農(nóng)生斌　楊發(fā)奮

【關(guān)鍵詞】 維持性血液透析;生存質(zhì)量;影響因素;研究進(jìn)展

中圖分類號(hào)：R495.5 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2020.01.016

維持性血液透析（Maintenance hemodialysis，MHD）為終末期腎臟?。‥ndstage renal disease，ESRD）主要腎臟替代治療方法，是維持、延續(xù)生命的重要手段，適當(dāng)?shù)奶娲委熆删S持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定、改善癥狀、提高生存質(zhì)量（Quality of life，QOL），甚至能使患者充滿信心地回歸社會(huì)。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，我們不僅局限于改善MHD患者臨床癥狀、延長(zhǎng)生存期，更應(yīng)重視和努力提高其QOL。為此筆者對(duì)近年來關(guān)于MHD患者QOL及相關(guān)因素進(jìn)行整理、歸納并作一綜述，以期為提高M(jìn)HD患者QOL提供參考。

1 維持性血液透析患者生存質(zhì)量研究概況

1.1 生存質(zhì)量的定義

世界衛(wèi)生組織在1993年將QOL定義為：不同文化和價(jià)值體系中的個(gè)體，對(duì)生存目標(biāo)、期望、標(biāo)準(zhǔn)和所關(guān)心的事情相關(guān)的生存狀況及體驗(yàn)，為個(gè)體對(duì)自身健康的主觀感覺[1]。

1.2 生存質(zhì)量的測(cè)評(píng)工具

①簡(jiǎn)明健康調(diào)查表（MOS 36item short form health survey，SF36）。為評(píng)估一般QOL包括生理、心理健康總評(píng)分量化表。SF36用于評(píng)估患者QOL的效度、信度、敏感度好，國際上普遍認(rèn)可和廣泛應(yīng)用，并作為評(píng)估MHD患者QOL的常用測(cè)評(píng)工具[2]。②世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測(cè)定量表簡(jiǎn)表（WHOQOLBREF）。是WHO制定的健康普適性量表，包括6大領(lǐng)域、24個(gè)方面、1個(gè)總體健康狀況和QOL的評(píng)分，已逐漸用于評(píng)估國內(nèi)一般人群QOL，但評(píng)估不同人群其性能可能發(fā)生偏倚[3]。③腎臟疾病特異性調(diào)查表（Kidney disease questionnaire，KDQ）。是專門用于測(cè)量血液透析（Hemodialysis，HD）患者QOL特異性量表，包含了5個(gè)維度共26個(gè)問題，該量表在問題的設(shè)置上通俗易懂，患者容易接受和理解，可用于評(píng)估我國MHD患者QOL。④腎臟疾病生存質(zhì)量量表（Kidney disease quality of life short form，KDQOLSFTM）。該表包括SF36和以腎臟病為目標(biāo)的評(píng)估（Kidney disease targets areas，KDTA）聯(lián)合量化MHD患者的QOL，綜合評(píng)測(cè)一般的健康項(xiàng)目和臨床疾病相關(guān)因素，合理全面、廣泛深入量化MHD患者QOL[4]。⑤中醫(yī)生存質(zhì)量量表。為國內(nèi)學(xué)者根據(jù)一般情況和中醫(yī)辨證特點(diǎn)研發(fā)出的QOL量表，具有明顯的中醫(yī)藥特色，但評(píng)價(jià)結(jié)果尚未完善規(guī)范，在MHD中仍處于初級(jí)研究階段，還需進(jìn)一步探討其適用性和科學(xué)性[5]?？傊壳坝糜谠u(píng)估QOL量表多種多樣，相同點(diǎn)大都以總評(píng)分越高，表示QOL越好。而在評(píng)估MHD患者QOL時(shí)，以SF36、KDQ、KDQOLSFTM最為常見。SF36雖得到廣泛運(yùn)用，但缺乏對(duì)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)的觀察和測(cè)評(píng);KDQ盡管具有較高的臨床敏感性，但在精神心理、社會(huì)環(huán)境及橫向比較等方面的測(cè)評(píng)上仍存在缺漏;而KDQOLSFTM是將上述兩個(gè)量表互為補(bǔ)充的體現(xiàn)，即綜合測(cè)評(píng)一般健康狀況和疾病相關(guān)臨床特征，更為全面評(píng)估MHD患者的QOL，建議進(jìn)一步推廣使用。

