江雪峰 陳弋生 陶凌松 劉應(yīng)清 李林

輸尿管結(jié)石梗阻合并糖尿病病人，因合并絞痛或感染而影響病人飲食及血糖水平，造成內(nèi)環(huán)境紊亂，誘發(fā)上尿路積水感染、腎積膿甚至感染性休克，起病急、病程短，危及病人生命[1-2]。我們對18例此類病人先期抗感染、抗休克處理后，行急診輸尿管鏡或經(jīng)皮腎臟穿刺造瘺術(shù)，改善引流。二期手術(shù)處理結(jié)石，病程安全，療效滿意。現(xiàn)報(bào)道如下。

對象與方法

一、對象

2013年10月～2018年4月收治的糖尿病合并輸尿管結(jié)石梗阻腎積膿病人18例，男性4例，女性14例，年齡45～78歲，平均年齡60.7歲。其中14例伴畏寒、發(fā)熱及腰背部疼痛不適入院，1例因入院合并酮癥伴昏迷內(nèi)科轉(zhuǎn)診病例。體格檢查：合并患側(cè)腎臟叩擊痛，體溫37.8～41.0℃，平均39．5℃；術(shù)前常規(guī)泌尿系BUS、全腹及盆腔CT平掃。左側(cè)8例，右側(cè)10例；輸尿管上段結(jié)石14例，中段1例，下段3例(合并1例輸尿管內(nèi)多發(fā)結(jié)石)；結(jié)石大小8～17 mm，平均13.2 mm；BUS檢查提示腎盂分離12～31 mm，平均19 mm；輕度積水10例，中度積水2例，重度積水1例。實(shí)驗(yàn)室檢查：尿常規(guī) 尿糖+～++++，酮體+～+++；血白細(xì)胞(11～27)×109/L，平均16×109/L；入院首次空腹血糖11．8～22 mmoL/L，平均17．4 mmol/L；血培養(yǎng)陽性7例：大腸埃希氏菌4例，糞腸球菌1例，金黃色葡萄球菌1例，尿培養(yǎng)陽性8例：大腸埃希氏菌6例，屎-糞腸球菌2例，培養(yǎng)結(jié)果2天無細(xì)菌生長5例。

二、方法

1.術(shù)前準(zhǔn)備：入院立即檢測生命體征并對癥處理，如抗休克、抗感染、降低血糖及電解質(zhì)紊亂、解痙、止痛等處理為主。用胰島素泵嚴(yán)格控制血糖8～10 mmol/L，三代頭孢或碳青霉烯類抗感染，應(yīng)用小劑量地塞米松，緩解癥狀及體溫，在休克及感染基本平穩(wěn)間隙備急診解除輸尿管梗阻的外科診療。

2．手術(shù)方法：(1)輸尿管鏡法 ：麻醉滿意后，膀胱截石位，在注射器手工低壓灌注下，使用斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)進(jìn)入輸尿管開口并上行，見混濁或膿、血性引流液自輸尿管口涌出，輸尿管鏡緩慢上行，低灌注壓力及流量，行至結(jié)石嵌頓處，確認(rèn)斑馬導(dǎo)絲沿結(jié)石縫隙進(jìn)入上行，勿貪戀見到結(jié)石時(shí)一期處理，退鏡，沿斑馬導(dǎo)絲置入雙J管至合適深度；(2)腎臟穿刺造瘺法 ：在BUS引導(dǎo)下急診穿刺造瘺并留置F6單J管，通暢引流、引流積膿，控制感染及改善腎功能。予以抗感染、控制血糖、糾正內(nèi)環(huán)境紊亂，約2周后二期沿造瘺通道予以PCNL或輸尿管鏡下鈥激光碎石術(shù)。術(shù)后常規(guī)留置F5～6雙J管及導(dǎo)尿管，PCNL留置腎臟造瘺管，術(shù)后定期復(fù)查血、尿常規(guī)，KUB了解手術(shù)效果。

結(jié) 果

本組18例病人一期急診予以通暢引流，病人體溫及血象等次日明顯好轉(zhuǎn)，考慮為上尿路梗阻造成積膿，治療周期類似于急性腎盂腎炎，持續(xù)1～2周抗感染等處理后予以二期輸尿管鏡下碎石或PCNL，手術(shù)過程順利。無大出血、輸尿管穿孔、死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)后PCNL病例腎造瘺管留置3～5天，雙J管留置4～6周拔除；出院前復(fù)查CT及KUB了解結(jié)石清除情況提示患處未見結(jié)石殘留，雙J管拔出后1～3個(gè)月內(nèi)復(fù)查泌尿系BUS了解積水、腎盂分離情況。18例隨訪2～4個(gè)月，無慢性上尿路感染。

