許 綱 周朝生 唐維楨 許 潔 徐 剛 李秀麗 蔚 青 程 超 李 文 蔡海東 王立東

（1上海市第十人民醫(yī)院 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院帶狀皰疹神經(jīng)痛診療中心，上海 200072；2上海市第十人民醫(yī)院崇明分院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，上海202159）

帶狀皰疹(herpes zoster， HZ)屬于神經(jīng)-皮膚共病，是機(jī)體免疫功能下降后，復(fù)蘇的水痘-帶狀皰疹病毒(varicellar-zoster virus， VZV)對(duì)神經(jīng)和皮膚的侵害所致。該病多見于老年人，最常見的并發(fā)癥是帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia， PHN)。據(jù)廣東省的流調(diào)報(bào)告，50歲以上的成年人帶狀皰疹發(fā)作1個(gè)月后PHN的發(fā)生率為40.2%[1]。PHN是一個(gè)世界難題，治療上頗為棘手，嚴(yán)重影響病人的生存質(zhì)量，因此預(yù)防PHN的發(fā)生是當(dāng)務(wù)之急。常規(guī)抗病毒治療可促進(jìn)皮疹的愈合，但對(duì)預(yù)防PHN的證據(jù)并不一致，沒有證據(jù)表明抗病毒藥物有保護(hù)神經(jīng)的作用[2]。為減輕病人的痛苦，降低PHN的發(fā)生，盡早保護(hù)神經(jīng)有重要的臨床意義。

祖國(guó)傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為HZ多為熱毒與氣血搏結(jié)于肌膚及脈絡(luò)所致。治療以清熱解毒，通絡(luò)止痛為原則，有內(nèi)、外治法，而針灸療法是具有代表性的外治法之一。研究表明，針刺穴位可有效調(diào)節(jié)機(jī)體免疫功能，提高機(jī)體痛閾或耐痛閾，運(yùn)用于HZ急性期及后期神經(jīng)痛療效顯著[3]。VZV 復(fù)制時(shí)的DNA并不集聚在人神經(jīng)元中， 被重新激活復(fù)制的VZV順著軸突傳送到皮膚[4]，皮下神經(jīng)纖維以及皮膚是VZV侵害的重災(zāi)區(qū)。囊泡發(fā)作后持續(xù)的局部疼痛意味著皮下神經(jīng)叢，表皮神經(jīng)纖維和末梢的受損。因此痛區(qū)皮下是我們關(guān)注的重點(diǎn)[5]。圍刺和穴位注射是治療帶狀皰疹神經(jīng)痛常用的方法，易于被病人接受，且療效明顯，但確切的作用機(jī)制尚未探明。

HZ急性期是“神經(jīng)源性炎癥”反應(yīng)階段，來自神經(jīng)元的P物質(zhì)(substance P， SP)和降鈣素基因相關(guān) 肽 (calcitonin gene-related protein， CGRP)大量釋放可產(chǎn)生級(jí)聯(lián)反應(yīng)，引發(fā)包括促炎因子白介素-2(interleukin-2， IL-2)和抗炎因子IL-4的變化。而老年P(guān)HN病人血清中IL-2 水平顯著降低[6]，SP水平顯著升高[7]，在PHN進(jìn)展中具有重要作用。因此針對(duì)急性帶狀皰疹性神經(jīng)痛(acute herpetic neuralgia，AHN)，最新的指南指出盡早控制局部神經(jīng)炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)免疫功能，保護(hù)受累神經(jīng)是預(yù)防PHN的一個(gè)重要手段[8]。HZ往往局限在單一神經(jīng)節(jié)支配區(qū)，因此檢測(cè)病變組織周圍的相關(guān)因子，可反映局部神經(jīng)-免疫功能狀態(tài)。本研究通過檢測(cè)AHN病人治療前后皰液中的SP，CGRP，IL-2和IL-4表達(dá)變化，探究圍刺和穴位注射甲鈷胺(Methylcobalamin，MeB12)對(duì)AHN病人神經(jīng)-免疫功能的調(diào)節(jié)作用。