1.3 維持性血液透析患者的生存質(zhì)量現(xiàn)狀

QOL是判斷MHD患者生活狀況與預(yù)后的重要指標(biāo)。有學(xué)者研究表示，MHD患者QOL降低，SF36主要表現(xiàn)在軀體功能、軀體角色、社交能力，而年齡、就業(yè)、白蛋白是影響MHD患者QOL的主要因素[6]，也有學(xué)者指出生理功能、一般健康和角色生理量表最能反映MHD患者的疾病負(fù)擔(dān)，其對(duì)QOL有負(fù)面作用[7]。同時(shí)，長(zhǎng)期MHD引起的分解代謝作用、氨基酸的丟失、營(yíng)養(yǎng)攝入不足、酸中毒和炎癥而增加營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)QOL產(chǎn)生負(fù)面影響[8]。另外，MHD患者普遍存在嚴(yán)重的癥狀困擾，可致睡眠障礙、QOL下降、增加死亡率[9～10]。大多數(shù)研究提示MHD患者受到心理、生理、社會(huì)以及環(huán)境等多種因素的影響，其QOL明顯下降。

2 影響維持性血液透析患者生存質(zhì)量相關(guān)因素

2.1 社會(huì)人口因素

①性別。研究發(fā)現(xiàn)男性MHD患者SF36生理職能評(píng)分優(yōu)于女性患者，提示男性MHD患者QOL較女性患者高，但女性患者總體滿意度比男性患者高[11];也有研究表示男性MHD患者QOL低于女性患者[12]。上述研究結(jié)論各有不同，這可能是不同地域、種族、文化背景、宗教信仰、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、量化標(biāo)準(zhǔn)以及患者自身特殊性等方面的差異，對(duì)健康觀、價(jià)值觀、QOL認(rèn)知和理解的程度深淺不一所致。②年齡。年齡對(duì)長(zhǎng)期MHD患者QOL有不利影響[13]。老年MHD患者體內(nèi)毒素水平比治療前明顯改善，其治療效果與非老年患者無明顯差異。但隨著年齡的增長(zhǎng)各臟器功能衰退，長(zhǎng)期MHD可加重臟器損害和降低患者對(duì)治療的耐受性，更易出現(xiàn)礦物質(zhì)代謝紊亂、酸堿失衡，引起心腦血管等系統(tǒng)嚴(yán)重合并癥，從而影響老年MHD患者QOL[14]。另外長(zhǎng)期MHD還嚴(yán)重限制患者正常工作和活動(dòng)，無法履行正常社會(huì)職能，甚至被迫病休，不僅加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，還對(duì)患者社會(huì)功能、情感職能、精神心理產(chǎn)生負(fù)面作用;而鼓勵(lì)患者回歸社會(huì)，行使社會(huì)角色功能，從事力所能及的工作，提升社會(huì)化程度[15]，一方面可增加收入水平以減輕經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，另一方面使患者在工作中發(fā)現(xiàn)和提升自身價(jià)值，保持積極樂觀、健康向上的生活態(tài)度，可提高QOL。從這個(gè)角度上來講，也可說明老年MHD患者QOL較非老年患者低。③醫(yī)療保障。國家推行健康中國的建設(shè)，對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生行業(yè)的發(fā)展給予高度重視和扶持，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)如新農(nóng)合、城鎮(zhèn)醫(yī)保、職工醫(yī)保等進(jìn)行深入普及和覆蓋，醫(yī)療費(fèi)用的報(bào)銷比例逐漸升高。所以家庭收入對(duì)參險(xiǎn)的MHD患者治療經(jīng)費(fèi)的影響較以往小，對(duì)MHD患者QOL的影響相對(duì)下降[16]。但目前各項(xiàng)醫(yī)療保險(xiǎn)的報(bào)銷比例仍有一定差距，仍需進(jìn)一步完善和健全。④文化程度。文化程度對(duì)MHD患者QOL影響仍然存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，MHD患者教育程度越高，理解能力越強(qiáng)，獲得信息渠道越廣，經(jīng)濟(jì)狀況較好，均衡膳食營(yíng)養(yǎng)，治療依從性高，自我管理、監(jiān)督更到位，透析治療更為充分徹底，QOL也有所提高[17～18]。另外受教育年限越長(zhǎng)者，其工作需要的體力勞動(dòng)越少，在工作中受疾病的影響也越小，有利于提高QOL;但部分文化程度比較高的中青年患者對(duì)生活具有較高的追求，面對(duì)長(zhǎng)期的MHD治療需要角色轉(zhuǎn)換和適應(yīng)的過程，盡管能理解QOL的深刻內(nèi)涵，但因患者自身社會(huì)功能缺失，QOL隨之下降[19]。⑤婚姻狀況及家庭關(guān)系?；橐鰻顩r及家庭關(guān)系亦是影響MHD患者QOL的因素之一，配偶的缺席可能會(huì)降低護(hù)理質(zhì)量，并惡化對(duì)QOL的認(rèn)知，而良好的婚姻和融洽的家庭關(guān)系可提高對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)[20]，在一定程度上提高透析的效果;且家庭成員支撐治療經(jīng)費(fèi)開支，減少患者因?yàn)橘Y金不足而被迫裁剪或暫停透析次數(shù)和透析時(shí)間，不能充分有效地進(jìn)行透析治療，進(jìn)而影響MHD患者QOL[17]。⑥其他。有研究發(fā)現(xiàn)漢族和少數(shù)民族MHD患者有所差異，這可能與生活方式、飲食習(xí)慣、精神心理及宗教信仰等有關(guān)聯(lián)[21]?？偠灾?，婚姻狀況、醫(yī)療保障、年齡等因素可不同程度地影響MHD患者QOL，家庭收入、文化程度、性別等因素仍存在爭(zhēng)議，仍需進(jìn)一步研究。另外我國各民族之間MHD患者QOL及影響因素的差異性鮮有報(bào)道，我國少數(shù)民族眾多，呈現(xiàn)大散居小聚居相互交錯(cuò)，針對(duì)我國各民族生活方式、飲食習(xí)慣、宗教信仰等方面的差異研究民族地區(qū)MHD患者QOL現(xiàn)況和慢性腎臟病（Chronic kidney disease，CKD）患者一體化治療具有重要意義。

