康亮 羅雙靈 蘭平

隨著經(jīng)自然腔道手術(shù)理念的日益普及，腔鏡技術(shù)的迅速發(fā)展，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)得到了越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，尤其以經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)(transanaltotolmesorectal excision，taTME)在直腸癌中的應(yīng)用為代表。目前，經(jīng)肛腔鏡手術(shù)對(duì)于大多數(shù)結(jié)直腸外科醫(yī)師而言仍較陌生。2019年5月在中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師年會(huì)(CCS2019)上，由中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)專業(yè)委員會(huì)，中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)結(jié)直腸外科醫(yī)師委員會(huì)，中國(guó)經(jīng)肛腔鏡外科學(xué)院組織制訂的《中國(guó)經(jīng)肛腔鏡手術(shù)專家共識(shí)(2019版)》(以下簡(jiǎn)稱《共識(shí)》)正式發(fā)布。此次發(fā)布的專家共識(shí)是在2015年5月發(fā)布的《直腸癌經(jīng)肛門(mén)全直腸系膜切除術(shù)專家意見(jiàn)》基礎(chǔ)上進(jìn)行的更新版。該共識(shí)的推出為國(guó)內(nèi)關(guān)于經(jīng)肛腔鏡手術(shù)首個(gè)專家共識(shí)，系統(tǒng)地介紹了經(jīng)肛腔鏡手術(shù)定義、適應(yīng)證、禁忌證、術(shù)式分類、手術(shù)基本原則、并發(fā)癥防治等關(guān)鍵問(wèn)題，為中國(guó)經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的規(guī)范開(kāi)展和推廣提供了理論依據(jù)。本文擬針對(duì)《共識(shí)》更新的內(nèi)容進(jìn)行討論。

一、經(jīng)肛腔鏡手術(shù)定義

此次更新的《共識(shí)》目標(biāo)非常明確，即針對(duì)目前業(yè)內(nèi)對(duì)于經(jīng)肛腔鏡外科不明確的問(wèn)題進(jìn)行討論，形成專家共識(shí)，指導(dǎo)行業(yè)的規(guī)范發(fā)展。因此，此次更新的《共識(shí)》較多內(nèi)容明確了經(jīng)肛腔鏡外科的定義，手術(shù)名稱分類等問(wèn)題。該指南中明確指出經(jīng)肛腔鏡手術(shù)(transanal endoscopic surgery，TaES)是指經(jīng)肛入路采用腔鏡操作平臺(tái)治療結(jié)直腸良惡性疾病的手術(shù)，屬于經(jīng)自然腔道手術(shù)(natural orifice translumenal endoscpic surgery)的范疇。手術(shù)分類分為經(jīng)肛腔鏡局部切除術(shù)和經(jīng)肛全直腸系膜切除術(shù)。既往在一些學(xué)術(shù)會(huì)議中存在許多有爭(zhēng)議的問(wèn)題，如傳統(tǒng)的腹腔鏡下括約肌間切除(intersphincter resection，ISR)、Bacon手術(shù)是否屬于經(jīng)肛腔鏡手術(shù)范疇，經(jīng)自然腔道取標(biāo)本(natural orifice specimen extraction surgery，NOSES)和taTME有什么區(qū)別，該《共識(shí)》明確指出經(jīng)肛腔鏡手術(shù)需要滿足經(jīng)肛入路及應(yīng)用腔鏡平臺(tái)兩個(gè)條件，目前包括TEM、TEO、TAMIS、taTME等手術(shù)方式。

