胡則林

（華中科技大學(xué)醫(yī)院，湖北 武漢 430074）

失眠是因心神失養(yǎng)或不安而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類病證。祖國醫(yī)學(xué)稱之為“不寐”、“不得眠”、“不得臥”或“目不瞑”等。因心藏神，為五臟六腑之大主。心主神明，自然安臥。若心神不明，人體臟腑功能失常，陰陽氣血紊亂，疾病從生，甚至危及性命。故《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“主明則下安…主不明則十二官?！盵1]。因諸臟之氣皆歸于胃，而胃之氣寄于諸臟，若臟傷精去，胃氣不寄則臥不安[2]。

據(jù)門診收集整理病案其主要癥狀：入睡困難，多夢易醒，醒后再難入睡，甚至徹夜難眠。伴隨或頭痛、焦慮多汗、倦怠乏力，或口苦口渴、口瘡牙痛、納食差，或耳鳴健忘、注意力不集中，或胸悶胸痛、氣短咳喘、肢體沉重疼痛麻木感，或皮膚瘙癢、頭發(fā)早白等。另有小便頻、夜尿多及大便異常。失眠常因稟賦不足、外邪入侵、情志異常、飲食勞倦、年老體衰等發(fā)病。

1 五行分型論治

運(yùn)用中醫(yī)心臟病機(jī)五行理論辨明失眠發(fā)生的根本原由；分析心臟與其他臟腑：肝、脾胃、肺、腎存在的五行辯證模式進(jìn)行分型論治，臨床常見7種分型：

1.1 木不生火，肝血不足，心神失養(yǎng)證

癥狀：入睡困難，心悸易醒，焦慮膽怯，伴頭昏頭痛，怕冷汗出，倦怠乏力，耳鳴健忘、注意力不集中，胸悶氣短，肢體沉重疼痛麻木感，皮膚瘙癢，頭發(fā)早白等。小便清長、夜尿頻，大便難解。男子遺精，女子月經(jīng)推遲、量少或閉經(jīng)。舌淡紅苔白，脈細(xì)弦或澀。

治法：益木生火，養(yǎng)心安神

方藥： 當(dāng)歸四逆湯（合吳茱萸生姜湯）。方中炙甘草、大棗，補(bǔ)脾精以榮肝；當(dāng)歸、芍藥，養(yǎng)營血而復(fù)脈；桂枝、細(xì)辛、通草，溫行經(jīng)絡(luò)之寒澀；附子、生姜、吳茱萸溫陽散寒安神定悸?？勺眉铀木?、黃芪湯補(bǔ)氣生血。若陽虛寒邪入里，合麻黃附子細(xì)辛湯溫陽透邪；若寒凝血澀，加桃仁、靈脂等活血化瘀?？勺眉铀釛椚?、補(bǔ)骨脂、淫羊藿、菟絲子、枸杞、巴戟天等溫補(bǔ)肝腎之品。此肝血溫養(yǎng)，心神自安則寐。

1.2 木虛有熱，血不養(yǎng)心，心煩不眠：

癥狀：心悸不眠，煩燥不安，膽怯易驚，咽干口苦，生瘡瘍，牙痛，頭目不清，舌紅，脈弦細(xì)數(shù)。

治法：養(yǎng)木寧心，除煩安神

方藥：酸棗仁湯。方中酸棗仁養(yǎng)血補(bǔ)肝，寧心安神，可斂神魂而安浮動(dòng)也。土濕胃逆，君相郁升，神魂失藏，故虛煩不得眠睡。甘草、茯苓培土而瀉濕，川芎、知母疏木而清熱除煩?？勺眉尤夤?、人參、茯神、麥冬、柏子仁、山茱萸、五味子、砂仁、龍眼肉等。熱重酌加柴胡、黃芩、玄參等。

1.3 木火郁熱，君相火熾，心煩不寧證

癥狀：心煩易醒多夢，急躁易怒，頭暈脹痛，心下痞硬，口苦口渴，口舌生瘡，牙齦腫痛，納食差，小便赤，大便偏干。舌紅苔薄黃尖赤，脈數(shù)。

治法：平木瀉火，清心安神

方藥：瀉心湯。方中大黃七錢、黃連三錢五，用麻沸湯二杯漬之，須臾絞去渣分溫再服。以黃連苦寒瀉心火，清邪熱，除邪以安正；大黃之苦寒通降。此方治君相火熾，心下痞硬，上熱已生，下寒未作。輕則用導(dǎo)赤散引火下行，清心安神。