2.2 社會(huì)環(huán)境因素

社會(huì)支持是指建立在社交圈上的各種社會(huì)關(guān)系對(duì)患者情緒體驗(yàn)和滿意程度的影響力，其包括主觀、客觀支持和對(duì)支持的利用程度[22]。良好的社會(huì)支持具有維持患者良好情緒、促進(jìn)身心健康的作用，擁有較高社會(huì)支持的MHD患者對(duì)治療依從性和治療的信心更足[23]，在一定程度上可提高M(jìn)HD患者的QOL[24]。但因MHD患者長(zhǎng)期壓抑封閉、消極心理癥狀、拒絕社會(huì)幫助、回避社交等因素導(dǎo)致社會(huì)支持利用度降低。社會(huì)支持與QOL呈正相關(guān)性，良好的社會(huì)支持可正面提高M(jìn)HD患者QOL，因此如何提高社會(huì)支持力度及利用度，值得我們進(jìn)一步研究和探討。

2.3 精神心理因素

MHD患者接受治療過程中受到多方面的壓力綜合影響下，長(zhǎng)期處于心理不健康狀態(tài)，焦慮、抑郁等心理功能障礙患病率相對(duì)比較高[25]。負(fù)能量的心理反應(yīng)致使MHD患者機(jī)體免疫抵抗力功能下降、全身營(yíng)養(yǎng)狀況差，嚴(yán)重影響患者的遵醫(yī)行為，治療依從性欠佳，降低透析效果。研究表明，我國部分地區(qū)CKD合并MHD患者抑郁癥狀發(fā)生率較高[26]，并伴有不同程度的認(rèn)知功能障礙。而合并焦慮和抑郁的MHD患者QOL明顯低于沒有合并焦慮或抑郁患者[27]，建議適當(dāng)運(yùn)動(dòng)和社交活動(dòng)可能緩解MHD患者焦慮、抑郁情緒，進(jìn)而提高患者長(zhǎng)期治療的依從性從而提高QOL。精神心理因素在一定程度上影響MHD患者QOL，如何進(jìn)一步挖掘、發(fā)現(xiàn)、疏導(dǎo)MHD患者負(fù)面精神心理因素，是我們新時(shí)代臨床工作者需要攻克的難題。