taTME為近年來(lái)結(jié)直腸外科領(lǐng)域的熱門(mén)話題，被認(rèn)為是直腸癌低位保肛新技術(shù)。因此，許多中心紛紛開(kāi)展taTME手術(shù)，但仍有廣大的醫(yī)師對(duì)于taTME的定義不清晰。對(duì)于taTME手術(shù)的定義，《共識(shí)》也給出了明確的解釋，即采用硬質(zhì)或軟質(zhì)單孔操作平臺(tái)腔鏡下經(jīng)肛入路，進(jìn)行全直腸系膜切除。該定義強(qiáng)調(diào)必須經(jīng)肛入路完成全直腸系膜切除才能稱為taTME。有部分學(xué)者經(jīng)腹游離至肛提肌及以下水平，然后經(jīng)肛腔鏡下切開(kāi)腸壁，與經(jīng)腹部分匯合，這種情況從定義上來(lái)說(shuō)不屬于taTME。taTME主要的目的是利用經(jīng)肛入路的優(yōu)勢(shì)以達(dá)到最佳的TME標(biāo)本質(zhì)量。在第一篇taTME臨床報(bào)道文獻(xiàn)中，關(guān)于手術(shù)步驟的描述為利用TEM平臺(tái)經(jīng)肛完成全直腸系膜切除(TME)，經(jīng)肛打開(kāi)腹膜反折進(jìn)入腹腔[1]。在隨后的文獻(xiàn)報(bào)道中，taTME手術(shù)方法均指經(jīng)肛腔鏡下完成TME操作并打開(kāi)腹膜反折進(jìn)入腹腔[2-3]。根據(jù)是否需要腹腔鏡輔助，taTME又進(jìn)一步分為完全taTME和腹腔鏡輔助taTME兩種手術(shù)方式[4-5]。

2015版《專家意見(jiàn)》對(duì)于taTME的發(fā)展歷程及優(yōu)勢(shì)進(jìn)行了初步的探討，而此次更新的《共識(shí)》則針對(duì)目前命名不統(tǒng)一、定義不清晰的問(wèn)題進(jìn)行了深入的研究，并在前期組織了專題研討會(huì)，基于循證醫(yī)學(xué)明確了經(jīng)肛腔鏡手術(shù)定義方面的關(guān)鍵問(wèn)題，為經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的規(guī)范開(kāi)展奠定了理論基礎(chǔ)。

二、適應(yīng)證與禁忌證

關(guān)于taTME的適應(yīng)證，2015年《專家意見(jiàn)》指出，taTME對(duì)于中低位直腸癌尤其是男性、肥胖、骨盆狹小病人的直腸系膜間隙術(shù)野顯露有一定的優(yōu)勢(shì)，可能提高手術(shù)質(zhì)量和降低副損傷，具有一定的應(yīng)用前景。而在新版《共識(shí)》中，進(jìn)一步明確了經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證和禁忌證。適應(yīng)證包括腸腺瘤、直腸陰道瘺、直腸尿道瘺、直腸狹窄、直腸海綿狀血管瘤、直腸胃腸道間質(zhì)瘤、潰瘍性結(jié)腸炎的直腸病變、家族性腺瘤性息肉病直腸病變等良性疾病及中低位直腸癌、直腸神經(jīng)內(nèi)分泌癌、直腸惡性黑色素瘤等。隨著taTME的逐漸推廣應(yīng)用，利用經(jīng)肛腔鏡技術(shù)治療低位直腸良惡性疾病的報(bào)道逐漸增多[6-7]。Wu[8]和Zeng等[9]首次報(bào)道了利用經(jīng)肛腔鏡技術(shù)治療直腸良性海綿狀血管瘤的病例，并取得了良好的效果。Serra-Aracil等[10]也報(bào)道了利用經(jīng)肛腔鏡技術(shù)治療直腸尿道瘺的病例。隨著以taTME為代表的經(jīng)肛腔鏡技術(shù)的日益成熟，相信經(jīng)肛腔鏡技術(shù)將會(huì)有越來(lái)越多的應(yīng)用場(chǎng)景，尤其對(duì)于復(fù)雜的低位直腸病變，從經(jīng)肛入路的角度或許有更好的解決思路。需要注意的是taTME手術(shù)適應(yīng)證的拓展需要在熟練掌握經(jīng)肛腔鏡技術(shù)的基礎(chǔ)上分階段進(jìn)行，切不可急功近利。

三、經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的基本原則

目前，經(jīng)肛腔鏡外科尚處于初期發(fā)展階段，部分論據(jù)尚缺乏高級(jí)別臨床研究證據(jù)支持。因此，新版《共識(shí)》采用了國(guó)際公認(rèn)的GRADE評(píng)級(jí)系統(tǒng)對(duì)于意見(jiàn)推薦程度進(jìn)行分級(jí)。依據(jù)未來(lái)的研究結(jié)果是否改變臨床醫(yī)師對(duì)目前療效評(píng)價(jià)的信心和改變可能性的大小，將證據(jù)質(zhì)量分為高、中、低、極低4個(gè)等級(jí)，將推薦意見(jiàn)分為強(qiáng)、弱2個(gè)級(jí)別。通過(guò)專家推薦等級(jí)指導(dǎo)臨床實(shí)踐[11-12]。