方 法

1.一般資料

本研究已通過同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審批(RES-24; SHSY-IEC-KY-4.0/17-24/01)，于2016 年7月至2018年6月間在第十人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科進(jìn)行。所有病人均知曉治療方法，自愿參加本研究并簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：參照中國(guó)針灸學(xué)會(huì)2014年循證針灸臨床實(shí)踐指南[9]推薦的診斷標(biāo)準(zhǔn)。招募位于軀干T6-10節(jié)段的AHN病人，符合診斷標(biāo)準(zhǔn)，年齡50～80歲，皰疹面積＞ 2.0%（約2個(gè)手掌面積），病程不超過11天。HZ發(fā)作區(qū)域有燒灼痛等癥狀，且疼痛評(píng)分≥6分，無明顯發(fā)熱。

排除標(biāo)準(zhǔn)：病程超過12天；年齡超過80歲的年老病人；嚴(yán)重暈針及病灶部位有化膿、感染、潰瘍者；酗酒；有出血傾向、應(yīng)用抗凝或抗血小板聚集藥物；傷口難以愈合或瘢痕體質(zhì)；嚴(yán)重高血壓；糖尿??；嚴(yán)重肝腎功能不全；認(rèn)知功能障礙；系統(tǒng)紅斑狼瘡；淋巴瘤；白血?。话滩。唤Y(jié)核等；不能堅(jiān)持治療的病人。抽取的皰液標(biāo)本總量低于0.3 ml者；抽取的皰液標(biāo)本被穿刺血污染者；病歷資料不完整者。

剔除及脫落標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)中新發(fā)現(xiàn)的不符合納入標(biāo)準(zhǔn)或符合排除標(biāo)準(zhǔn)者；未按照試驗(yàn)方案規(guī)定接受相應(yīng)治療者；臨床資料不全或病人依從性差，影響結(jié)局指標(biāo)及療效評(píng)價(jià)者作為脫落處理；發(fā)生嚴(yán)重不良事件、并發(fā)癥或特殊生理變化，不宜繼續(xù)接受治療者作為脫落處理；因各種原因試驗(yàn)中途退出治療、失訪的病例也作為脫落處理。

招募105例50歲以上單側(cè)T6-10節(jié)段的AHN病人，6位病人因各種原因被排除，余下99例病人符合納入標(biāo)準(zhǔn)。按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為圍刺組、穴位注射組和聯(lián)合組各33例，分別施以相應(yīng)的治療。

2.治療方法

入選病人均口服伐昔洛韋（每片0.3 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H10960202，四川明欣藥業(yè)有限責(zé)任公司），每次0.3 g，每日2次。①圍針組：依據(jù)中國(guó)針灸學(xué)會(huì)標(biāo)準(zhǔn)[9]，根據(jù)病人病灶的部位，囑病人擺好舒適且術(shù)者易操作的體位。充分暴露需針刺的部位，先用75%的酒精棉球?qū)︶槾滩课贿M(jìn)行常規(guī)消毒。選用0.35 mm×40 mm的毫針，采取圍刺法，取皰疹周圍8～10個(gè)阿是穴斜刺。針刺后接通電針儀，采用連續(xù)波，脈沖頻率與強(qiáng)度以病人耐受為度，留針20 min。②穴位注射組：選穴同上，用藥為甲鈷胺注射液（1 ml:0.5 mg，注冊(cè)號(hào)H20160386，日本衛(wèi)材株式會(huì)社）1.0 mg/2 ml，配伍利多卡因注射液(5 ml:0.1 g，國(guó)藥準(zhǔn)字H37022147，山東華魯制藥有限公司）2 ml。用2 ml一次性注射器，0.45×16一次性針頭，每個(gè)穴位皮下注射0.4～0.5 ml。第一次注射后，觀察半小時(shí)，病人沒有出現(xiàn)任何不適的癥狀，方可離開。③聯(lián)合組（圍針+穴位注射組）：采取如上圍刺法。20 min后，如上采用相同藥物和方法進(jìn)行穴位注射治療。第一次注射后，觀察半小時(shí)，病人沒有出現(xiàn)任何不適的癥狀，方可離開。三組的治療每日1次，14次為一個(gè)療程。每日復(fù)診時(shí)評(píng)估病情，療程結(jié)束后（第15天）對(duì)各項(xiàng)觀察指標(biāo)及總療效做評(píng)定分析。

