎn)；2016年1月剖宮產(chǎn)1男，因肺發(fā)育不全夭折。查體：雙上眼瞼水腫，下肢輕度水腫，舌淡紅，苔白微膩，雙脈沉弱無(wú)力；輔助檢查：于2013年9月胎停育引產(chǎn)。24 h尿蛋白定量：1.4g（2015年1月30日河北省張家口尚義縣醫(yī)院）：尿常規(guī)：蛋白：（++），潛血：（++）（2016年3月6日河北省張家口尚義縣醫(yī)院）；診斷：西醫(yī)診斷：慢性腎小球腎炎；中醫(yī)診斷：水腫-脾失健運(yùn)，絡(luò)脈失養(yǎng)。處方：北沙參30g，生黃芪30g，當(dāng)歸10g，丹參30g，龜甲膠6g，山萸肉15g，川斷10g，生杜仲10g，鹿角膠6g，川牛膝30g；56付，水煎服，日一劑。2016年5月21日二診：癥狀稍有好轉(zhuǎn)，處方在3月26日基礎(chǔ)上方加川芎15g，太子參30g；35付，水煎服，日一劑。2016年7月2日三診：晨起雙眼瞼水腫，腰部酸楚不適，納眠可，大便日1次，成形，夜尿1次，舌暗紅苔薄黃，脈弦；輔助檢查：尿常規(guī)：尿蛋白：（+），潛血：（++），24 h尿蛋白定量：1698 mg（2016年6月25日，2016年7月1日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，丹參30g，赤芍15g，丹皮15g，豬苓30g，茯苓30g，巴戟天10g；56付，水煎服，日一劑。2016年8月27日四診：患者癥狀進(jìn)一步減輕，24 h尿蛋白定量降至665 mg（2016年8月25日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）。故處方在7月2日方基礎(chǔ)上加炒山藥15g，木香10g，黃連10g。56付，水煎服，日一劑。2016年10月22日五診：水腫已基本消失，腰痛，納可，大便1～2次/日，不成形，小便時(shí)黃，無(wú)明顯泡沫，舌尖紅，苔黃膩，脈細(xì)滑。輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白：（++），潛血：（++）（2016年10月19日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院），24 h尿蛋白定量：721 mg（2016年10月21日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；處方：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，丹參30g，丹皮15g，赤芍15g，赤芝15g，舌芝15g，太子參30g，豬苓30g；42付，水煎服，日一劑。2016年12月3日六診：偶有晨起瞼腫，無(wú)明顯惡心，經(jīng)前腰痛，納可，眠可，大便可，小便無(wú)明顯泡沫，舌淡苔白，脈沉細(xì)；輔助檢查：尿常規(guī)：蛋白：（+++），潛血：（+），24 h尿蛋白定量：736 mg（均為2016年11月25日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；處方：10.22方加雞內(nèi)金10g，砂仁10g，木香10g，黃連10g；56付，水煎服，日一劑。2017年1月14日七診：患者因感冒病情反復(fù)，頭痛、咳嗽，晨起眼瞼浮腫，腰部隱痛，小便時(shí)有泡沫，大便調(diào)，納眠可，舌暗紅邊有齒痕，苔白膩，脈細(xì)數(shù)。輔助檢查：24 h尿蛋白定量：1030 mg（2017年1月13日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）；處方：2016年10月20日方加地骨皮30g，蛇舌草30g；56付，水煎服，日一劑。2017年3月11日八診：患者癥狀較前稍有減輕，處方：2016年10月22日方加炒枳實(shí)10g，炒白術(shù)10g。56付，水煎服，日一劑。2017年5月6日九診：患者癥狀較前減輕。輔助檢查：尿常規(guī)： 潛血：（++），蛋白：（+++），24 h尿蛋白定量：858 mg（均為2017年5月5日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸10g，丹參30g，丹皮15g，赤芍15g，豬苓30g，茯苓20g，太子參20g，炒枳實(shí)10g，炒白術(shù)10g。2017年7月1日十診：已無(wú)腰痛，時(shí)有夜間發(fā)熱，面部烘熱，偶有晨起頭昏蒙、手足心熱、勞累后眼瞼浮腫，口苦，鼻塞，余未訴不適，納眠可，大便可，偶有腹瀉，夜尿0 ～1 次，小便調(diào)，舌淡胖，邊有齒痕，脈濡細(xì)。輔助檢查：尿常規(guī)：潛血：（-），蛋白：（+），24 h尿蛋白定量：585 mg（均為2017年6月30日河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院）。處方：2017年5月6日方加炒山梔10g，芡實(shí)15g。

2 按 語(yǔ)

CKD容易反復(fù)發(fā)作，遷延難愈，當(dāng)CKD進(jìn)展到CRF時(shí)，需及時(shí)進(jìn)行腎臟替代治療，這無(wú)疑給社會(huì)、家庭和個(gè)人帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。因此，保護(hù)腎功能、減緩腎功能惡化的程度，積極預(yù)防并發(fā)癥是治療CKD的重中之重。

