衛(wèi)建輝

(三門峽市中心醫(yī)院，河南 三門峽 472000)

原發(fā)性醛固酮增多癥(PA，簡(jiǎn)稱原醛癥)是指腎上腺皮質(zhì)分泌過量醛固酮，導(dǎo)致體內(nèi)潴鈉排鉀，血容量增多，腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性受抑制，以血漿醛固酮水平升高和腎素水平降低為主要特征，臨床表現(xiàn)為高血壓伴或不伴低鉀血癥。PA往往易導(dǎo)致靶器官較早出現(xiàn)不同程度的損害。目前國(guó)內(nèi)PA的診治和研究仍存在一定差異，漏診或誤診的病例時(shí)有報(bào)道，是一種“被忽略的常見病”。PA是最常見的繼發(fā)性高血壓病因之一，結(jié)締組織疾病如血管炎、干燥綜合征等也是繼發(fā)性高血壓的少見病因?，F(xiàn)通過回顧分析1 例PA合并原發(fā)性干燥綜合征(pSS)的診治過程，以提高正確診治PA和pSS的能力，并探討二者的相關(guān)性。

1 病例資料

患者，女性，52 歲，滿族，教師，以“體檢發(fā)現(xiàn)血壓高1年”為主訴于2018年1月12日入住我院。該患者1年前體檢時(shí)測(cè)血壓150/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，無不適癥狀，未予重視。4個(gè)月前再次體檢測(cè)血壓185/110 mmHg，訴頭暈，偶有頭痛，休息后略緩解，未診治。體格檢查：體溫(T)36.4 ℃，脈搏(P)99次/min，呼吸(R)20次/min，血壓(BP)200/112 mmHg，身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)為27.8 kg/m2，神志清，精神可，面頸部皮膚顏色為淺褐色，表面不平、砂質(zhì)感，質(zhì)地略韌，口唇無發(fā)紺，頸部及臍周血管未聞及吹風(fēng)樣雜音。心肺腹部無異常，雙下肢無水腫，足背動(dòng)脈搏動(dòng)正常。神經(jīng)系統(tǒng)：生理反射存在，病理反射均為陰性。既往慢性腎盂腎炎病史35年，已臨床治愈，口干、眼干癥狀20余年。無高血壓家族史。輔助檢查如下。原發(fā)性醛固酮增多癥篩查檢查即基礎(chǔ)腎素試驗(yàn)：醛固酮(臥位)163.20 pg/mL，腎素(臥位)2.03 pg/mL，醛固酮(立位)181.36 pg/mL，腎素(立位)2.25 pg/mL，血漿醛固酮濃度(PAC)/腎素濃度(PRC)比值(ARR)80.60。ARR較高提示原發(fā)性醛固酮增多癥可能，行原發(fā)性醛固酮增多癥確診試驗(yàn)即生理鹽水輸注試驗(yàn)：生理鹽水輸注后醛固酮(臥位)170.76 pg/mL，腎素(臥位)1.20 pg/mL，醛固酮水平較高，故診斷為原發(fā)性醛固酮增多癥。免疫學(xué)檢查：抗核抗體譜中抗核抗體核顆粒型(1∶480)，抗SSA抗體陽(yáng)性(+++)，抗Ro-52陽(yáng)性(+++)。眼Schimer試驗(yàn)：左5 mm，右5 mm；淚膜破碎時(shí)間：左8 s，右7 s；雙眼角膜熒光染色：左側(cè)4個(gè)染色點(diǎn)，右側(cè)5個(gè)染色點(diǎn)。唾液流率0.09 mL/min。腮腺造影：主導(dǎo)管正常，分支導(dǎo)管顯影不十分清晰，末梢導(dǎo)管呈點(diǎn)狀擴(kuò)張，排空功能被延遲；唇腺活組織檢查+病理：唇腺組織內(nèi)局灶重度萎縮，可見4處淋巴漿細(xì)胞浸潤(rùn)灶，每個(gè)病灶的淋巴細(xì)胞數(shù)>50個(gè)。血常規(guī)、凝血系列、肝功能、空腹血糖、腎功能、電解質(zhì)、甲狀腺功能、甲狀旁腺激素、皮質(zhì)醇與促腎上腺皮質(zhì)激素及其節(jié)律、內(nèi)分泌六項(xiàng)、血兒茶酚胺、尿苦杏仁酸、尿常規(guī)、免疫功能等結(jié)果均正常。動(dòng)態(tài)血壓：24 h平均血壓172/90 mmHg，心率78次/min，白天平均血壓179/95 mmHg，心率86次/min，夜間平均血壓159/86 mmHg，心率74次/min。眼底檢查：雙眼視網(wǎng)膜動(dòng)脈硬化2期。超聲：心臟、頸部血管、甲狀腺、子宮及附件、泌尿系均正常。胸部CT：肺部未見異常。雙側(cè)腎臟、腎上腺、腎動(dòng)脈CT(平掃+增強(qiáng))均未見異常。

