王蕓蕓，林 妍

（上海市同濟醫(yī)院，上海 200333）

隨著社會的發(fā)展和醫(yī)學技術(shù)的日益提高，危重病癥醫(yī)學的研究已成為人們關(guān)注的重點，血管內(nèi)置管在臨床ICU實踐中已被廣泛推廣和應(yīng)用，成為不可缺少的治療手段。中心靜脈置管是血管內(nèi)置管的常用方式之一，其廣泛應(yīng)用于臨床在危重患者的搶救、快速輸液、營養(yǎng)支持等方面發(fā)揮重要的作用，近幾年置管使用的數(shù)量呈現(xiàn)逐漸增多的趨勢。美國每年約有300萬中心靜脈導(dǎo)管（central venous catheter，CVC）患者[1]。由于血管內(nèi)置管是將導(dǎo)管通過靜脈或動脈置入人體血管，較易引起導(dǎo)管相關(guān)血流感染。眾所周知，由內(nèi)置管帶來的導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（central venous catheter-related blood stream infection，CRBSI）等并發(fā)癥也日益突出，CRBSI是指血管內(nèi)留置導(dǎo)管滯留期間或者在導(dǎo)管被拔出48 h內(nèi)患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，臨床表現(xiàn)為：患者體溫升高（＞38℃）、寒顫、低血壓等癥狀，從外周靜脈抽取血液培養(yǎng)至少1次結(jié)果陽性，同時能排除除導(dǎo)管外沒有其他明確的感染源[2]。CRBSI不僅延長病人的住院時間，增加病死率，而且加重了患者的醫(yī)療負擔[34]，給病人的預(yù)后和生活質(zhì)量造成較大的不良影響。CRBSI在CVC置管患者中發(fā)生率在3%～60%[5]，留置CVC者較未留置者引起CRBSI高出20～30倍，感染患者中病死率可高達12%～25%[6]。因此預(yù)防CRBSI成為院內(nèi)感染防控的重點之一。

如何減少或者避免中心靜脈導(dǎo)管相關(guān)性血流感染已成為國內(nèi)外關(guān)注的焦點，有研究顯示目前最有效的措施是集束化干預(yù)（Bundles of Care）。集束化干預(yù)是由美國健康研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）提出的，也可稱為集束化護理、集束化治療、捆綁式治療，是指集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療及護理措施來幫助醫(yī)務(wù)人員處理某些難治的臨床疾患，為患者提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療護理服務(wù)，以達到最好的護理結(jié)局[7]。我國在2007就制定了相關(guān)預(yù)防與治療指南，預(yù)防措施主要包括以下5項：嚴格無菌操作、穿刺導(dǎo)管時提供最大無菌屏障、選擇最理想的置管位置、消毒皮膚、每日檢查評估導(dǎo)管是否需要更換或保留。

1 中心靜脈導(dǎo)管集束干預(yù)策略(Central Line Bundle，CLB)

1.1 嚴格執(zhí)行無菌操作

手衛(wèi)生是一切無菌操作技術(shù)中的重要環(huán)節(jié)，必須嚴格執(zhí)行，如置管前后、維護導(dǎo)管、更換敷料與靜脈輸液前后時均應(yīng)消毒、清潔雙手；另一方面，深靜脈置管操作時，需嚴格執(zhí)行各項無菌保障措施。但在實際臨床工作中，因為會出現(xiàn)一些特殊情況，導(dǎo)致緊急置管，如果當時不能滿足完全無菌狀態(tài)，導(dǎo)管留置時間不宜超過48 h，應(yīng)該根據(jù)病情，盡快在無菌環(huán)境下重新置管。研究認為置管位點皮膚的定植菌如果超過100 CFU/10 cm2，相對危險系數(shù)是5.5，如發(fā)生不嚴格無菌置管過程，相對危險系數(shù)是2.1。如果在置管過程中嚴格按照無菌操作的要求進行，導(dǎo)管相關(guān)感染會下降6.3倍[8]。因此醫(yī)務(wù)人員在導(dǎo)管置管過程中，應(yīng)嚴格執(zhí)行無菌操作，才能降低導(dǎo)管相關(guān)性血流感染。

