張浩琳 和 嵐 郭 佳 霍則軍

（北京大學(xué)第三醫(yī)院中醫(yī)科，北京100191）

坐骨神經(jīng)痛是由于多種原因引起的坐骨神經(jīng)原發(fā)性或繼發(fā)性的損害，所產(chǎn)生的沿坐骨神經(jīng)通路及分布區(qū)的疼痛的綜合征[1]，是臨床的常見病和多發(fā)病。Lewis等[1]研究提示85%坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出引起，多發(fā)生于40～60歲的人群，主要臨床表現(xiàn)為腰部向一側(cè)小腿后外側(cè)、臀部和大腿后側(cè)至足背放射痛，常伴有相應(yīng)皮區(qū)的感覺減退和針刺感，嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量。臨床治療主要有藥物治療，硬膜外注射、針刺治療和手術(shù)治療。相對于手術(shù)治療，大多數(shù)病人初次就診時更傾向于保守治療，特別是針刺治療。針刺治療以“療效快、不良反應(yīng)小”的優(yōu)勢成為腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛的首選治療方式之一，既往的研究也明確了針刺治療坐骨神經(jīng)痛的治療效應(yīng)和部分機制[2]。然而，針刺治療的個體化特點明顯，同樣的疾病不同的醫(yī)師的治療方案和療程可能不同，前期研究報道治療療程1周到8周不等[2]，尚缺乏針刺治療坐骨神經(jīng)痛的精確適應(yīng)證和標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的研究報道。臨床工作者也多根據(jù)個人經(jīng)驗來為初診病人選擇個性化治療方式，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化治療方案的參照，療效參差不齊。本研究回顧分析了67例接受針刺治療的坐骨神經(jīng)痛病人，臨床研究發(fā)現(xiàn)坐骨神經(jīng)痛的針刺治療至少要維持4周，短時間的治療沒有治療效果，過長時間的治療并不明顯增加療效，病程在1年之內(nèi)，年齡40～50歲之間的腰椎間盤突出所致坐骨神經(jīng)痛病人效果最好，提示針刺對腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛有明顯的改善作用，及時盡早的接受針刺治療有利于身體恢復(fù)。

方 法

1.一般資料

回顧分析2018年10月到2019年10月在北京大學(xué)第三醫(yī)院針刺門診就診的腰椎間盤突出癥引起的坐骨神經(jīng)痛病人67例，其中男性32例，女性35例，年齡33～60歲，平均45.8±5.6歲，病程3～60個月，平均21.3±3.6個月。經(jīng)北京大學(xué)第三醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)，所有病人及家屬均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①通過病史收集、臨床體格檢查及CT或MRI檢查，確診為坐骨神經(jīng)痛是由腰椎間盤突出引起；②具有明顯的臨床癥狀和體征；③年齡30～60歲；④病程3～60個月；⑤未接受過腰椎間盤手術(shù)治療，治療前半年未接受或針刺或西藥治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①巨大型、中央型、游離型、嵌頓型腰椎間盤突出，出現(xiàn)馬尾綜合征或足下垂等，或合并椎管狹窄椎體滑脫等需要絕對手術(shù)治療者；②合并嚴(yán)重的心腦血管肝腎疾病病人；③患有嚴(yán)重精神心理疾病病人；④合并腰椎腫瘤、結(jié)核、腰椎2度以上滑脫，骨折者；⑤妊娠或者哺乳期婦女；⑥針刺治療可能不安全者 （如失血性疾病、抗凝血藥物、局部皮膚感染、嚴(yán)重糖尿病、嚴(yán)重心血管疾病/起搏器、對金屬過敏或有暈針情況出現(xiàn)者）。

2.治療方法

穴位定位參照2006年中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)（GB/T 12346-2006）《腧穴名稱與定位》，使用一次性無菌CE標(biāo)志的不銹鋼針刺針，規(guī)格是0.30×40/50 mm和0.40×125 mm（蘇州華佗醫(yī)療用品有限公司），針刺深度15～40 mm。

固定穴位：腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞、環(huán)跳、委中、承山、昆侖；再根據(jù)病人臨床癥狀隨癥選取2～3個穴位，疼痛以足太陽膀胱經(jīng)為主者加殷門、飛揚；疼痛以足少陽膽經(jīng)為主者取風(fēng)市、陽陵泉、懸鐘；疼痛以足陽明胃經(jīng)為主者取髀關(guān)、梁丘、足三里。

操作：病人俯臥位或健側(cè)臥位，皮膚常規(guī)消毒后，采用0.40 × 125 mm不銹鋼針直刺雙側(cè)環(huán)跳穴，進針后采用提插、捻轉(zhuǎn)的手法使病人有較強的酸麻、脹痛感（得氣感），行針使針感向下肢遠(yuǎn)端傳導(dǎo)；同時，采用0.30×40/50 mm針刺雙側(cè)腎俞、腰陽關(guān)、大腸俞和患側(cè)下肢委中、承山、昆侖和辯證取經(jīng)穴，行提插捻轉(zhuǎn)平補平瀉手法，直至出現(xiàn)酸麻脹感，留針30分鐘，每周3次，共8周。