入院診斷：原發(fā)性醛固酮增多癥，繼發(fā)性高血壓，高血壓3級(jí)(極高危組)；原發(fā)性干燥綜合征。診治經(jīng)過：依據(jù)2016中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)會(huì)《原發(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》《干燥綜合征診治指南(草案)》以及2012年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)pSS分類標(biāo)準(zhǔn)診斷明確，給予抑制醛固酮分泌、調(diào)節(jié)機(jī)體免疫等治療后血壓控制于正常范圍且較平穩(wěn)，面頸部膚色較前改善、皮膚表面砂質(zhì)感略緩解。2019年1月20日末次隨訪，患者無不適癥狀，血壓正常，面頸部皮膚顏色基本正常，表面砂質(zhì)感消失，目前仍繼續(xù)治療。

2 討 論

原發(fā)性醛固酮增多癥是1955年Conn首先發(fā)現(xiàn)的一種內(nèi)分泌性高血壓，也被稱為Conn綜合征。該病的典型臨床表現(xiàn)：高血壓伴或者不伴有低鉀血癥；實(shí)驗(yàn)室檢查為血液和尿液高水平醛固酮。發(fā)病機(jī)制是體內(nèi)的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被抑制，進(jìn)而導(dǎo)致潴鈉排鉀，體液容量增加，從而引起血壓升高。而體內(nèi)的醛固酮水平長(zhǎng)期持續(xù)增高，將造成靶器官不同程度的損傷。研究發(fā)現(xiàn)[1]，過多的醛固酮是導(dǎo)致左心室肥厚、心力衰竭和腎功能異常的重要危險(xiǎn)因素，與原發(fā)性高血壓患者相比，PA患者的心臟、腎臟、腦及血管等靶器官損害更為嚴(yán)重，更早發(fā)生心腦血管事件且預(yù)后往往不佳。因此，早期診斷、早期治療至關(guān)重要。國(guó)外資料顯示：PA占高血壓人群的5%～10%，在頑固性高血壓患者中則高達(dá)20%[2]。我國(guó)首次報(bào)道PA患病率為7.1%[3]。本病多見于女性，男女比例為1∶9～1∶20，發(fā)病年齡40～50 歲?！对l(fā)性醛固酮增多癥診斷治療的專家共識(shí)》推薦以下之一的高危患者宜進(jìn)行PA篩查：持續(xù)性血壓>160/100 mmHg、難治性高血壓；高血壓合并自發(fā)性或利尿劑所致的低鉀血癥；高血壓合并腎上腺意外瘤；有早發(fā)性高血壓家族史或早發(fā)腦血管病意外家族史；患者中存在高血壓的一級(jí)親屬；高血壓合并睡眠呼吸暫停低通氣綜合征。PA的診斷包括篩查、診斷及分型三部分，而測(cè)定ARR為目前廣泛推薦的篩查方法[4]，確診試驗(yàn)以生理鹽水輸注試驗(yàn)的敏感性和特異性更高。治療目標(biāo)為[5]：血壓恢復(fù)正常(醛固酮增多癥糾正后，高血壓通常仍可能持續(xù)存在)；低鉀血癥患者的血清鉀水平恢復(fù)正常；逆轉(zhuǎn)醛固酮增多癥對(duì)心血管的不良影響。PA是繼發(fā)性高血壓最常見病因之一，結(jié)締組織疾病是少見的病因。原發(fā)性干燥綜合征可導(dǎo)致腎臟實(shí)質(zhì)性損害，腎臟受損后引起高血壓的具體機(jī)制為：腎血管炎時(shí)，因管腔狹窄致使腎血流量下降而缺血，腎小球小動(dòng)脈壁的壓力感受器被激發(fā)，最終導(dǎo)致腎素釋放增加；腎小球發(fā)生病變時(shí)，腎小球?yàn)V過率降低，水鈉排出減少；腎小管異常時(shí)，鈉重吸收被破壞，流經(jīng)致密斑的鈉濃度降低時(shí)，促使腎素分泌增加，通過腎素-血管緊張素系統(tǒng)使血壓升高。