在《共識(shí)》中，詳細(xì)闡述了經(jīng)肛腔鏡手術(shù)的無(wú)菌、無(wú)瘤、切除范圍和質(zhì)量控制、標(biāo)本取出方式和消化道重建等5條基本原則。在無(wú)菌、無(wú)瘤原則中，《共識(shí)》強(qiáng)調(diào)了荷包縫合對(duì)于隔離腫瘤及腸內(nèi)容物的重要性。國(guó)內(nèi)外關(guān)于taTME的規(guī)范化培訓(xùn)中均強(qiáng)調(diào)了經(jīng)肛腔鏡下進(jìn)行荷包縫合的訓(xùn)練[13-15]。關(guān)于標(biāo)本取出方式，部分學(xué)者可能會(huì)認(rèn)為taTME手術(shù)必須經(jīng)肛門(mén)取出標(biāo)本。根據(jù)國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道，國(guó)外taTME經(jīng)肛取出標(biāo)本的比例不足50%，而國(guó)內(nèi)大部分病人可從肛門(mén)取出標(biāo)本，可能是由于技術(shù)原因或國(guó)外肥胖病人較多引起[16- 17]。因此，《共識(shí)》指出標(biāo)本是否能經(jīng)自然腔道取出需根據(jù)腫瘤大小進(jìn)行判斷。當(dāng)腫瘤較小時(shí)可考慮經(jīng)肛門(mén)或經(jīng)陰道拖出標(biāo)本，減少腹部切口。當(dāng)標(biāo)本經(jīng)自然腔道取出困難、或腸管長(zhǎng)度不足時(shí)，可考慮經(jīng)腹取出標(biāo)本。標(biāo)本取出方式對(duì)于腫瘤治療效果沒(méi)有顯著影響[18-19]。關(guān)于消化道重建，目前臨床上較常使用吻合器吻合或手工吻合。從回顧性研究數(shù)據(jù)來(lái)看，taTME手術(shù)使用吻合器吻合并發(fā)癥發(fā)生率更低。在1594例國(guó)際taTME病例登記數(shù)據(jù)分析中，66%的病例選擇吻合器吻合， 34%的病人選擇手工縫合，兩者吻合口并發(fā)癥發(fā)生率分別為 14.7% 和18.9%(P<0.05)[20]?？赡苁怯捎谑止の呛蠈?duì)于術(shù)者縫合技術(shù)要求更高，因此，從降低吻合口并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)的角度考慮仍建議使用吻合器吻合。而對(duì)于不愿意行預(yù)防性造口、且吻合后危險(xiǎn)因素高的病人，可考慮行改良Bacon術(shù)，待結(jié)腸與肛管創(chuàng)面瘢痕愈合，再行二期切除多余結(jié)腸[21]。

四、經(jīng)肛腔鏡手術(shù)中的關(guān)鍵問(wèn)題及并發(fā)癥處理

在肛腔鏡手術(shù)中，如何解決手術(shù)過(guò)程中氣壓不穩(wěn)定的問(wèn)題是許多開(kāi)展taTME的同道所關(guān)心的問(wèn)題。《共識(shí)》指出：(1)有恒壓氣腹機(jī)的情況下，首選恒壓氣腹機(jī)。(2)沒(méi)有恒壓氣腹機(jī)的情況下，通過(guò)增加氣腔外體積可以達(dá)到減少氣壓不穩(wěn)定而導(dǎo)致術(shù)野撲動(dòng)的產(chǎn)生。具體方法：將兩根腔鏡通氣管中間連接在無(wú)菌腔鏡鏡頭保護(hù)套，捆扎牢固，注意無(wú)菌操作，一端連接高流量氣腹機(jī)，另一端連接經(jīng)肛腔鏡操作平臺(tái)進(jìn)氣口。無(wú)菌腔鏡保護(hù)套可以用負(fù)壓吸引裝置或手套代替。根據(jù)Waheed等[22]的研究結(jié)果，利用簡(jiǎn)易氣腹裝置(insufflation stablilization bag，ISB)也可以達(dá)到減少術(shù)野撲動(dòng)的效果。研究中使用的氣腹壓力為12 mmHg，CO2流量>20 L/min。