本醫(yī)案中，患者本身體質(zhì)偏弱，氣血不足，絡(luò)脈空虛，加之其特殊的生產(chǎn)史，治療起來(lái)相對(duì)棘手，就診初期24 h尿蛋白呈漸增趨勢(shì)。產(chǎn)后多虛多瘀，因此，呂師首先強(qiáng)調(diào)，益氣養(yǎng)血、扶正補(bǔ)虛是治療該患者的關(guān)鍵。女子疾病大多是血的病變，因此，遇到女性患者，更應(yīng)將養(yǎng)血放在治療的首要位置。中醫(yī)古典醫(yī)籍中并未專門(mén)記載論述蛋白尿，從其形成及作用來(lái)看，可歸屬于中醫(yī)的精微物質(zhì)。人體之精有先后天之分，先天之精稟受于父母，腎為先天之本，主藏精。而先天之精要不斷得到后天之精的充養(yǎng)才能維持正常的生理作用。脾為后天之本，脾氣升運(yùn)，變飲食水谷為水谷精微，是后天之精的來(lái)源，但是后天之精的生成要靠先天之精的活力資助。二者相互依存，相互促進(jìn)。故而蛋白尿的形成與脾腎功能失調(diào)有密切關(guān)系，因此治療之時(shí)也多從健脾補(bǔ)腎，益氣養(yǎng)血來(lái)論治。生黃芪味甘而薄，健脾益氣，氣足血行，脾氣充盛則肌肉剛健有力；同時(shí)生黃芪兼有消腫作用，善治肌表之水，用在此處尤為恰當(dāng)；配以味甘而重的當(dāng)歸，養(yǎng)血活血，陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣旺血生。因此，呂師常將生黃芪、當(dāng)歸這一藥對(duì)作為診療組方的基礎(chǔ)。五診時(shí)患者“小便黃”、“舌尖紅”，提示該患者有明顯的邪熱內(nèi)壅之象，因此要注意補(bǔ)益氣血之時(shí)，不可過(guò)度單純補(bǔ)益，需根據(jù)整體判斷，在辨證論治的基礎(chǔ)上，正確判斷正虛，以“適時(shí)、適量、適度”的扶正。否則，邪實(shí)較盛之際，盲目應(yīng)用補(bǔ)法，不但不能達(dá)到補(bǔ)益的目的，反而出現(xiàn)邪實(shí)壅滯，加重病情。于是呂師在五診時(shí)加入其常用藥對(duì)之一“丹參、丹皮”以緩攻，取其活血調(diào)經(jīng)的作用。丹參味苦微寒而緩，善行血中之滯，祛瘀生新而不傷正，又能散血中之熱，清心安神；丹皮辛苦微寒，涼血活血作用強(qiáng)，既能清血分實(shí)熱而化滯，又能透陰分伏熱療骨蒸。兩藥配對(duì)，相須為用，共奏祛瘀生新、清透邪熱、涼血活血之功。該患者小便時(shí)黃，舌尖紅，為心火下移小腸，故加用丹參、丹皮以清心火、透伏熱?！吧S芪、當(dāng)歸”與“丹參、丹皮”藥對(duì)聯(lián)合應(yīng)用，使補(bǔ)中有透，補(bǔ)而不滯，則促進(jìn)氣血生化運(yùn)行；氣血愈盛，丹參、丹皮消癥散結(jié)之功愈強(qiáng)，二者一補(bǔ)一瀉，相得益彰。脾胃為血液生化之源，腎藏精生髓，是化生血液的基本物質(zhì)之一；脾統(tǒng)血，使血液在脈中正常運(yùn)行而不逸出脈外；肝藏血，為血海，有防止出血的作用；尿潛血的形成，多從脾腎肝論治。因此，在健脾益腎基礎(chǔ)上，加用山梔。一方面，調(diào)暢肝氣；另一方面清瀉肝火。呂師還運(yùn)用了木香與黃連、枳實(shí)與白術(shù)，等以清熱燥濕、行氣健脾、消補(bǔ)兼施。

在提高CKD患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)生存期方面、改善臨床癥狀及各項(xiàng)指標(biāo)方面，中醫(yī)藥可發(fā)揮巨大的作用。在治療過(guò)程中，呂師堅(jiān)持補(bǔ)法貫穿始終。在此治療基礎(chǔ)上，患者乏力明顯減輕，水腫也逐漸減輕，腰痛等其他癥狀也得到緩解，生活質(zhì)量得到了很大提高。24小時(shí)尿蛋白與尿潛血等指標(biāo)持續(xù)下降，減緩了腎功能惡化的進(jìn)程，緩解了臨床癥狀，顯著提高了患者的生活質(zhì)量，取得了較好的臨床療效，充分凸顯了中醫(yī)藥治療腎臟疾病的獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。