王學(xué)平 劉 倩 王 英 楊文榮 艾登斌 陳付強(qiáng) 謝 平

（青島市市立醫(yī)院疼痛科，青島 266000）

腰背部疼痛是疼痛科常見的臨床癥狀，是脊柱源性疼痛(chronic spinal pain， CSP)的主要組成部分。近幾年的研究證實(shí)，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變在慢性脊柱源性疼痛中起著重要作用，關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍有豐富的神經(jīng)纖維叢，各種炎癥、損傷均可以引起關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變從而刺激關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)周圍神經(jīng)，導(dǎo)致疼痛的發(fā)生。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的微創(chuàng)介入等手段可對腰背部疼痛進(jìn)行治療，其中，脊神經(jīng)后支射頻是臨床上廣泛應(yīng)用的治療方法[1]而且效果確切[2]。本研究比較兩種常用溫度下神經(jīng)后支射頻治療的效果及主要并發(fā)癥的發(fā)生率，以選擇最佳的治療溫度。

方 法

1.一般資料

將青島市市立醫(yī)院疼痛科2015年2月至2017年2月收治因腰背部疼痛入院的病人，依照以下納入和排除標(biāo)準(zhǔn)選取40例。采用隨機(jī)數(shù)字表法，隨機(jī)分為兩組，每組20例。A組行55℃下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)，B組行80℃下脊神經(jīng)后支射頻熱凝術(shù)。兩組之間性別、年齡、術(shù)前視覺模擬評分法(visual analogue scale， VAS)評分，無明顯差異。并上報(bào)青島市市立醫(yī)院倫理委員會審批、備案，所有病人簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡50～80歲之間，腰背部疼痛不伴有明顯的下肢麻木、無力。脊椎MRI及DR等影像學(xué)資料顯示脊椎退行性病變，無明顯椎間盤脫出。

排除標(biāo)準(zhǔn)：除外內(nèi)臟反射痛、脊柱感染、脊柱結(jié)核、腫瘤骨轉(zhuǎn)移等因素，除外不合作者（包括精神失常者）、穿刺部位有感染者、有出血傾向及正在進(jìn)行抗凝者、對局麻藥過敏者，低血容量者及嚴(yán)重心腦血管疾病的不穩(wěn)定期病人。

2.治療方法

通過體格檢查及影像學(xué)資料，確定病人的病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)。病人取腹下墊枕俯臥位。在彩色多普勒超聲引導(dǎo)下，確定進(jìn)針點(diǎn)、進(jìn)針方向及深度，常規(guī)消毒鋪巾，1%利多卡因2 ml局部麻醉。20 G，10 cm長10 mm裸端射頻針在超聲引導(dǎo)下進(jìn)針。超聲引導(dǎo)下針尖到達(dá)病變關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上關(guān)節(jié)突與橫突交界骨性標(biāo)志附近，緊貼脊神經(jīng)后支處?；爻闊o血無液，置入射頻電極，測阻抗為300～400 Ω，給予50 Hz 1.0 V電刺激，誘發(fā)出胸腰臀部酸脹感，給予2 Hz 1.5 V電刺激，可見椎旁肌肉節(jié)律性收縮，無下肢肌肉運(yùn)動反射及麻痹，說明已至靶點(diǎn)。感覺、運(yùn)動刺激過程中如出現(xiàn)下肢異感或肌肉運(yùn)動說明離脊神經(jīng)前支過近，需調(diào)整位置。穿刺準(zhǔn)確后A組行50℃連續(xù)射頻60 s（北琪醫(yī)療科技有限公司R-2000B），55℃連續(xù)射頻360 s。B組給予50℃連續(xù)射頻60 s，60℃ 60 s，70℃ 60 s，80℃ 240 s，完成脊神經(jīng)后支射頻。

3.評價(jià)指標(biāo)

采用VAS對病人的疼痛情況進(jìn)行評分，0分為無痛，10分為最難以忍受的疼痛。比較術(shù)前與術(shù)后第1周、3月和12月的VAS，療效標(biāo)準(zhǔn)：優(yōu)：VAS降低＞ 75%；顯效：VAS降低75%～50%；有效：VAS降低50%～25%；無效：VAS降低 < 25%。有效率 =[（優(yōu) + 顯效 + 有效例數(shù)）/ 總例數(shù) ]×100%[3]。比較兩種不同溫度下病人出現(xiàn)局部麻木不適的例數(shù)。

4.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示。組內(nèi)采用重復(fù)測量方差分析，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P< 0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