1.2 最大無菌屏障

醫(yī)務(wù)人員在置管操作前30 min內(nèi)應(yīng)減少對患者周圍環(huán)境的污染性操作，比如協(xié)助患者翻身、更換同病房內(nèi)其他病人包括本患者的床單、不必要的人員走動等。除此以外在行CVC置管操作的過程中，應(yīng)嚴格佩戴帽子、無菌手套、無菌手術(shù)服以及口罩等，并用無菌布將患者全身覆蓋，只留出穿刺部位。

1.3 理想的置管部位

選擇穿刺部位時應(yīng)兼顧各部位導(dǎo)管長度、用途、留置時間等問題。常用穿刺部位有：前臂手部靜脈、肘窩、鎖骨下、頸內(nèi)、股靜脈等部位。各部位靜脈導(dǎo)管相關(guān)局部感染和CRBSI危險性為股靜脈＞頸內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈＞手部靜脈。各部分置管情況具體介紹如下：股靜脈穿刺：分非隧道式和隧道式，導(dǎo)管長度≥8cm，具體長度受病人身材影響，非隧道式容易引發(fā)CRBSI，隧道式導(dǎo)管的套囊可阻止細菌的移行，比非隧道式感染發(fā)生率略低。頸內(nèi)靜脈：通過Teflon導(dǎo)引管進入中心靜脈，導(dǎo)管長度≥20 cm，具體長度因人身材而定，感染發(fā)生率比非隧道式中心靜脈導(dǎo)管要低，置導(dǎo)管的時間短于5～7 d時適合選擇頸內(nèi)靜脈置管；鎖骨下靜脈：在鎖骨置入導(dǎo)管，導(dǎo)管長度≥8 cm，具體長度受病人身材影響，相關(guān)血行感染發(fā)生率較低，病人感覺好，不需要局部護理，應(yīng)用超過5～7 d的導(dǎo)管，可以考慮鎖骨下靜脈；手部靜脈置管：導(dǎo)管長度＜8 cm，此部位置管很少發(fā)生血行感染，但長時間留置可能引起靜脈炎。

1.4 合理有效皮膚消毒

大量研究證明有效的局部皮膚護理能降低CRBSI發(fā)生率。消毒前先進行皮膚清潔，目的是減少皮膚寄生菌的數(shù)量，以降低寄生菌經(jīng)穿刺點沿導(dǎo)管表面入侵并移行至導(dǎo)管尖端造成的感染，清潔后再行消毒，消毒范圍以穿刺點為中心，上下直徑大于20 cm。消毒時采用2%氯己定消毒液，其殺菌作用長，殘留活性長，具有七天的抑菌效果；受血液和有機物質(zhì)的影響小，皮膚吸收少；對革蘭氏陽性、陰性細菌均有效；消毒速度快，效果穩(wěn)固，且揮發(fā)快，消毒完畢一分鐘即可完全干燥。其比采用10%碘酊或70%乙醇消毒皮膚，更能有效地減低CRBSI。早在2002年，氯己定作為導(dǎo)管消毒的首選消毒劑納入美國導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防指南中。

1.5 每日評估是否需要拔管

影響導(dǎo)管感染的因素很多，如導(dǎo)管類型（塑料＞金屬）、留置時間長短、留置的位置（股靜脈＞勁內(nèi)靜脈＞鎖骨下靜脈）、放置方法（切開置管＞經(jīng)皮穿刺置管）、皮膚污染、外界環(huán)境、病人自身抵抗力等因素都有關(guān)系，常見的病菌性感染有：表皮葡萄球菌、古霉素腸球菌、放射性土壤桿菌、曲霉菌等。危險高發(fā)期為導(dǎo)管置入的前幾日，每日應(yīng)檢查導(dǎo)管出口、隧道、皮下囊等部位是否有紅斑、紅腫、硬結(jié)、觸痛、液體滲出、皮膚壞死等跡象。根據(jù)檢查結(jié)果評估導(dǎo)管的更換或保留，因為再次置管亦可能再次增加了穿刺所致的機械損傷，也沒有數(shù)據(jù)證明定期更換會影響CRBSI發(fā)生率的降低，再者很多情況下是不能拔出導(dǎo)管的，如患者病情危重或在取新位置置管危險較大時不宜拔管，當懷疑感染又不能拔除導(dǎo)管時，應(yīng)取外周靜脈與中心靜脈導(dǎo)管血進行培養(yǎng)以確診是否有存在相關(guān)性血性感染。但是隨著導(dǎo)管留置時間的延長，導(dǎo)管護理操作等增加時，CRBSI發(fā)生仍然有增加的可能，所以導(dǎo)管應(yīng)按需更換，當血管內(nèi)導(dǎo)管確定不再為醫(yī)療所必需時，應(yīng)考慮拔除，降低感染率，恢復(fù)患者正常的生理屏障[9]。

