付 茵

（呼和浩特市婦幼保健院，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010020）

妊娠期肝破裂是罕見(jiàn)而嚴(yán)重的妊娠并發(fā)癥，來(lái)勢(shì)兇，預(yù)后差，死亡率高。自1844年首例報(bào)道妊娠期肝破裂以來(lái)，大部分妊娠期肝破裂文獻(xiàn)均為散在個(gè)例報(bào)道，使得有關(guān)妊娠期肝破裂的發(fā)病率、發(fā)病機(jī)制、病理生理基礎(chǔ)至今無(wú)統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。但加強(qiáng)醫(yī)護(hù)對(duì)該病的認(rèn)識(shí)與理解對(duì)早診斷、及時(shí)處理，挽救母兒生命，改善其預(yù)后具有十分重要的意義。現(xiàn)將我院遇到的一例妊娠期肝破裂報(bào)道如下。

1 病例資料

女，26歲，“孕35周，上腹痛一天，加重一小時(shí)”就診。平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)兩月確診“宮內(nèi)早孕”后，一直進(jìn)行規(guī)范產(chǎn)檢，除肥胖（體重指數(shù)31.2）外，未發(fā)現(xiàn)其他異常。一天前無(wú)誘因上腹隱痛，無(wú)惡心嘔吐等其他異常。一小時(shí)前自覺(jué)疼痛加重伴憋脹感，無(wú)陰道流血流液，持續(xù)無(wú)緩解而就診。既往健康。否認(rèn)高血壓、糖尿病、肝腎病及手術(shù)外傷史。查：口唇、面色發(fā)白，意識(shí)清楚，BP80/55 mmhg脈搏116次/分，全腹膨隆，未見(jiàn)傷痕、浮腫；有壓痛、反跳痛及肌緊張；宮底觸診不滿(mǎn)意，胎心75～91次/分，考慮“胎兒宮內(nèi)窘迫，胎盤(pán)早剝？”情況危急，需立即手術(shù)。征得孕婦及家屬同意后，開(kāi)通綠色通道，啟動(dòng)多學(xué)科搶救預(yù)案。在多學(xué)科團(tuán)隊(duì)到來(lái)前，由產(chǎn)科抗休克同時(shí)急診剖宮產(chǎn)。取常規(guī)剖宮產(chǎn)橫切口打開(kāi)腹腔后，見(jiàn)腹膜藍(lán)染，切開(kāi)腹膜，腹腔內(nèi)血噴涌而出，吸出血凝塊及新鮮血約2000 mL后，見(jiàn)子宮表面完整，顏色正常，切開(kāi)子宮以頭位娩一活女?huà)?，?300 g，重度窒息，直接交新生兒科救治。宮壁注射縮宮素20 u后，子宮收縮好，完整娩出胎盤(pán)胎膜常規(guī)縫合子宮切口，再查：盆腔、子宮、附件未見(jiàn)異常，考慮為外科疾患，交外科繼續(xù)手術(shù)。由于手術(shù)切口所限，探查困難，向上縱形擴(kuò)大切口后仔細(xì)探查，最后發(fā)現(xiàn)肝右葉膈面有凝血塊附著，清理血塊約300 mL見(jiàn)緊貼肝上緣有一長(zhǎng)3 cm，深1.5 cm的縱行破口，活動(dòng)性滲血，未有血管、膽管損傷，以明膠海綿壓迫裂口，觀(guān)察20分鐘無(wú)繼續(xù)出血，生命體征平穩(wěn)，關(guān)腹。術(shù)中清出血約2800 mL。輸血制品1500 mL。術(shù)后轉(zhuǎn)普外病房繼續(xù)止血、輸血、抗感染及對(duì)癥治療。術(shù)后一周切口脂肪液化，治療一個(gè)月后，母嬰平安出院。隨訪(fǎng)至今未發(fā)現(xiàn)異常。