3.疼痛評分

于治療前和治療后評估療效，并用視覺模擬評 分 (visual analogue scale， VAS)和 日 本 骨 科 協(xié)會腰痛評分量表(Japanese orthopedic association，JOA)于1周、2 周、4周、8周末評估針刺治療的有效性。

療效標(biāo)準(zhǔn)參照《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》評定。在治療8周結(jié)束后評定，治愈：癥狀和體征全部消失，活動自如，直腿抬高試驗陰性；好轉(zhuǎn)：癥狀和體征改善較大，但勞累和天氣變化時可有加重；無效：治療后疼痛無減輕，體征無改善。治愈與好轉(zhuǎn)歸類于有效。

VAS[3]使用橫向移動的標(biāo)尺測定疼痛值（0～10分），標(biāo)尺上刻有反應(yīng)疼痛程度的面部表情，0分表示“無痛”，10分表示“最劇烈的疼痛”，評分越高代表疼痛度越重。病人可根據(jù)疼痛程度對應(yīng)的表情圖案，移動標(biāo)尺，由不參與臨床實施的第三者記錄標(biāo)尺背面對應(yīng)的疼痛數(shù)值。

JOA[4]是國際公認(rèn)的腰痛評分標(biāo)準(zhǔn)，主要包括主觀癥狀、臨床體征、日常活動受限度?？偡?9分，最低為0分，分?jǐn)?shù)越低提示功能障礙越明顯。分4級，評分（評分< 10分為差，10～15分為中度，16～24分為良好，25～29分為優(yōu)）。改善指數(shù)=治療后評分－治療前評分，通過改善指數(shù)可以反映病人治療前后腰椎功能的改善情況。治療后評分改善率=[(改善指數(shù)/29－治療前評分)]×100%，改善率可以了解臨床治療效果，治療改善率≥75%為優(yōu)，50%～74%為良，25%～49%為中，< 24%為差；改善率通?？梢詫?yīng)于通常采用的療效判定標(biāo)準(zhǔn)。

4.統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用ANOVA with Bonferronipost hoc檢驗；計數(shù)資料（治療總有效率）以“%”表示，采用卡方檢驗。以P< 0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié) 果

由表1可見，治療組治愈率和總有效率分別為55.0%和87.8%，按年齡分層分析，最有效的是40～50歲（治愈率和總有效率分別為60.9%和91.3%），病程越短，治療效果越好。病程12個月、24個月、36個月、48個月和50個月的治療總有效率分別是93.3%、92.8%、85.7%、84.7%和81.7%，差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。

治療2周后，坐骨神經(jīng)痛病人的VAS 評分與JOA評分得到改善，和治療前比較均具有統(tǒng)計學(xué)意義(P< 0.05)。治療4周和8周后，評分持續(xù)改善(P< 0.01)，治療4周和治療8周無顯著性差異（見表2）。

表1 治療前后有效率比較(n = 67)

表2 兩組治療前后量表評分比較(n = 67， 分，)

表2 兩組治療前后量表評分比較(n = 67， 分，)

*P < 0.05，#P < 0.01，與本組治療前相比

治療前 治療后1周 治療后2周 治療后4周 治療后8周VAS 6.2±0.7 5.1±0.5 3.2±0.8* 1.7±1.1# 1.4±1.0#JOA 9.4±7.2 13.3±5.8* 18.6±8.2* 22.1±8.4# 23.0±4.2#