1.6 其他

另外，有研究認為局部預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，對減少導(dǎo)管相關(guān)血流感染可起到積極防治作用；導(dǎo)管固定方式及敷料的選擇、密切觀察不良反應(yīng)及建立集束化護理干預(yù)監(jiān)督機制均能有效降低血流感染的發(fā)生；此外Meta分析顯示采用靜脈無針連接器可減少血流感染的發(fā)生，但是近期一項研究，國外Thomas Clavier等發(fā)現(xiàn)MaxZero?無針連接器并不能減少CRBSI的潛在風險。

實施中心靜脈集束化管理（CLB）能有效降低血流感染的發(fā)生。Greg D等研究表明，實施集束化干預(yù)后，CRBSI發(fā)生率由5.02%降為1.6%；國內(nèi)姚惠萍等研究也證實：采用集束化綜合方案預(yù)防CRBSI，其發(fā)生率由8.28%降為4.56%，Ghinwa等對2007年1月至2016年2月發(fā)表的研究進行系統(tǒng)回顧，發(fā)現(xiàn)可通過CLB減少中心靜脈系相關(guān)血流感染的發(fā)生，同時CRBSI的下降可以有效降低住院費用?？梢奀LB是預(yù)防CRBSI的有效措施。但是目前在我國CLB的實施并不理想，在某些地區(qū)，CRBSI的發(fā)生率仍居高不下，對于集束化管理的應(yīng)用仍存在較多誤區(qū)，需要逐步加以改正，從而減少CRBSI的發(fā)生。

2 目前中心靜脈集束化管理存在的問題及對策

2.1 對集束化管理認識不足

目前集束化管理在國內(nèi)仍是一個“時髦”的概念，僅在一些較大的醫(yī)院開展實施，許多醫(yī)院的醫(yī)護人員甚至不知集束化管理是什么。即使在開展集束化管理的醫(yī)院，醫(yī)護人員對于集束化管理的認識也不夠充分，韓斌如等調(diào)查發(fā)現(xiàn)ICU護士對《血管內(nèi)導(dǎo)管相關(guān)感染預(yù)防與治療指南》相關(guān)知識的掌握率偏低，92名護士問卷得分11～21分，平均（15.72±2.33）分，及格21人，及格率22.8%。歐洲水平較高，但是也不很理想，SoniaO等對歐洲3405名ICU護士的調(diào)查中也發(fā)現(xiàn)，ICU護士預(yù)防CRBSI的認知水平也較低，回答問題的正確率是44.4%，而進行CLB相關(guān)培訓可顯著提高醫(yī)護人員對于集束化管理的認知和實施，實施教育、培訓和在護理人員中采用適當?shù)亩鄬W科方法進行深靜脈導(dǎo)管護理培訓可明顯降低CVCRI的發(fā)生率，而培訓不需要引進新技術(shù)、不需要增加人員及費用支出，是一項切實可行有效的措施，因此應(yīng)加強相關(guān)醫(yī)護人員的培訓，并進行不定期考核，以提高集束化管理的效果。