討 論

輸尿管結(jié)石急性梗阻為泌尿外科常見門、急診急癥之一，因急性梗阻誘發(fā)絞痛，可導(dǎo)致腎臟分泌及排泄功能受影響，且絕大多數(shù)輸尿管結(jié)石病人易出現(xiàn)尿路感染現(xiàn)象[3]，糖尿病腎病易發(fā)生尿路感染[4]，其尿路感染率比正常人要高10倍[5]；且易并發(fā)腎皮質(zhì)化膿性感染[6]，導(dǎo)致膿腎甚至引起感染性休克等。

膿腎是指腎實(shí)質(zhì)感染所致廣泛化膿性病變。結(jié)石梗阻后尿液引流不暢，尿液內(nèi)細(xì)菌大量繁殖，導(dǎo)致腎盂內(nèi)壓力升高，膿性尿液逐漸滲入腎實(shí)質(zhì)從而形成化膿性炎癥及腎實(shí)質(zhì)膿腫，嚴(yán)重破壞腎功能。輸尿管結(jié)石合并糖尿病者，因長期血糖控制不佳，免疫力低下，結(jié)石梗阻導(dǎo)致細(xì)菌迅速大量繁殖影響上尿路及血液。當(dāng)出現(xiàn)如腰痛、高熱以及伴有全身感染性指標(biāo)白細(xì)胞計(jì)數(shù)、降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、血乳酸升高等表現(xiàn)時(shí)，應(yīng)該警惕膿腎。

為解除輸尿管梗阻，我們采取輸尿管鏡下置管及經(jīng)皮B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺的方法。關(guān)于兩種方法的優(yōu)缺點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：(1)經(jīng)皮B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流損傷小，無需麻醉科基礎(chǔ)麻醉輔助，對病人要求及整體內(nèi)環(huán)境等體質(zhì)影響較小，可選擇8Fr中心靜脈導(dǎo)管作為腎造瘺管。操作亮等[7]研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)皮腎造瘺引流可降低術(shù)中平均腎盂內(nèi)壓，減少因增加腎盂內(nèi)壓力等醫(yī)源性原因造成腎臟內(nèi)積膿反流；其風(fēng)險(xiǎn)是?？漆t(yī)生能否在沒有B超醫(yī)生輔助下熟練地選取合適腎盞及避開腎柱血管走形區(qū)。故一般建議選擇積水相對較重，把握性較好的病例。(2)輸尿管鏡下置管術(shù)可直視、置管成功率高，可觀察管腔內(nèi)結(jié)石及息肉等，可為二期手術(shù)提供較為明確的資料；其缺點(diǎn)包括：因結(jié)石在梗阻期容易造成局部輸尿管壁的水腫，增加脆性及輸尿管進(jìn)鏡時(shí)的握持，相對增加出現(xiàn)穿孔及撕脫的風(fēng)險(xiǎn)。

輸尿管鏡在進(jìn)鏡過程中需要液體灌注，會(huì)增加集合系統(tǒng)內(nèi)的壓力容易造成反流，增加菌血癥等風(fēng)險(xiǎn)。本組6例病人采取輸尿管鏡下置管術(shù)，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)如下：(1)術(shù)前、術(shù)中予以抗感染處理；(2)術(shù)中進(jìn)鏡必須操作輕柔，盡量保持進(jìn)鏡過程中方向位于視野的中央；(3)盡量保證“低壓灌注”，減少過度灌注及壓力；(4)急診手術(shù)的首要目的是解除梗阻，通暢引流膿液及恢復(fù)腎功能，勿強(qiáng)求同期碎石。

手術(shù)時(shí)機(jī)需滿足以下幾點(diǎn)：(1)休克基本糾正，無明顯意識障礙。(2)控制空腹血糖。建議一般小于11 mmol/L[8]。目前，輸尿管鏡下碎石術(shù)是輸尿管結(jié)石的一線治療方法[9]，不必?fù)?dān)心術(shù)后傷口愈合問題。為了盡快控制血糖，通常選擇使用預(yù)混胰島素治療。(3)圍手術(shù)期早期、足量、全程應(yīng)用有效廣譜抗生素。

綜上所述，對輸尿管結(jié)石合并糖尿病導(dǎo)致腎積膿的病人，應(yīng)充分認(rèn)識疾病的嚴(yán)重性，掌握處理原則，在前期抗感染及控制血糖的前提下，盡早通過輸尿管鏡下置管或經(jīng)皮B超引導(dǎo)下腎穿刺造瘺引流的方法盡快改善病人內(nèi)環(huán)境，此后二期處理結(jié)石，可降低死亡率，減少病人住院周期和治療費(fèi)用。