原發(fā)性干燥綜合征是一種以侵犯淚腺和唾液腺等外分泌腺體、具有高度淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)為特征的自身免疫性疾病，主要表現(xiàn)為顯著的口干和眼干，易累及血液系統(tǒng)、肺部、腎臟病變及神經(jīng)系統(tǒng)，其與自身免疫炎癥直接相關(guān)，我國(guó)人群患病率為0.29%～0.77%，男女比例為1∶9～1∶20，發(fā)病年齡多在40～50 歲[6]。本患者的口干、眼干癥狀及涎腺受損癥狀明顯，血清自身抗體結(jié)果陽(yáng)性，經(jīng)白芍總苷膠囊聯(lián)合硫酸羥氯喹片調(diào)節(jié)機(jī)體免疫，口干、眼干、面頸部皮膚顏色和彈性均逐漸改善，血壓達(dá)標(biāo)且僅服用一種降壓藥。臨床上原發(fā)性醛固酮增多癥合并干燥綜合征十分少見，目前尚無發(fā)現(xiàn)二者在發(fā)病機(jī)制上存在直接關(guān)聯(lián)性的文獻(xiàn)，但二者均是繼發(fā)性高血壓的病因，但其引起高血壓的機(jī)制則不同。PA是通過高水平的醛固酮抑制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)，導(dǎo)致潴鈉排鉀、血容量增加，從而使血壓升高。相關(guān)研究顯示，高血壓是一個(gè)慢性炎癥性疾病。研究認(rèn)為，PA患者長(zhǎng)期處于高醛固酮狀態(tài)，其體內(nèi)必然存在炎癥反應(yīng)[7]。國(guó)外研究顯示，PA患者醛固酮增高確實(shí)導(dǎo)致了機(jī)體免疫內(nèi)環(huán)境的不平衡，進(jìn)而引起多系統(tǒng)的早期炎癥。大量的基礎(chǔ)與臨床研究從不同角度證明了醛固酮具有獨(dú)立的致炎作用，通過炎癥反應(yīng)導(dǎo)致心、腦、腎等靶器官損害，但其致炎機(jī)制十分復(fù)雜[7]。研究證實(shí)在原發(fā)性醛固酮增多癥的發(fā)生發(fā)展過程中，醛固酮的致炎機(jī)制發(fā)揮著重要作用[8]。pSS則是一種自身免疫性疾病，通過免疫炎癥反應(yīng)損害腎臟及腎血管，引起腎性高血壓。PA和pSS既為兩個(gè)獨(dú)立的疾病，又相互聯(lián)系、相互影響，具有相似的病理基礎(chǔ)(炎癥反應(yīng))，通過炎癥損傷靶器官、血管等而最終導(dǎo)致高血壓。

本病例既往有慢性腎盂腎炎病史35年，易誘導(dǎo)我們首先考慮腎性高血壓，但發(fā)現(xiàn)其高血壓病史僅1年且相關(guān)檢查提示腎臟形態(tài)大小、微量尿蛋白、腎臟功能均正常，故可排除?；颊呙骖i部病變?cè)辉\斷為“慢性濕疹”，30年治療后皮膚病變無緩解；長(zhǎng)期口干的癥狀未重視，長(zhǎng)期的眼干癥狀多次就診時(shí)眼科醫(yī)師僅予以滴眼液對(duì)癥治療，后因癥狀無改善而放棄進(jìn)一步診治?；颊咴谳^長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)未能明確診斷，與接診醫(yī)師缺乏對(duì)結(jié)締組織疾病的臨床表現(xiàn)及相關(guān)檢查的認(rèn)知，如口干、眼干、皮膚彈性異常等，或者忽略了結(jié)締組織疾病的皮膚表現(xiàn)有關(guān)，同時(shí)也與缺失整體觀念、綜合診治思維或者專科的習(xí)慣性思維過強(qiáng)密切相關(guān)。通過該患者的診治經(jīng)過，我們深深體會(huì)到詳細(xì)且真實(shí)的病史、認(rèn)真仔細(xì)的體格檢查對(duì)疾病正確診斷至關(guān)重要，而整體觀念也不可或缺，輔助檢查的正確選擇也十分關(guān)鍵。

通過回顧性分析該患者的診治經(jīng)過，并復(fù)習(xí)相關(guān)文獻(xiàn)[8-9]，我們深刻體會(huì)到原發(fā)性醛固酮增多癥、原發(fā)性干燥綜合征在臨床實(shí)踐中并不罕見，其臨床表現(xiàn)往往不典型，但均可引起高血壓，二者引起高血壓的作用機(jī)制均與炎癥相關(guān)。因此，PA和pSS雖為兩個(gè)不同系統(tǒng)的疾病，卻有較密切的聯(lián)系。