2.2 集束化管理實施效率低下

中心靜脈集束化管理目前存在最大的問題是只套用了集束化管理的名義，打著集束化管理旗號但并未正確應(yīng)用其精髓，并未嚴格按集束化管理去操作執(zhí)行或只執(zhí)行了皮毛。實際上隨著新的資料及指南的出現(xiàn)，組成集束的項目也應(yīng)不斷發(fā)展更新。集束化管理方案的目的在于持續(xù)提高有效治療和護理過程的可靠性，是各科室內(nèi)團隊共同實施的項目，而非個人單打獨斗。集束化護理內(nèi)所有元素都要完成，一個步驟都不能被遺漏，是提高患者臨床結(jié)果的必要措施。集束化管理是一個持續(xù)質(zhì)量改進的過程，需要對每項措施的依從性、執(zhí)行力、患者結(jié)局進行評估。

許多醫(yī)護人員認為CLB就是多個措施的簡單羅列，在實施過程中經(jīng)常顧此失彼，不僅增加工作量，而且效果極差，實際上集束化管理并非項目越多越好。在構(gòu)建“理想的重癥監(jiān)護室設(shè)計（Idealized Design of the Intensive Care Unit，IDICU）”研究中，雖然提出的循證措施具有嚴謹?shù)目茖W性，但首次效果評價的數(shù)據(jù)顯示該方案只有10%-20%的依從性，因為項目多必然帶來執(zhí)行力的下降，反而減低最終效果。提高集束化管理的效率，至少需要做到以下幾點：（1）隊伍建立：應(yīng)建立專業(yè)化且固定的醫(yī)護隊伍，并定期通過多學科、多途徑進行系統(tǒng)的培訓，培養(yǎng)一批疾病專家、監(jiān)控專家在內(nèi)多元化隊伍；（2）制度建立：應(yīng)當有詳細操作流程質(zhì)量體系文件、可以量化的考核系統(tǒng)，以及包括3～5項簡單明確而且操作性強的循證實踐措施；（3）硬件設(shè)施：醫(yī)院應(yīng)配備相應(yīng)的醫(yī)療設(shè)施，建立起相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)。在實施過程中要明確的各級責任，并加強督導(dǎo)，使醫(yī)務(wù)人員易于操作，才能提升效率，為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

2.3 管理體系和質(zhì)量監(jiān)控不規(guī)范

質(zhì)量管理體系在CLB實施中至關(guān)重要，目前大部分單位缺乏相應(yīng)體制，多為科室自行實施，缺乏監(jiān)管機制，質(zhì)量難以保證。部分單位采取了一系列措施，也很難達到規(guī)范要求，因而實施結(jié)果并不理想，不僅不能降低CVCRI的發(fā)生率，反而增加了工作量。質(zhì)量管理應(yīng)當是以醫(yī)院職能部位為總領(lǐng)導(dǎo)實施監(jiān)督，與院感科合作，科室成立以護士長為領(lǐng)導(dǎo)的質(zhì)控小組，制定詳細的操作流程、標準化的無菌操作，并進行詳實的記錄，定期考核，以及置管后隨訪等，同時應(yīng)當建立以ICU為主，包括感染專家、質(zhì)量監(jiān)控專家在內(nèi)的多元化管理隊伍。

2.4 集束化管理本身的局限性

集束化管理存在眾多優(yōu)點，能有效減少CRBSI的發(fā)生，然而集束化管理本身也存在局限性。在實施集束化方案的過程醫(yī)護人員往往忽略集束化管理本身是過程的評價，只注重結(jié)果，這樣必然適得其反，此外循證資源的更新速度快、成本高也影響了集束化管理在臨床的推廣。

3 結(jié) 論

CRBSI是CVC置管患者最常見的并發(fā)癥之一，危害嚴重，其預(yù)防和控制需醫(yī)護人員正確的認識，每個醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本院實際情況制定相關(guān)的中心靜脈導(dǎo)管集束化管理方案，包括嚴格執(zhí)行無菌操作、提供最大無菌屏障、選擇最理想的穿刺部位、消毒皮膚、每日評估患者、采用正確的導(dǎo)管固定方式、更換敷料、建立規(guī)范的管理體系和持續(xù)質(zhì)量監(jiān)控、加強醫(yī)護人員的培訓和教育等，以此來降低CRBSI的發(fā)生率，為患者的血管通路使用提供安全保障，保證CVC置管和護理工作的質(zhì)量，也促進了患者健康，減輕了醫(yī)療負擔。