3.療效觀察

由于針刺和穴位注射的特性，治療過程無法做到雙盲，為客觀評(píng)價(jià)治療效果，本研究采用單盲法，由一位未參與治療的醫(yī)師，對(duì)病人的癥狀改善情況進(jìn)行評(píng)估。

皰疹評(píng)價(jià)指標(biāo)：主要觀察止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間、脫痂時(shí)間。以出現(xiàn)皰疹作為起始時(shí)間，于治療第1～14 天每次治療前記錄皰疹情況。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括：①止皰時(shí)間：水皰停止增多的時(shí)間；②結(jié)痂時(shí)間：水皰干涸，結(jié)痂面積≥50%的時(shí)間；③脫痂時(shí)間：痂皮完全脫落的時(shí)間。

疼痛評(píng)價(jià)指標(biāo)：①疼痛強(qiáng)度：主要采用帶狀皰疹簡(jiǎn)明疼痛量表(zoster brief pain inventory， ZBPI)評(píng)估病人在過去24 h內(nèi)的疼痛強(qiáng)度（0為不痛，10為無法忍受的疼痛），以及治療期間的疼痛程度的變化，每次治療前記錄前1天的疼痛情況。②疼痛面積：以病人自身右手手掌覆蓋的范圍多少折算疼痛面積的大小。③病人的總體改善情況：在急性和慢性疼痛評(píng)估中，疼痛程度從基線下降了30%，50%及以上有重要臨床意義。本研究中將疼痛程度減少了4分，即疼痛減輕了50%認(rèn)定為明顯改善。按照PHN有臨床意義疼痛的定義，疼痛強(qiáng)度≤2分，因?qū)Σ∪说娜粘Ｉ詈退叩挠绊戄^小，因此歸類為無臨床意義的疼痛強(qiáng)度，可不必治療。本研究評(píng)估了治療終點(diǎn)時(shí)疼痛強(qiáng)度≤2分的人數(shù)。

生活質(zhì)量評(píng)估：采用歐洲生活質(zhì)量評(píng)估量表(Euro QoL)評(píng)估病人治療14天前后自我感覺的健康狀態(tài)。0為最差的健康狀態(tài)，100為最好的健康狀態(tài)。

4.主要試劑

IL-2和IL-4的ELISA試劑盒均購(gòu)自美國(guó)invitrogen公司，SP和CGRP的ELISA試劑盒均購(gòu)自美國(guó) eBioscience公司。

5.標(biāo)本采集及檢測(cè)

治療前用1 ml一次性注射器抽取病人皰液0.5～1.0 ml，立即凍存于-20℃冰箱保存，待標(biāo)本集齊后同批測(cè)定。療程結(jié)束后在病人原皰疹痛區(qū)，用2～3個(gè)透明玻璃火罐，真空法拔罐20～30 min，待罐內(nèi)皮膚出現(xiàn)晶瑩透明的水皰若干，去罐抽取發(fā)皰液0.5～1.0 ml，立即凍存于-20℃冰箱保存，待標(biāo)本集齊后同批測(cè)定。采用 ELISA 法檢測(cè)每份皰液中IL-2，IL-4，SP和CGRP水平。嚴(yán)格遵照試劑盒說明書進(jìn)行操作。