2.4 臨床治療因素

①血液透析方式。目前臨床上血液凈化類型主要有HD、血液透析濾過（Hemodialysis filtration，HDF）和血液灌流（Hemoperfusion，HP）。研究表明，高通量透析（Highflux hemodialysis，HFHD）、HDF比常規(guī)HD能更加有效地清除大中分子毒素和炎癥介質(zhì)、維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)，改善MHD患者微炎癥狀態(tài)和早期干預(yù)血管鈣化[28～29]，有助于MHD患者充分透析治療、穩(wěn)定病情和改善透析預(yù)后，調(diào)整機(jī)體病理生理狀況，經(jīng)治療后SF36各維度得分也均明顯增高，從而延長(zhǎng)生存期并提高QOL[30]。②血管通路。主要包括自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺、動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺、中心靜脈導(dǎo)管。性能良好、通暢耐用的血管通路是完成透析治療的前提。目前臨床上自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺具有血流量穩(wěn)定、并發(fā)癥發(fā)生率較低、費(fèi)用低、操作簡(jiǎn)便等優(yōu)勢(shì)，是運(yùn)用最廣的永久性血管通路[31]，能夠有效地進(jìn)行MHD治療，提高M(jìn)HD患者的生存率、QOL和降低死亡率[32]。但也存在成熟時(shí)間長(zhǎng)、早期血管內(nèi)血栓形成、過渡透析臨時(shí)管使用率高的缺點(diǎn)。而動(dòng)靜脈移植物內(nèi)瘺作為無法建立自體靜脈動(dòng)脈內(nèi)瘺的次之選擇，中心靜脈導(dǎo)管常作為臨時(shí)、過渡透析或者是最后選擇使用的血管通路，兩者大都存在費(fèi)用高、容易并發(fā)感染、影響美觀等不足。③透析頻次及透析時(shí)間。國際MHD指南推薦3次/周、4 h/次為標(biāo)準(zhǔn)透析頻次，有研究表示透析頻次為3次/周MHD患者心血管事件發(fā)生率較2次/周高[33]，而心血管事件是MHD患者QOL下降和死亡的危險(xiǎn)因素。最新研究提示，夜間血液透析（Nocturnal hemodialysis，NHD）因其透析時(shí)間延長(zhǎng)、血流量緩慢、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、透析更加充分等優(yōu)點(diǎn)，相比于常規(guī)透析能有效縮短透析后恢復(fù)時(shí)間，還可減少相關(guān)臨床并發(fā)癥，提高耐受性和明顯改善QOL[34]，但此方法需完整的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)和資金支持，大范圍開展尚需時(shí)日。

