陳琳 董漢華 程琪 龍新 陳孝平

胰十二指腸切除是治療胰頭癌、膽總管下段癌、十二指腸乳頭部腫瘤以及壺腹周圍相關(guān)疾病的主要方法。經(jīng)過120多年的發(fā)展，胰十二指腸切除術(shù)技術(shù)長足進(jìn)步，并發(fā)展出不同的術(shù)式。胰十二指腸切除術(shù)術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率仍然較高，特別是術(shù)后胰漏(postoperative pancreatic fistula，POPF)發(fā)生率高達(dá)9%～22%[1-4]，其原因除了與疾病本身因素有關(guān)外，也與術(shù)式繁多缺乏規(guī)范，術(shù)者水平參差不齊有關(guān)。我們發(fā)現(xiàn)最基本的手術(shù)切口選擇都難以統(tǒng)一，不同中心選擇右側(cè)腹直肌切口、上腹正中切口、右側(cè)肋緣下切口、反L切口甚至左右兩側(cè)肋緣下切口(屋頂切口)。因此，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，降低圍手術(shù)期死亡率，提高遠(yuǎn)期生存率，除了技術(shù)的改進(jìn)，規(guī)范的手術(shù)流程同樣重要。我們根據(jù)30余年的臨床實踐結(jié)合國內(nèi)外相關(guān)診療規(guī)范，總結(jié)出具有同濟(jì)特色的胰十二指腸切除流程，供大家參考。

一、切除范圍

標(biāo)準(zhǔn)的胰頭十二指腸切除術(shù)范圍包括胰頭(含鉤突)、遠(yuǎn)端胃、十二指腸、上段空腸、膽囊和膽總管，惡性腫瘤應(yīng)清掃相應(yīng)區(qū)域淋巴結(jié)。原則是要求R0切除：膽管、胃或十二指腸、胰頸和鉤突部切緣陰性。

二、術(shù)前可切除性評估

遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，包括腹腔干/腹主動脈旁、肝臟、腹膜、肺部及骨等部位轉(zhuǎn)移是手術(shù)切除的禁忌。局部血管侵犯曾被認(rèn)為是手術(shù)禁忌證，但隨著血管重建技術(shù)的進(jìn)步，局部門靜脈-腸系膜上靜脈侵犯的病例可通過血管切除重建達(dá)到R0切除，取得較好的遠(yuǎn)期生存，同時不增加圍手術(shù)期死亡率[5-7]。借助薄層掃描CT和磁共振、正電子發(fā)射型計算機(jī)斷層顯像(positron emission computed tomography， PET)以及無創(chuàng)的血管成像技術(shù)(CTA、MRA)，術(shù)前可以對腫瘤侵犯范圍、與血管的關(guān)系、遠(yuǎn)處及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等影響腫瘤可切除性的因素進(jìn)行全面評估。

三、手術(shù)路徑

手術(shù)入路是近年來胰十二指腸切除臨床研究的熱點之一，動脈優(yōu)先入路[8]、橫結(jié)腸系膜下方入路[9]、結(jié)腸后入路等概念層出不窮并各有其推崇者。我們認(rèn)為沒有一種特定手術(shù)入路能適用于所有病例。手術(shù)路徑應(yīng)根據(jù)病人疾病的具體情況和術(shù)者的操作習(xí)慣合理選擇。原則是有助于手術(shù)野的顯露，有助于手術(shù)探查和可切除性的判斷，有助于簡化手術(shù)操作，即“先易后難”原則。對于術(shù)前影像學(xué)評估沒有明顯血管及周圍組織侵犯的腫瘤，推薦首先離斷胃，將遠(yuǎn)端胃向下牽引，逆時針行肝門部淋巴結(jié)清掃，自膽囊床游離膽囊、膽囊管匯入肝總管上方離斷膽管，游離十二指腸，離斷胰頸、離斷空腸、離斷鉤突與SMV和SMA間神經(jīng)纖維結(jié)締組織。其優(yōu)點在于對手術(shù)切除區(qū)域特別是胰腺上下緣，腹腔干周圍顯露清楚。影像學(xué)評估可能有血管侵犯的病例，應(yīng)優(yōu)先探查腫瘤可能侵犯的部位，如SMA、SMV、下腔靜脈、腹腔干或結(jié)腸系膜，明確侵犯范圍，先行評估手術(shù)切除可能并確定最終手術(shù)方案。

四、手術(shù)步驟

1.切口選擇：推薦右上腹經(jīng)腹直肌切口，上自右側(cè)肋弓下緣，下至臍下2～3 cm，必要時可沿肋弓向上延至劍突；或者上腹正中切口，上自劍突向下繞臍至臍下2～3 cm。這兩種切口術(shù)野顯露好，創(chuàng)傷小，痛感輕，切口愈合快。