1.4 土壅火晦，心脾兩虛證

癥狀：心悸怔忡，多夢易醒，眩暈健忘，伴四肢倦怠，面色少華，舌淡苔薄，脈細(xì)無力。可見于外傷或產(chǎn)后失血過多者。

治法：益火補(bǔ)土，補(bǔ)養(yǎng)心脾

方藥：歸脾湯。方中以人參、黃芪、白術(shù)、甘草益氣健脾；當(dāng)歸、龍眼肉甘溫補(bǔ)血養(yǎng)心；茯苓（茯神）、酸棗仁、遠(yuǎn)志寧心安神；木香行氣醒脾，使全方補(bǔ)而不滯。用法中姜、棗調(diào)和脾胃，以資化源。

1.5 燥土克水爍火，心液不足證

癥狀：心煩易醒，不得臥寐，口干咽燥，手足心熱，便血，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。

治法：清熱除煩，補(bǔ)精滋燥。

方藥：黃連阿膠湯。少陰之病，土旺則不眠。燥土消爍心液，心液為水之根，液耗水枯，精不藏神，故心煩不臥。黃連、黃芩、白芍清君火除煩熱，阿膠、雞子黃，補(bǔ)脾精而滋燥土。陰復(fù)火降，水火既濟(jì)，心腎交泰，煩除而臥安。

1.6 寒水侮土克火，心陽不振證

癥狀：心悸怔忡，形寒肢冷多汗，胸悶痞滿，嘔惡目眩，納呆食少，泄瀉浮腫，或見喘息氣短，心胸憋悶等欲寐卻不得安臥，舌淡胖苔白滑，脈沉細(xì)。

治法：溫陽行水，安神定悸

方藥：四逆加人參湯合苓桂術(shù)甘湯。少陰之病，水旺則善寐。水本克火，中土散其陰邪，寒水不至泛濫而侵凌君火。若中氣虛敗，寒水無制，上下俱寒，陽不入陰，不能安眠。四逆加人參湯回陽救逆；桂枝、茯苓溫通心陽，疏肝定悸。甘草甘緩，和中緩急。酌加麻黃附子細(xì)辛、小青龍湯等散太陽之外寒，溫少陰之里寒，降陰邪之沖逆。煅龍骨、牡蠣收斂止汗，安神定悸。

1.7 金被火刑，心肺郁熱證

癥狀：心悸欲眠，不得入眠，坐臥不寧，倦怠乏力，郁悶懶言，口苦食欲不振，精神恍惚，頭暈?zāi)垦＃”愣坛?，舌紅少苔，脈微數(shù)。

治法：清肺養(yǎng)心，除熱泄?jié)?/p>

方藥：百合地黃湯。方中百合可清肺除煩熱，生地黃汁泄胃下瘀濁。用藥后中病即止，特點(diǎn)是便后色黑如漆。若出現(xiàn)聲嘶咽痛，屬心火升炎，下寒上熱，方用甘草瀉心湯。人參、炙甘草、干姜、大棗溫中散寒除濕；黃芩、黃連、半夏清降上焦郁熱。

2 統(tǒng)計(jì)討論

從2017年1月～2018年10月年華中科技大學(xué)校醫(yī)院門診收集整理的320余例心臟病案中分析：有167例主要表現(xiàn)失眠的患者，約占總病例的52%。其中以老年人居多，因年老體弱多病，臟腑功能衰退，氣血虧虛不得入睡、易醒。其中模型1、2證型較常見。另有陳修園以百合一兩半，紫蘇葉三錢，龍骨、牡蠣、茯神、棗仁類隨宜加入，治療陽不入陰，陰虛不目瞑[3]。李可半夏秫米引火湯（半夏、秫米、生地、砂仁、巴戟天、肉桂、二冬、茯苓、五味子）或夏米交泰酸棗湯（半夏、生姜、秫米、黃連、肉桂、棗仁）引火下行，除煩安神[4]。

3 針灸治療

根據(jù)五行辯證選穴，針用補(bǔ)法或平補(bǔ)平瀉法，或針灸敷貼并用。主穴可選四神聰、安眠、神門、申脈、內(nèi)關(guān)等，配穴若屬木不生火證，可配肝俞、三陰交、關(guān)元穴、大椎、涌泉穴（艾葉、吳茱萸粉貼）等；木虛有熱，可配印堂、郄門、內(nèi)關(guān)、公孫、太沖等；木火郁熱，可配行間、曲澤、厲兌、太乙、少?zèng)_等；火土雍滯，加頭維、心俞、厥陰俞、脾俞、足三里、三陰交等；寒水侮土克火，可配腎、心俞、三陰交、足三里、太溪等。每次主配穴三個(gè)左右，可交替選穴。有醫(yī)師在治療過程中以附子、黃芪制作成藥餅，運(yùn)用辯證法取穴，配藥施針。針灸關(guān)元、氣海穴、心俞、肝俞等穴位治療患者的心腎不交型失眠癥，能夠引火歸元[5]。