袁翠琴
(內(nèi)蒙古鄂爾多斯市中心醫(yī)院心胸血管外科,內(nèi)蒙古 鄂爾多斯 017000)
主動(dòng)脈夾層是因主動(dòng)脈的內(nèi)膜發(fā)生破裂,破裂開(kāi)的口子會(huì)流入血液,然后血液進(jìn)入主動(dòng)脈的內(nèi)壁,導(dǎo)致中膜和外膜發(fā)生分離,部分外膜因變大膨脹形成動(dòng)脈腫瘤,發(fā)病急是主動(dòng)脈夾層疾病的主要特點(diǎn)。由于醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步,主動(dòng)脈夾層疾病應(yīng)用了覆膜支架置入,有效地降低了死亡率,但新技術(shù)帶來(lái)良好醫(yī)學(xué)成果的同時(shí)也為護(hù)理工作帶來(lái)了一定的新挑戰(zhàn)。2015年3月-2019年2月期間,A院應(yīng)用覆膜支架置入手術(shù)治療的55例主動(dòng)脈夾層,分析如下。
選取A院2015年3月~2019年2月期間的患者為調(diào)研對(duì)象,總計(jì)55例,男性25例,女性20例,年齡35~64歲(49.26±2.44)。癥狀:胸背突發(fā)性疼痛,有撕裂感,汗量大。55例患者中,患有高血壓病史的占54例,入院測(cè)量血壓為151~191/91~112 mm Hg。在手術(shù)前進(jìn)行了CAT的檢查,明白主動(dòng)脈夾層破裂口的具體位置以及病變的局限。
手術(shù)都在雜交手術(shù)室進(jìn)行,手術(shù)方式:主動(dòng)脈覆膜支架置入術(shù),過(guò)程:患者完全躺平,并為患者留置尿管,進(jìn)行消毒。通過(guò)左肱動(dòng)脈穿刺做主動(dòng)脈造影,確定破裂口位置,主動(dòng)脈的直徑和主要分支的情況。根據(jù)診斷結(jié)果選擇合適的覆膜支架,在溝部縱行切口,顯露股總動(dòng)脈。再置入加硬導(dǎo)絲到主動(dòng)脈,將收縮壓到降到90 mm Hg,心率≤60次/min之后,再放入覆膜支架將裂口堵住,退出覆膜支架輸送器,對(duì)主動(dòng)脈再次進(jìn)行造影確定支架的具體位置,仔細(xì)觀察是否出現(xiàn)內(nèi)漏的情況和主動(dòng)脈分支情況,以此判斷手術(shù)治療結(jié)果。
①脈搏和血壓的監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè):對(duì)患者的脈搏和血壓的監(jiān)護(hù)、監(jiān)測(cè)是持續(xù)性,確保心、腦等重要器官的血供,在此基礎(chǔ)下,利用硝普鈉控制收縮壓,收縮壓控制在100~120 mmHg,70~80次/min能使夾層處于相對(duì)平穩(wěn)的狀態(tài)。其中35%的病人兩側(cè)的血壓和脈搏有差異,導(dǎo)致這種情況出現(xiàn)的原因,可能是手術(shù)過(guò)程中覆膜支架的放置使左上肢缺血,所以,在手術(shù)后患者的血壓以右上肢為主,并對(duì)患者橈動(dòng)脈的搏動(dòng)進(jìn)行觀察,查看是否對(duì)稱(chēng),是否有力,肢端溫暖與否,感覺(jué)是否正常。如果患者左上肢出現(xiàn)無(wú)力、肢端冷、麻木等情況,要積極地進(jìn)行抗凝治療,如果情況嚴(yán)重要?jiǎng)t需要對(duì)左鎖骨下動(dòng)脈進(jìn)行重建手術(shù)。②疼痛感的監(jiān)測(cè)和護(hù)理:手術(shù)后患者會(huì)出現(xiàn)不同程度的脹痛等情況,醫(yī)護(hù)人員要時(shí)刻觀察患者疼痛的位置、性質(zhì)、程度并進(jìn)行評(píng)估,再根據(jù)具體情況進(jìn)行止痛治療。③神經(jīng)系統(tǒng)的觀察及護(hù)理:首先,由于手術(shù)的需要,可能會(huì)致使斑塊脫落,從而形成栓子,容易誘發(fā)腦梗死,所以,術(shù)后要對(duì)患者的神志、瞳孔進(jìn)行觀察。其次,供血?jiǎng)用}根最大動(dòng)脈可能會(huì)受覆膜支架置入影響以及圍手術(shù)期低灌注,使部分脊髓供血減少,此外,部分患者左鎖骨下動(dòng)脈被封堵,同樣會(huì)引發(fā)截癱,所以,醫(yī)護(hù)人員要觀察患者的四肢的運(yùn)動(dòng)情況和運(yùn)動(dòng)感覺(jué),是否出現(xiàn)腫脹、麻木、疼痛的情況。④尿量腎功能的觀察:造影劑的使用以及手術(shù)過(guò)程中的低血壓都會(huì)導(dǎo)致腎衰竭,所以,要做好尿管引流的通暢,精準(zhǔn)地記錄全天的尿量、顏色和性狀。定時(shí)對(duì)相關(guān)檢查進(jìn)行復(fù)查。保證每日飲水2000~2500 mL,進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)液,有利于造影劑的排出,避免使用不合理的藥物,維持血液流動(dòng)穩(wěn)定,確保腎臟的血液灌注正常,當(dāng)患者尿量過(guò)低(全天候<800 mL),應(yīng)迅速報(bào)告主治醫(yī)生,根據(jù)具體情況,考慮是否需要進(jìn)行透析治療。⑤出院后護(hù)理:對(duì)患者出院后的各項(xiàng)注意事項(xiàng)進(jìn)行仔細(xì)地指導(dǎo),按時(shí)按量服藥、保持情緒穩(wěn)定,飲食合理健康、定期做相應(yīng)的復(fù)查。
并發(fā)癥6例(8.7%),其中2例因腦梗死亡:術(shù)中左鎖骨下動(dòng)脈受阻,術(shù)后意識(shí)模糊、肢體不靈活,檢測(cè)斑塊脫落,經(jīng)過(guò)保守治療部分功能得到恢復(fù);截癱2例:最大動(dòng)脈缺血,術(shù)后48 h出現(xiàn),雙下肢運(yùn)動(dòng)障礙,經(jīng)檢測(cè)脊髓受損,引發(fā)截癱,經(jīng)治療后逐漸恢復(fù);左上肢缺血2例:術(shù)后出現(xiàn)無(wú)力、麻木等情況,進(jìn)行抗凝治療后癥狀有所緩解;內(nèi)漏1例:及時(shí)進(jìn)行限制性支架置入,內(nèi)漏消除。進(jìn)行隨訪50例,5~12個(gè)月,未出現(xiàn)支架移動(dòng)以及嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。
合理有效的監(jiān)測(cè)以及專(zhuān)業(yè)的護(hù)理能減少并發(fā)癥的病率。對(duì)患者的進(jìn)行合理的心理疏導(dǎo)和安慰,有利于緩解患者情緒,利于恢復(fù),護(hù)理人員,了解并熟練掌握主動(dòng)脈夾層覆膜支架置入后護(hù)理方法,能有目的地監(jiān)測(cè)患者術(shù)后情況,及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不適,并報(bào)告主治醫(yī)生進(jìn)行合理有效的治療,有效地降低并發(fā)癥的病率。