討 論

腰椎間盤突出癥所致坐骨神經(jīng)痛是臨床常見病、多發(fā)病，主要的臨床表現(xiàn)是起自臀部沿坐骨神經(jīng)徑路及分布區(qū)域的疼痛、麻木和感覺異常，伴相應(yīng)區(qū)域的伴有肌力減退和腱反射異常等表現(xiàn)[1]，發(fā)病機制與周圍組織壓迫和刺激導(dǎo)致的相應(yīng)神經(jīng)根的炎性反應(yīng)相關(guān)，椎間盤內(nèi)炎性細(xì)胞因子使神經(jīng)根、背根節(jié)發(fā)生疼痛致敏和神經(jīng)功能障礙， 纖維環(huán)破裂后封閉的自身抗原成分暴露，刺激機體引發(fā)自身免疫反應(yīng)，進而產(chǎn)生疼痛[5]。隨著生活節(jié)奏的加快，坐班族的增多，發(fā)病趨勢越來越年輕化，腰部伴隨腿部的持續(xù)疼痛和功能障礙嚴(yán)重影響人們的日常生活和工作[6]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對腰椎間盤突出的坐骨神經(jīng)痛治療一般采用對癥鎮(zhèn)痛[7]，物理療法或手術(shù)[8，9]，藥物治療往往復(fù)發(fā)率高，且非甾體類鎮(zhèn)痛抗炎藥，糖皮質(zhì)激素有一定的不良反應(yīng)，手術(shù)治療又不被廣泛接受[10]，國外多中心大樣本研究提示腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛病人早期手術(shù)和保守治療的長期療效類似，手術(shù)治療后短期內(nèi)病人的疼痛得到緩解，6個月的時候這種短期效益不再明顯，到治療后2年手術(shù)和保守治療相比并沒有明顯優(yōu)勢，而保守治療的病人對所接受的治療方式更滿意[11]。因此，對早期腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛病人推薦保守治療，針刺療法開始受到關(guān)注。中醫(yī)將坐骨神經(jīng)痛歸屬于“腰腿痛”、“坐臀風(fēng)”、“痹癥”的范疇，認(rèn)為本病多因受風(fēng)寒濕邪，導(dǎo)致氣血凝滯，經(jīng)脈受阻，不通則痛[12]，病變多累及足太陽膀胱經(jīng)，足少陽膽經(jīng)和足陽明胃經(jīng)。通過針刺療法治療本病記載于多本中醫(yī)古籍中，如《靈樞·經(jīng)脈 》“腰似折，髀不可以屈，胭如結(jié)，踹如裂”的癥狀記錄和腰椎間盤突出所致的坐骨神經(jīng)痛的癥狀類似，而《素問·長刺節(jié)》曰：“肌痹多傷于寒濕，刺大分小分多發(fā)針而深之”闡述了痛癥的病因和針刺治療方式。

近年來，針刺治療疼痛性疾病也受到國內(nèi)外研究者的廣泛認(rèn)可[2，14]，有研究提示針刺結(jié)合電針治療可顯著提高坐骨神經(jīng)痛病人的痛閾值，降低由炎癥或機械壓迫導(dǎo)致的疼痛感，降低免疫炎性因子如IL-6、IL-1β、TNF-α的水平，具有良好的鎮(zhèn)痛作用[13，14]，針刺的治療效果優(yōu)于藥物治療[20]。

然而，少有研究專注于針刺治療腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛的最佳適應(yīng)證型和治療療程，正確的選擇適合病人的治療方式仍然是一種挑戰(zhàn)。

本研究回顧性分析了67例腰椎間盤突出癥伴隨坐骨神經(jīng)痛的病人，發(fā)現(xiàn)針刺治療可以明顯改善病人的臨床癥狀，分析視覺模擬VAS評分和JOA評分發(fā)現(xiàn)病人接受針刺治療1周后疼痛緩解近20%，2周后疼痛緩解約50%，4周后達85%，和8周治療結(jié)束時的88%相近，提示坐骨神經(jīng)痛的針刺治療至少要維持4周，和前期研究一致[15]，短時間的治療沒有治療效果，過長時間的治療并不明顯增加療效。

將病人的年齡分層分析后發(fā)現(xiàn)，40～50歲年齡階段的病人治療有效率(91.3%)高于30～40歲（有效率84.2%）和50～60歲（有效率88%）的受試者，在臨床治療過程中，年輕病人的對針刺的應(yīng)激反應(yīng)比較明顯，依從性相對弱，這可能是影響針刺療效的原因，而年長的病人往往由于病程長，從而影響治療效果。

因此，進一步分析病程對針刺治療腰椎間盤突出引起的坐骨神經(jīng)痛療效的影響后發(fā)現(xiàn)，病程越短的病人針刺治療效果越好，病程12個月，24個月，36個月，48個月和50個月的病人接受針刺治療總有效率分別是93.3%、92.8%、85.7%、84.7%和81.7%，提示及時盡早的接受針刺治療有利于坐骨神經(jīng)痛癥的恢復(fù)。

本研究回顧了我院針刺治療腰椎間盤突出癥導(dǎo)致的坐骨神經(jīng)痛病人的效果，提示針刺治療是早期腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛病人的優(yōu)選治療方式。整理67例病人的CT和MRI的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，以L4-5及L5-S1椎間盤突出的節(jié)段為主有51例，本研究發(fā)現(xiàn)病人的臨床癥狀和影像學(xué)檢查沒有直接的相關(guān)性，治療前后病人的影像學(xué)變化不明顯，針刺可能通過降低腰部局部水腫和免疫炎癥反應(yīng)起作用[14]。但由于樣本量小，也沒有做隨機對照和機制研究，針刺治療腰椎間盤突出坐骨神經(jīng)痛的適應(yīng)人群和作用機制值得今后深入研究。