6.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用 SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料以構(gòu)成比(%)描述，采用Mann-Whitney秩和檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()描述，連續(xù)14天的疼痛評(píng)分采用重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析。組間比較采用單因素方差分析，以P< 0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1.受試者一般情況

三組病人在性別、年齡、受教育程度、病程、病位分布等方面一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表1）。治療過程中圍刺組病例脫落2例（1例因服用鎮(zhèn)痛藥而中斷治療，1例因效果不明顯而中斷治療），穴位注射組脫落4 例（2例因服用鎮(zhèn)痛藥而中斷治療，1例因效果不明顯而中斷治療，1 例因心臟病住院中止治療），聯(lián)合組脫落3 例（1例因服用鎮(zhèn)痛藥而中斷治療，2例因自身原因而中斷治療）。

2.臨床療效觀察

皰疹愈合情況比較：治療過程中三組的止皰時(shí)間、結(jié)痂時(shí)間及脫痂時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表2），其中聯(lián)合組明顯早于其他兩組。

疼痛改善情況比較：三組病人治療前疼痛評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，組間具有可比性。重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)的方差分析顯示，經(jīng)一個(gè)療程治療后三組病人疼痛評(píng)分的交互效應(yīng)，組間效應(yīng)和時(shí)間效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。圖1所示三組病人治療過程中疼痛均值的變化趨勢(shì)。終點(diǎn)時(shí)疼痛減輕達(dá)到50%的人數(shù)，疼痛評(píng)分≤2分的人數(shù)及比例，疼痛評(píng)分≥4分的人數(shù)及比例，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)。三組病人治療后的疼痛面積均較治療前有明顯改善(P< 0.05)，治療終點(diǎn)三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表2）。

生活質(zhì)量改善比較：三組病人治療后的歐洲QoL 評(píng)分均較治療前有明顯改善(P< 0.05)，三組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表2）。

3.檢測(cè)指標(biāo)比較

治療前三組病人皰液中IL-2，IL-4，SP和CGRP含量比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞ 0.05)，組間具有可比性。治療后三組病人發(fā)皰液中IL-4，SP和CGRP含量較治療前均有不同程度下降(均P< 0.05)，治療后三組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P< 0.05)；相對(duì)應(yīng)的是治療后三組病人發(fā)皰液中IL-2含量較治療前均有不同程度上升（均P< 0.05），且治療后三組間比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見圖2）。

討 論

本研究結(jié)果證實(shí)，治療終點(diǎn)時(shí)三組病人的皮膚脫痂時(shí)間均不超過2周，疼痛強(qiáng)度均有明顯改善。統(tǒng)計(jì)分析表明疼痛程度和面積變化比較，三組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。綜合脫痂時(shí)間，疼痛緩解50%以上的人數(shù)及比例，疼痛評(píng)分≥4分人數(shù)及比例，以及疼痛評(píng)分≤2分的人數(shù)及比例等指標(biāo)，聯(lián)合組明顯優(yōu)于其他兩組（見表2）。據(jù)報(bào)道50歲以上的帶狀皰疹病人中超過95%急性期會(huì)伴有疼痛，60%～70%的病人在發(fā)作后1個(gè)月仍持續(xù)疼痛，40%的病人疼痛劇烈[10]。本研究結(jié)果提示單純圍針治療和穴位注射MeB12療效比較單一，疼痛評(píng)分≤2分的比例不足14.0%，難以鑒別是治療效應(yīng)還是疾病本身的自愈過程。而聯(lián)合組病人疼痛評(píng)分≤2分的比例達(dá)到33.3%，高于自行恢復(fù)的比例[10]，療效明顯優(yōu)于另外兩組。 MeB12是臨床常用的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)類藥物，對(duì)神經(jīng)組織有特殊的親和力和營(yíng)養(yǎng)作用，可促進(jìn)髓鞘的形成，軸突細(xì)胞骨架的轉(zhuǎn)運(yùn)，對(duì)維持神經(jīng)細(xì)胞髓鞘的形成、外周神經(jīng)的再生和神經(jīng)系統(tǒng)的維護(hù)有重要作用。臨床數(shù)據(jù)表明MeB12可促進(jìn)周圍神經(jīng)病變和自主神經(jīng)失調(diào)癥狀的改善，有效緩解神經(jīng)病變的癥狀。本研究的臨床觀察發(fā)現(xiàn)痛區(qū)局部注射MeB12對(duì)帶狀皰疹亞急性期疼痛有明顯的治療作用[11]，而且局部給藥的治痛效果明顯優(yōu)于系統(tǒng)給藥，值得進(jìn)一步探究其在HZ急性期中的神經(jīng)保護(hù)作用。本結(jié)果表明在圍刺基礎(chǔ)上，配合穴位注射可直接將MeB12輸送到被VZV損壞的局部皮下神經(jīng)組織，對(duì)AHN有明顯的治療作用。利多卡因是常用的局麻藥，也是帶狀皰疹神經(jīng)痛的推薦藥物之一[8]，與MeB12合用，可減少病人注射時(shí)的恐懼，又起到暫時(shí)緩解疼痛的作用。