2 分析與討論

妊娠期肝破裂罕見(jiàn)，發(fā)病率僅145000～250000。但死亡率很高，80年代前統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)：母嬰死亡率分別為40～77%，56～75%.若破入腹腔未及時(shí)手術(shù)死亡可達(dá)100%。近年隨著醫(yī)療技術(shù)不斷提高，多學(xué)科聯(lián)動(dòng)協(xié)作形成的高效危重癥搶救體系的進(jìn)一步完善，妊娠肝破裂母兒死亡率得到大幅下降，甚至有資料顯示母兒存活率可達(dá)100%，影響預(yù)后的主要因素是早診斷與及時(shí)有效的處理。妊娠期肝破裂發(fā)病機(jī)制尚不明確，一般認(rèn)為與嚴(yán)重妊娠期高血壓疾病及原有肝臟疾病、慢性高血壓有關(guān)。尤其是子癇前期、HELLP綜合征患者，原因可能是高血壓患者血管內(nèi)皮受損、血管痙攣、纖維蛋白沉淀物引起血管充血，伴隨壓力增加血管發(fā)生阻塞最終致肝壞死和肝內(nèi)出血。另有學(xué)者認(rèn)為，妊娠期血容量的變化，使肝臟質(zhì)地軟且伴不同程度水腫，脆性增加，在胎動(dòng)、增大子宮壓迫及撞擊、頻繁宮縮、迸氣用力、腹內(nèi)壓變化等內(nèi)外因作用下誘發(fā)了肝破裂的發(fā)生。當(dāng)然也有小部分肝破裂會(huì)發(fā)生在正常妊娠，包括產(chǎn)前、產(chǎn)后或剖宮產(chǎn)后。原因不明。本例患者產(chǎn)檢無(wú)異常，血壓無(wú)升高，肝酶及血小板正常，證實(shí)肝破裂可見(jiàn)于正常妊娠的觀(guān)點(diǎn)。

診斷及鑒別診斷：本病缺乏特異性，術(shù)前診斷困難，主要靠病史、臨床、影像CT、MRI及B超等協(xié)助診斷。大多案例是因急腹癥、不明原因休克或胎盤(pán)損傷或胎兒宮內(nèi)窘迫進(jìn)行剖腹探查或剖腹產(chǎn)時(shí)被發(fā)現(xiàn)并確診。臨床上多見(jiàn)于20～40歲經(jīng)產(chǎn)婦，妊晚期及分娩時(shí)多見(jiàn)，28周前或產(chǎn)后少見(jiàn)。急性前期常有肝病、高血壓史。病人有右上腹部脹痛、肝區(qū)壓痛及反跳痛、或先兆子癇表現(xiàn)。隨病情進(jìn)展進(jìn)入急性期即肝破裂時(shí)，上述癥狀突然加重或原有黃疸加深，并出現(xiàn)惡心、嘔吐、上腹部或右上腹持續(xù)加劇的疼痛，向右肩或背部放射。最后呈休克狀態(tài)，常伴胎兒宮內(nèi)窘迫或胎死宮內(nèi)。典型表現(xiàn)為“三聯(lián)征”（子癇、腹痛、休克）。查體有腹膜刺激征、肝脾腫大、腹水、胸腔積液、貧血等。正常妊娠者多直接進(jìn)入急性期。本病應(yīng)與病毒性肝炎、妊娠脂肪肝、胎盤(pán)早剝、子宮破裂、急性膽囊炎、胰腺炎，胃穿孔等急腹癥鑒別。

治療：要據(jù)患者全身情況，胎兒情況，損傷程度采用保守或手術(shù)治療。對(duì)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，補(bǔ)充血容量后病情穩(wěn)定無(wú)胎兒宮內(nèi)窘迫的可在嚴(yán)密觀(guān)察下非手術(shù)治療。否則應(yīng)盡早手術(shù)。手術(shù)基本要求是確切止血，徹底清創(chuàng)，消除膽汁溢漏，建立通暢引流。預(yù)防并控制感染。

經(jīng)驗(yàn)總結(jié)：復(fù)習(xí)相關(guān)病例并結(jié)合本例特點(diǎn)，妊娠期肝破裂無(wú)特異診斷標(biāo)準(zhǔn)。本例起病隱匿，破口小且無(wú)血管膽管損傷，出血呈慢性，加之患者體質(zhì)肥胖，血容量較正常體重孕婦大，即使失血達(dá)到2000 mL以上臨床癥狀并不十分明顯，另外子宮增大又降低了血液對(duì)腹壁刺激，很容易降低醫(yī)患的警惕性，好在當(dāng)就診發(fā)現(xiàn)胎心異常、血壓異常時(shí)，并沒(méi)有浪費(fèi)時(shí)間去明確診斷，而是及時(shí)果斷采取了手術(shù)治療并啟動(dòng)多學(xué)科搶救預(yù)案，為母兒的生命安全提供了有力保障。這也是該病例救治成功的關(guān)鍵。同時(shí)也提醒我們對(duì)任何疾病的認(rèn)識(shí)，不要僅限于常見(jiàn)病范疇，要有與本專(zhuān)科及其他科疾患鑒別的意識(shí)和能力，對(duì)疑難危重癥的救治，一定是搶救生命大于疾病診斷，充分發(fā)揮團(tuán)隊(duì)協(xié)作精神。