2.5 致病因素及臨床并發(fā)癥

①心血管病變。是CKD并MHD患者最常見的并發(fā)癥和導(dǎo)致其死亡的首要原因，主要分為動(dòng)脈血管疾?。ㄈ鐒?dòng)脈粥樣硬化、血管鈣化）和心肌病變（如左室肥厚、擴(kuò)張、心肌疾?。﹥纱箢?。MHD患者腎功能衰退喪失導(dǎo)致機(jī)體水鈉潴留增加，心血管容量負(fù)荷加重，心肌細(xì)胞張力增加，心臟增大。而在這類患者當(dāng)中，并發(fā)高血壓最重要的機(jī)制是水鈉潴留，其對(duì)心臟損害嚴(yán)重，特別是造成心室重構(gòu)，加速血管粥樣硬化，血壓不易控制且致心腦血管意外的發(fā)生。MHD患者并發(fā)心衰可能與透析過程內(nèi)環(huán)境改變、透析不充分、高血壓、左室肥厚等原因相關(guān)。透析過程中內(nèi)環(huán)境的急劇變化，如超濾脫水致冠脈供血不足和透析相關(guān)性低氧血癥、患者對(duì)透析的耐受性差等對(duì)血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生影響，容易誘發(fā)心血管疾病或癥狀加重[35]。②感染。感染為MHD患者重要的并發(fā)癥。長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良、貧血、免疫力下降、長(zhǎng)期臥床、肺淤血等因素使MHD患者并發(fā)感染潛在風(fēng)險(xiǎn)增大，透析液質(zhì)檢異常、透析操作不規(guī)范可加重感染，而血管通路感染可能直接導(dǎo)致透析困難或中斷。研究表明，在感染致住院治療MHD患者中肺部感染發(fā)生率最高，多重耐藥菌、多病灶感染比例逐年增加，控制欠佳加重肺水腫淤血，增加心臟負(fù)荷，誘發(fā)相關(guān)并發(fā)癥，不僅添加患者痛苦體驗(yàn)，還降低了QOL[36]。③繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥。長(zhǎng)期MHD患者殘余腎功能對(duì)毒素清除能力不足，導(dǎo)致部分毒素蓄積體內(nèi)，造成礦物質(zhì)代謝障礙，低鈣高磷、低骨化三醇可導(dǎo)致甲狀旁腺增生、甲狀旁腺激素（Parathyroid hormone，PTH） 合成分泌亢進(jìn)，過高的PTH加重鈣磷代謝異常而增加心腦血管、骨骼系統(tǒng)發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)[37]，同時(shí)透析過程因電解質(zhì)、內(nèi)分泌紊亂而出現(xiàn)的乏力、皮膚瘙癢、睡眠欠佳等癥狀困擾，降低MHD患者QOL[38]，而行甲狀旁腺切除術(shù)可提高這類MHD患者QOL。④貧血。CKD存在腎實(shí)質(zhì)破壞及腎間質(zhì)纖維化，而促進(jìn)紅細(xì)胞分化成熟的內(nèi)源性促紅細(xì)胞生成素（Erythropoietin，EPO）由腎小管旁間質(zhì)分泌，而使EPO生成減少，加之甲狀旁腺激素可抑制內(nèi)源性EPO的生成導(dǎo)致血色素下降;且尿毒癥患者胃腸道癥狀明顯，造血原料如鐵及葉酸攝入、吸收障礙，長(zhǎng)期MHD患者在透析過程中透析管路血液殘留、繼發(fā)感染、溶血增加等造成慢性貧血癥狀進(jìn)一步加重，從而影響MHD患者QOL[39]。⑤營(yíng)養(yǎng)不良微炎癥動(dòng)脈粥樣硬化綜合征。MHD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良機(jī)制主要包括膳食中營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入不足、機(jī)體蛋白質(zhì)合成減少而代謝增多、營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)丟失過多，以機(jī)體消瘦、活動(dòng)耐力下降，營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)降低，機(jī)體抵抗力下降誘發(fā)感染等為主要表現(xiàn)，長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)不良狀態(tài)與MHD患者QOL相關(guān)[40]，蛋白降解增多，降低了免疫防御功能，增加機(jī)體感染的風(fēng)險(xiǎn)并出現(xiàn)微炎癥狀態(tài)，其可對(duì)消化系統(tǒng)的消化、吸收生理功能產(chǎn)生直接抑制作用，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入減少和抑制合成;另外尿毒癥期代謝毒素及細(xì)胞因子的能力下降，于循環(huán)中堆積并激活炎癥反應(yīng)，損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞，黏附作用、氧化應(yīng)激增強(qiáng)，代謝異常的脂質(zhì)易附于內(nèi)皮，促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化的形成[41]。營(yíng)養(yǎng)不良炎癥動(dòng)脈粥樣硬化呈協(xié)同作用，環(huán)環(huán)相扣對(duì)MHD患者QOL產(chǎn)生不同程度的影響[42]。⑥原發(fā)病。不同原發(fā)疾病導(dǎo)致的ESRD行MHD治療效果各異，對(duì)患者QOL的影響也不盡相同。我國MHD患者原發(fā)疾病病因中腎小球腎炎仍居榜首，其次為糖尿病腎病、高血壓腎病。隨著生活水平不斷提高，我國糖尿病腎病在MHD原發(fā)疾病中所占比例有上升趨勢(shì)。糖尿病腎病MHD患者QOL較非糖尿病的MHD患者低，糖尿病作為一種終身慢性代謝性疾病，可引起全身眾多并發(fā)癥如嚴(yán)重代謝紊亂、抵抗力下降容易誘發(fā)感染性疾病以及心腦血管疾病、神經(jīng)系統(tǒng)病變、微血管病變、糖尿病足等，給MHD患者帶來疾病痛苦和抑郁焦慮的精神障礙，而MHD并不能逆轉(zhuǎn)或者緩解糖尿病相關(guān)并發(fā)癥，這對(duì)患者的生理、心理健康造成巨大打擊，從而影響QOL[43～44]。高血壓本身導(dǎo)致靶器官損害加重。長(zhǎng)期持續(xù)性高血壓可使腎小球內(nèi)囊壓力升高，腎小球纖維化、萎縮，腎動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致腎實(shí)質(zhì)缺血和腎單位不斷減少。高血壓腎病致ESRD行MHD患者在透析頻度、透析充分性及容量控制等因人而異，往往血壓控制并不理想，致使MHD患者QOL較非高血壓患者下降[45～46]。

綜上所述，臨床治療、致病及并發(fā)癥等因素對(duì)MHD患者的影響機(jī)制錯(cuò)綜復(fù)雜，應(yīng)根據(jù)MHD患者自身?xiàng)l件制訂合理的透析處方，指導(dǎo)均衡膳食營(yíng)養(yǎng)，降低臨床并發(fā)癥發(fā)生率、減少對(duì)機(jī)體的損害程度，才能有效提高M(jìn)HD患者的QOL。

3 小結(jié)

MHD患者QOL普遍降低，其受到社會(huì)人口、社會(huì)環(huán)境、精神心理和臨床相關(guān)等諸多因素交叉影響，部分因素研究結(jié)論尚未明了，值得加大樣本量、跨地域多中心聯(lián)合進(jìn)一步研究。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2019-11-07 修回日期：2019-11-27）

（編輯：王琳葵 梁明佩）