表1 入組病人的一般情況()Table 1 Clinical data of the subjects ()

表1 入組病人的一般情況()Table 1 Clinical data of the subjects ()

聯(lián)合組(n = 30)Combined年齡Age 63.8±7.9 64.3±7.0 63.8±7.5女性(n， %)Female 16 (51.6) 15 (51.7) 14 (46.67)小學(xué)以上文化水平(n， %)Elementary education or more 26 (83.96) 24 (82.8) 25(83.3)發(fā)病時(shí)間（天）Days since rash and pain onset 7.8±3.4 7.8±3.3 7.9±3.0疼痛評(píng)分Pain scores 8.2 ±1.2 8.1±1.2 8.2 ±1.0疼痛范圍Pain area 2.2±0.8 2.4±0.8 2.3±0.7生活質(zhì)量Euro QoL at baseline 16.4±7.6 18.0±9.3 17.1±8.4基線Baseline圍刺組(n = 31)Surround needling穴注組(n = 29)Acupoint injection

表2 三組病人療效比較()Table 2 Comparisons of the overall improvement among groups ()

表2 三組病人療效比較()Table 2 Comparisons of the overall improvement among groups ()

*P < 0.05，與治療前相比； #P < 0.05，三組間相比*P < 0.05，compared with before treatment； #P < 0.05，comparison among the three groups.

聯(lián)合組(n = 30)Combined止皰時(shí)間（天）Blister stopping time (Day) 4.8±0.9 4.3±1.1 4.1±1.0#結(jié)痂時(shí)間（天）Scab time (Day) 7.9±1.2 6.2±1.0 4.4±1.3#脫痂時(shí)間（天）Decrustation time (Day) 12.2±1.2 10.9±1.2 9.4±1.6#疼痛評(píng)分Pain scores 4.1±1.1* 3.5±1.1* 2.9±0.8*#疼痛緩解50%的人數(shù)(%)Subjects with pain reduction of 50% or greater 23 (74.19) 28 (96.55) 30 (100.00)#疼痛≤2分人數(shù)（%）Subjects with pain≤2 4 (12.90) 4 (13.79) 10 (33.33)#疼痛≥4分人數(shù)（%）Subjects with pain≥ 4 23 (74.19) 12 (41.38) 8(26.67)#疼痛范圍Pain area 1.1±0.4* 1.0±0.4* 0.8±0.3#生活質(zhì)量Euro QoL at baseline 70.0±9.8* 78.0±10.0* 80.8±8.7*#終點(diǎn)Endpoint圍刺組(n = 31)Surround needling穴注組(n = 29)Acupoint injection

圖1 三組病人治療過程中疼痛強(qiáng)度的變化()Fig.1 Pain intensity scores of subjects in three groups at each time point during the 14-day treatment period()