術(shù)后第1周，兩組病人均能明顯緩解疼痛（P＞ 0.05，見表1），疼痛治療有效率均為100%，B組出現(xiàn)麻木例數(shù)大于A組（見表1）；術(shù)后3月，兩組病人疼痛均較術(shù)后1周變化不明顯(P＞ 0.05)，且兩組之間疼痛無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞ 0.05，見表2），疼痛治療有效率為100%；但B組麻木例數(shù)明顯高于A組（見表2），術(shù)后12月，B和A組疼痛程度差異無統(tǒng)計(jì)意義(P＞ 0.05)，且均較術(shù)前明顯緩解，疼痛治療有效率為100%（見表2），但麻木例數(shù)B組明顯高于A組（見表2）。術(shù)前VAS評分與術(shù)后1周、術(shù)后3月、術(shù)后12月相比，均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P< 0.05，見表2）。

討 論

腰背部痛的發(fā)病率高，且病因復(fù)雜，臨床調(diào)查發(fā)現(xiàn)，30%～53%的慢性胸背痛病人以及27%～36%腰痛病人的癥狀源于關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變。脊椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)是脊柱后部重要組成結(jié)構(gòu)，與椎間盤一起參與構(gòu)成脊柱的基本運(yùn)動功能單位。關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)位于椎弓根及椎管連接處，由相鄰節(jié)段椎骨的上、下關(guān)節(jié)突及包繞在外部的關(guān)節(jié)囊共同構(gòu)成，左右各一，兩側(cè)對稱，與椎間盤共同組成“三關(guān)節(jié)復(fù)合體”，從而發(fā)揮支撐脊柱和應(yīng)力的作用[4]。當(dāng)關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)處于異常的應(yīng)力狀態(tài)或受損傷時(shí)，往往導(dǎo)致關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)異常骨質(zhì)增生或炎癥發(fā)生，這些因素都會刺激其周圍的神經(jīng)產(chǎn)生疼痛，而關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)病變引起的疼痛，主要經(jīng)脊神經(jīng)傳入中樞。脊神經(jīng)出椎間孔后分為前支、后支、脊膜支及交通支。后支又分為內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支。內(nèi)側(cè)支有3個(gè)分支，近支圍繞關(guān)節(jié)突，支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)上部分；內(nèi)側(cè)降支向內(nèi)下支配下方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊的上中部分及肌肉和皮膚；升支支配關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)的上部分。因此，治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛，可行脊神經(jīng)后支的射頻熱凝術(shù)，尤其是脊神經(jīng)后者的內(nèi)側(cè)支分支。脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支射頻治療腰椎關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性腰痛很多年前就在國外應(yīng)用[5，6]。上關(guān)節(jié)突與橫突根部結(jié)合處為內(nèi)側(cè)支阻滯和射頻的靶區(qū)。周圍感覺神經(jīng)由兩類不同的神經(jīng)纖維組成，第1類是有髓鞘的Aδ纖維和無髓鞘的C纖維，司痛溫覺傳遞，熱耐受性差，溫度高于60℃時(shí)易受破壞；第2類是Aα、β纖維，司觸覺傳遞，對熱耐受性較強(qiáng)，即使溫度 達(dá)75～80℃，仍可保持傳導(dǎo)功能[7]。射頻熱凝是通過裸露的射頻電極使周圍的組織產(chǎn)生高速離子震蕩和摩擦，繼而轉(zhuǎn)化為熱能，使其周圍組織被加熱，從而引發(fā)一定范圍內(nèi)界限清楚的蛋白質(zhì)凝固破壞灶，從而達(dá)到止痛的目的。55℃連續(xù)射頻產(chǎn)生的溫度不高于60℃，產(chǎn)生的效應(yīng)和脈沖射頻相近，僅使疼痛傳導(dǎo)纖維失去活性，而對神經(jīng)纖維解剖結(jié)構(gòu)破壞作用輕[8]，因此，產(chǎn)生麻木等神經(jīng)熱損傷癥狀輕。當(dāng)射頻溫度高達(dá)80℃時(shí)，神經(jīng)纖維被破壞，出現(xiàn)麻木、感覺障礙的不適感。本研究發(fā)現(xiàn)射頻溫度55℃時(shí)，同樣能緩解疼痛，且較少引起麻木不適等神經(jīng)破壞的癥狀。

表1 治療后兩組麻木病人的例數(shù)（人）

表2 治療后兩組VAS評分比較(n = 20，)

表2 治療后兩組VAS評分比較(n = 20，)

*P < 0.05與術(shù)前相比

組別 治療前 治療后1周 3月 12月A 6.6±0.8 1.2±0.7* 1.3±0.8* 1.2±0.7*B 6.3±0.7 0.9±0.8* 1.2±0.6* 1.3±0.8*

綜上所述，選用射頻溫度55℃，行脊神經(jīng)后支射頻熱凝治療關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)源性疼痛，療效確切，并發(fā)癥少，安全可靠，至于更遠(yuǎn)期的效果，有待進(jìn)一步研究。