2.探查：根據(jù)“手術(shù)入路”所述原則選擇合適入路仔細(xì)探查腫瘤侵犯范圍、肝臟、網(wǎng)膜、小腸和結(jié)腸系膜、腹膜、膈肌有無轉(zhuǎn)移灶或腫大淋巴結(jié)。

3.離斷胃：切開胃結(jié)腸韌帶，探查橫結(jié)腸系膜根部。將橫結(jié)腸系膜自十二指腸、胰腺表面游離，探查胰腺上下緣及腸系膜上靜脈。距幽門3～5 cm離斷胃竇，將遠(yuǎn)端胃向右下方牽引，便于顯露胰腺上緣肝總動脈及肝十二指腸韌帶。在胰腺上緣解剖肝總動脈，清掃8組淋巴結(jié)，沿肝總動脈解剖確認(rèn)肝固有動脈、胃十二指腸動脈、胃右動脈、肝左、肝右動脈，于根部結(jié)扎切斷胃十二指腸動脈和胃右動脈，清掃12a組淋巴結(jié)；解剖膽總管，將膽囊自膽囊床分離，于膽囊管匯入膽總管上方離斷肝總管，清掃12b組淋巴結(jié)；游離懸吊門靜脈，清掃12p組淋巴結(jié)。

4.游離十二指腸：沿十二指腸降部外側(cè)切開腹膜延續(xù)至十二指腸水平部下方，于胰頭及下腔靜脈前壁之間分離疏松結(jié)締組織直至顯露左腎靜脈及腹主動脈，并清掃該區(qū)域淋巴結(jié)締組織。游離十二指腸水平部，切斷屈氏韌帶，顯露近端空腸起始部。

5.離斷胰頸：在胰腺下緣根據(jù)腸系膜上動脈搏動位置切開腹膜，顯露SMV；或循胃網(wǎng)膜右靜脈，結(jié)腸中靜脈走行游離至其匯入SMV處，顯露SMV前壁，結(jié)扎并切斷Hela干。沿SMV前壁向胰腺后方游離，建立胰后隧道。在胰腺上下緣分別縫扎后離斷胰腺實質(zhì)，推薦使用電刀或超聲刀離斷胰腺實質(zhì)。胰腺斷面可采取褥式縫合止血。

6.離斷空腸：傳統(tǒng)方法是在距屈氏韌帶10～15 cm處離斷空腸，原因是經(jīng)橫結(jié)腸系膜行結(jié)腸后胰腸、膽腸吻合需要有足夠長度的游離腸袢以避免吻合口張力過大。但我們推薦切斷屈氏韌帶后，自十二指腸與空腸交界處沿系膜緣分離切斷空腸系膜約5cm，離斷空腸。切斷屈氏韌帶后橫結(jié)腸系膜自然產(chǎn)生孔道，自此處將遠(yuǎn)端空腸經(jīng)結(jié)腸后提至橫結(jié)腸系膜上方，可在無張力下完成胰腸和膽腸吻合，不需切除過多空腸。

7.離斷鉤突：沿腸系膜上靜脈右側(cè)分離結(jié)扎切斷胰腺匯入腸系膜上靜脈的小分支及胰十二指腸下靜脈。懸吊腸系膜上靜脈，向左側(cè)牽引，分離顯露腸系膜上動脈，扎切斷胰十二指腸下動脈，清掃腸系膜上動脈右側(cè)180°的神經(jīng)、結(jié)締組織和淋巴結(jié)，完整切除鉤突。

五、淋巴結(jié)清掃范圍

惡性腫瘤標(biāo)準(zhǔn)的胰十二指腸切除術(shù)淋巴結(jié)清掃范圍包括第5、6、8、12、13、14a、14b、17a、17b組淋巴結(jié)[10]。循證醫(yī)學(xué)證據(jù)不推薦盲目擴(kuò)大淋巴結(jié)清掃范圍[10-13]。但對于16組淋巴結(jié)有可疑轉(zhuǎn)移，經(jīng)評估可實現(xiàn)病灶及淋巴結(jié)的R0切除，且可耐受手術(shù)的病人，我們?nèi)酝扑]行手術(shù)切除。

六、聯(lián)合血管切除重建

1.腸系膜上靜脈-門靜脈：腸系膜上靜脈-門靜脈侵犯不是胰十二指腸切除的禁忌證[5，14]。在能達(dá)到R0切除的前提下，可根據(jù)腫瘤侵犯范圍行門靜脈-腸系膜上靜脈局部切除-直接縫合/補(bǔ)片修補(bǔ)或門靜脈節(jié)段切除端端吻合/血管置換。

2.動脈系統(tǒng)：胰腺惡性腫瘤病人中動脈切除重建不能使病人獲益，并且會顯著增加術(shù)后并發(fā)癥和圍手術(shù)期死亡率[5，15]。對于術(shù)中探查明確病灶累及動脈的病人，需要結(jié)合疾病分期、病人一般情況、合并疾病等情況綜合分析，慎重決定行姑息手術(shù)或動脈切除重建。