圖2 三組病人治療前后皰液中IL-2，IL-4，SP和CGRP含量的比較()Fig.2 Comparison of the expression of IL-2， IL-4， SP and CGRP in blister fluid among three groups before and after treatment ()

約83.3%的PHN病人疼痛表現(xiàn)在局部[12]。皰疹發(fā)作后受累區(qū)持續(xù)的疼痛提示局部皮下神經(jīng)纖維受損在PHN發(fā)病機(jī)制中起著重要作用[13]。而AHN往往是PHN危險(xiǎn)因素之一，皰疹皮下組織中的促炎因子，刺激并敏化局部的傷害感受器是其中的一個(gè)重要原因。皮膚是神經(jīng)-免疫應(yīng)激反應(yīng)的主要場(chǎng)所，免疫細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，神經(jīng)元相互作用的失衡可改變疼痛敏感性，并介導(dǎo)從急性疼痛到慢性疼痛的演變。T細(xì)胞所介導(dǎo)的免疫應(yīng)答與VZV再激活高度相關(guān)。T細(xì)胞亞群在HZ急性期病人局部分布異常，Th1/Th2 免疫應(yīng)答失衡被認(rèn)為是其發(fā)病的主要機(jī)制之一。IL-2、IL-4具有免疫激活功能，IL-2和 IL-4 活性可間接反映Th1/Th2 變化。HZ急性期伴有疼痛病人血清包括IL-4在內(nèi)的多種細(xì)胞因子水平均高于健康對(duì)照組[14]。也有人發(fā)現(xiàn)PHN病人，HZ急性期（發(fā)病10天內(nèi)）皮損部位細(xì)胞浸潤(rùn)數(shù)量減少，血清IL-4濃度低于HZ病人的可檢測(cè)下限[15]。有研究發(fā)現(xiàn)HZ急性期病人（病程在2～12天），皰液中IL-4明顯高于對(duì)照組，而IL-2明顯低于對(duì)照組，細(xì)胞因子的表達(dá)出現(xiàn)失衡[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，三組病人治療前皰液中IL-4含量均高于正常值；而IL-2含量，明顯低于正常值，這可能與VZV刺激的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)，IL-2含量明顯低于正常值，提示其炎癥反應(yīng)不足，與他人的研究結(jié)果一致[16]。HZ病人機(jī)體IL-2水平顯著低于健康人組，特異性Th1 抗病毒免疫明顯減弱，進(jìn)一步破壞機(jī)體多種免疫機(jī)制，可能是HZ發(fā)生和發(fā)展的主要免疫機(jī)制[14]，會(huì)影響對(duì)VZV的有效抑制，導(dǎo)致皮損更嚴(yán)重，從而導(dǎo)致神經(jīng)痛的持續(xù)存在[15]。