在經(jīng)肛腔鏡手術(shù)并發(fā)癥方面，有幾點(diǎn)需要引起高度重視，尤其是對(duì)于初期開(kāi)展taTME手術(shù)的結(jié)直腸外科醫(yī)生。(1)吻合口漏：目前報(bào)道的taTME術(shù)后吻合口漏發(fā)生率約為7%～20%，與傳統(tǒng)腹腔鏡TME手術(shù)相當(dāng)，引起吻合口漏的高危因素主要有男性病人、糖尿病、既往有吸煙病史、肥胖、腫瘤較大等[15,23]。(2)尿道損傷。在傳統(tǒng)經(jīng)腹手術(shù)時(shí)，較少遇到尿道損傷的情況。根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道，taTME手術(shù)尿道損傷的發(fā)生率為約0～6.7%，可能是由于進(jìn)行經(jīng)肛腔鏡手術(shù)時(shí)，視野及男性尿道存在生理性彎曲，有時(shí)難以判斷Denonvilliers間隙及正確的游離方向[24]。尿道損傷可能引起尿道狹窄、排尿功能障礙等，需提高警惕。(3)CO2栓塞：CO2栓塞是另一種經(jīng)肛腔鏡手術(shù)發(fā)生的特殊的并發(fā)癥。在taTME開(kāi)展早期較少報(bào)道，近2年有文獻(xiàn)報(bào)道了80例taTME病人發(fā)生CO2栓塞3例，引起較為嚴(yán)重的后果[25-26]?？赡苁怯捎谠诮?jīng)肛狹小的操作空間內(nèi)CO2壓力較高，如果有出血的情況下容易導(dǎo)致CO2進(jìn)入血管[27]。此問(wèn)題需與麻醉醫(yī)生進(jìn)行妥善溝通，如術(shù)中發(fā)生出血時(shí)，需及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生，加以注意并處理[28]。另外，《共識(shí)》中還提到了骶前出血、皮下氣腫、前列腺或陰道損傷、術(shù)后排尿功能障礙等并發(fā)癥問(wèn)題。有些并發(fā)癥引起的原因或機(jī)理仍不清楚，有待更進(jìn)一步研究。

五、小結(jié)

本次更新的《共識(shí)》相對(duì)于2015版《專家意見(jiàn)》，針對(duì)定義、分類等經(jīng)肛腔鏡的理論知識(shí)進(jìn)行了系統(tǒng)的闡述，部分的觀點(diǎn)有了更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，對(duì)于臨床發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題也進(jìn)行了及時(shí)的提醒，是一部非常實(shí)用的專家共識(shí)，對(duì)于廣大結(jié)直腸外科同道開(kāi)展經(jīng)肛腔鏡手術(shù)具有較強(qiáng)的指導(dǎo)意義。近期有報(bào)道稱挪威已經(jīng)暫停開(kāi)展taTME手術(shù)，主要考慮taTME的局部復(fù)發(fā)率較高[29]。taTME作為一項(xiàng)新技術(shù)，在開(kāi)展早期可能會(huì)存在各種各樣的問(wèn)題和聲音，我們應(yīng)該以發(fā)展的眼光看待這項(xiàng)新技術(shù)，排除手術(shù)難度、學(xué)習(xí)曲線等因素帶來(lái)的影響，客觀地評(píng)價(jià)taTME手術(shù)對(duì)于直腸癌治療的長(zhǎng)期療效，這有賴于更多taTME相關(guān)高質(zhì)量臨床研究的開(kāi)展。目前，以我院牽頭進(jìn)行的多中心隨機(jī)對(duì)照研究TaLaR(NCT02966483)以及COLOR Ⅲ研究正在入組病例[30]，期待這兩項(xiàng)研究的結(jié)果。在taTME長(zhǎng)期療效尚未得到驗(yàn)證之前，應(yīng)加強(qiáng)經(jīng)肛腔鏡技術(shù)的規(guī)范培訓(xùn)及新技術(shù)準(zhǔn)入制度的實(shí)施，在保證病人安全的情況下逐步開(kāi)展經(jīng)肛腔鏡手術(shù)。