七、消化道重建

胰十二指腸切除術(shù)的消化道重建技術(shù)涉及恢復(fù)消化道連續(xù)性的順序、方式、吻合方法等，技術(shù)眾多，尤其是胰腺吻合，一直以來是外科討論的熱點，孰優(yōu)孰劣，爭議不斷。最理想的消化道重建技術(shù)應(yīng)簡單且易行、安全可靠。目前，臨床上提倡并且采用較多的是Child法消化道重建，即按照胰腸、膽腸和胃腸吻合的順序重建，而在此基礎(chǔ)上附加Braun腸腸吻合[16]，可減少術(shù)后胃排空障礙、吻合口漏的發(fā)生。

1.胰腺吻合：胰腺吻合包括胰腸吻合和胰胃吻合，目前臨床上以胰腸吻合更為常見，主要方式包括胰管-空腸黏膜和胰腺-空腸套入式吻合兩種，后者尤其適用于胰管細(xì)小或質(zhì)軟胰腺，可減少胰漏的發(fā)生[17-18]。

我們創(chuàng)建了一種貫穿胰腺的U形縫合的套入式吻合法即陳氏胰腸吻合法，不僅減少術(shù)后胰漏發(fā)生，而且可簡化手術(shù)操作，縮短手術(shù)時間[17-19]。該術(shù)式的關(guān)鍵包括胰腺斷面必須用不可吸收縫線間斷縫合以減少斷面出血，以及連續(xù)貫穿胰腺縱向U形吻合法將胰腺斷面完全套入腸腔，以減少術(shù)后胰液滲漏。具體步驟如下：(1)游離1.5 cm的胰腺殘端，斷面間斷縫合，空腸袢經(jīng)結(jié)腸后上提，于對系膜側(cè)縱向打開腸腔，長度比胰腺斷端小1 cm。(2)選用2-0或3-0血管縫線，從胰腺上緣開始，距斷端約1.5 cm處從前向后貫穿胰腺進(jìn)針。(3)針穿出后，在空腸袢切口后壁距切緣約1.5 cm 處進(jìn)針，針從腸壁漿肌層潛行至切緣出針。(4)將此根針返回，在距胰腺斷端約0.5 cm 處從胰腺后面進(jìn)針，貫穿胰腺從其前方出針；2次貫穿胰腺的進(jìn)、出針點與胰腺呈縱向平行關(guān)系，兩者距離大約1.0 cm。(5)針從胰腺前方穿出后，在與空腸后壁對應(yīng)的空腸前壁切緣進(jìn)針，在漿肌層內(nèi)潛行1.5 cm后出針，第一針縫合完成。按上述4個步驟連續(xù)縫合，至胰腺下緣，結(jié)扎縫線。每縫合完一針即可將其拉緊。隨著縫針前行，胰腺殘端自動向腸腔內(nèi)套人，最后一針完成后，腸壁內(nèi)翻將胰腺殘端全部套入腸腔內(nèi)。相比胰管對黏膜吻合，陳氏胰腸吻合可有效避免胰腺斷面分支胰管及副胰管造成的胰漏，尤其對于解剖變異術(shù)中找不到主胰管的情況，此方法優(yōu)勢更為明顯。

2.膽腸吻合：根據(jù)膽管擴(kuò)張的程度，可采用間斷縫合、連續(xù)縫合或兩者結(jié)合的方法。對于可能發(fā)生膽道并發(fā)癥者，可以放置吻合口支撐管或行膽汁臨時外引流。我們創(chuàng)建的插入式膽腸吻合法同樣可以應(yīng)用在胰十二指腸切除術(shù)后細(xì)小膽管的膽腸重建，并能有效減少術(shù)后膽漏，預(yù)防膽管狹窄[19]。具體步驟如下：將膽管斷端經(jīng)空腸袢切口完全插入腔內(nèi)，插入腔內(nèi)的膽管長度為2～3 cm，腸袢漿肌層可與膽管周圍的結(jié)締組織間斷縫合。膽管內(nèi)置1根直徑約3 mm的多側(cè)孔引流管，留置于腸腔內(nèi)或經(jīng)腸袢壁戳口引出體外。

3.胃腸吻合：胃腸吻合方式如前所述，選擇經(jīng)結(jié)腸前的胃后壁與空腸側(cè)側(cè)吻合，可附加空腸的Braun吻合減少胃排空障礙等并發(fā)癥，也可直接選擇Roux-en-Y吻合方式行胃腸吻合。

標(biāo)準(zhǔn)化的操作流程可以在現(xiàn)有技術(shù)的基礎(chǔ)上保證手術(shù)質(zhì)量，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高遠(yuǎn)期生存率。本中心回顧性統(tǒng)計2082例采用標(biāo)準(zhǔn)流程的胰十二指腸切除術(shù)病歷資料，POPF的發(fā)生率僅6.04%，遠(yuǎn)低于國內(nèi)外同期結(jié)果，值得在全國范圍內(nèi)推廣。