肽能神經(jīng)纖維與調(diào)節(jié)炎癥和神經(jīng)性疼痛相關(guān)。SP和CGRP對(duì)于炎性痛覺過敏的形成有重要作用，參與了神經(jīng)病理性疼痛的形成和維持。其途徑之一就是SP直接刺激T細(xì)胞增殖，促進(jìn)活化的Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2[17]。CGRP可促進(jìn)局部 CD4+T細(xì)胞聚集，促進(jìn) CD4+T分泌抗炎因子IL-4[18]。CGRP又能抑制T細(xì)胞釋放IL-2 等細(xì)胞因子。老年帶狀皰疹及PHN病人血漿SP水平均較正常人明顯增高[7]，迅速釋放的SP可導(dǎo)致炎性物質(zhì)積聚。PHN病人痛區(qū)的表皮角質(zhì)細(xì)胞中可檢測(cè)到CGRP的水平明顯增高[19]。而IE63蛋白刺激CGRP釋放增加可能會(huì)導(dǎo)致與VZV感染相關(guān)的神經(jīng)痛[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，圍刺組、穴位注射組和聯(lián)合組三組病人治療前皰液中SP含量、CGRP含量，均異常升高，與他人的血清結(jié)果一致[21]，這可能與VZV刺激的炎癥反應(yīng)增強(qiáng)相關(guān)。SP局部表達(dá)的增強(qiáng)，可刺激T細(xì)胞增殖，促進(jìn)活化的Th1 細(xì)胞產(chǎn)生IL-2[17]，加強(qiáng)對(duì)VZV的有效抑制；而CGRP局部表達(dá)的增強(qiáng)，可促進(jìn) CD4+T分泌抗炎因子IL-4[22]。治療后的發(fā)皰液中SP和CGRP含量與治療前比較均有明顯的下降，與他人的血清結(jié)果一致[23]。相對(duì)應(yīng)的是IL-2含量均有明顯增加并近于正常值；而IL-4含量均有明顯下降并近于正常值[16]，聯(lián)合組的變化程度較其它兩組更為明顯。據(jù)報(bào)道，多種針灸方法單獨(dú)或聯(lián)合使用，可調(diào)節(jié)HZ急性期病人血清中IL-2，IL-4等細(xì)胞因子的表達(dá)[3]。而我們的結(jié)果發(fā)現(xiàn)圍刺組治療后發(fā)泡液中IL-2和 IL-4含量的變化較穴位注射組更明顯，提示圍刺治療對(duì)促炎和抗炎因子分泌的調(diào)節(jié)更加明顯。穴位注射組SP和CGRP含量的下降較圍刺組明顯，提示局部給予MeB12主要調(diào)節(jié)了肽源遞質(zhì)的釋放。而圍刺配合穴位注射治療，即調(diào)節(jié)局部SP和CGRP的釋放，又使得IL-2與IL-4比例趨于平衡，發(fā)揮了雙重作用。值得注意的是服用泛昔洛韋也可通過改善HZ病人血清Th1/Th2 細(xì)胞因子平衡，降低血清P物質(zhì)水平[24]。在此基礎(chǔ)上的圍刺及穴位注射MeB12治療，起到了疊加作用。

本研究結(jié)果證實(shí)，圍刺和穴位注射MeB12對(duì)帶狀皰疹的皮膚愈合，疼痛緩解，生活質(zhì)量的改善等方面均有良好的療效，而兩者聯(lián)合的療效明顯優(yōu)于單獨(dú)使用，提示圍刺配合穴位注射MeB12可產(chǎn)生更明顯的治療作用。三組病人治療后的發(fā)皰液中SP和CGRP含量與治療前下降程度，IL-2和 IL-4含量變化程度等指標(biāo)，聯(lián)合組的變化較其它兩組更為明顯，結(jié)果提示圍刺治療對(duì)痛點(diǎn)局部的鎮(zhèn)痛作用，可能在于調(diào)節(jié)其促炎和抗炎因子的平衡。穴位注射的鎮(zhèn)痛作用主要在于調(diào)節(jié)肽源遞質(zhì)的釋放。而圍刺配合穴位注射治療AHN的機(jī)制可能與其調(diào)節(jié)局部SP和 CGRP 釋放，減少刺激性痛覺傳遞，減少炎性介質(zhì)分泌，使得IL-2與IL-4比例趨于平衡，兩種方法結(jié)合，可發(fā)揮調(diào)節(jié)免疫保護(hù)神經(jīng)的雙重作用，值得臨床推廣。本研究的局限：皰液和治療兩周后局部發(fā)皰液的可比性有待于進(jìn)一步證實(shí)，今后的研究需按照病程，進(jìn)一步分層細(xì)化，今后的研究考慮包括同期僅用抗病毒的帶狀皰疹無痛病人和伴有神經(jīng)痛病人的皰液，進(jìn)行比較；同時(shí)將檢測(cè)指標(biāo)的含量與臨床療效指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析，增加可比性。