浦少鋒 孫玲玲 徐永明 吳軍珍 呂瑩瑩 杜冬萍

（上海市第六人民醫(yī)院疼痛科，上海200233）

帶狀皰疹后神經(jīng)痛(postherpetic neuralgia， PHN)一般是指急性帶狀皰疹(acute herpes zoster， AHZ)疼痛持續(xù)1個月以上的神經(jīng)病理性疼痛[1]。成人AHZ發(fā)展成PHN的比例可高達10%～50%[2]，PHN 相關(guān)的疼痛癥狀通常分為三大類：持續(xù)性自發(fā)性疼痛；陣發(fā)性槍擊樣、電擊樣疼痛；機械性痛覺超敏和機械性痛覺過敏[3]。PHN引起的慢性疼痛嚴重影響病人的生活、工作及社會狀態(tài)，對病人生活治療帶來嚴重的負面效應(yīng)[4]。如何有效治療PHN，是臨床所要解決的關(guān)鍵問題，目前臨床主要采用口服普瑞巴林、曲馬多等鎮(zhèn)痛藥物[5，6]或硬膜外阻滯、神經(jīng)阻滯、神經(jīng)射頻調(diào)節(jié)等[7～10]，或其他輔助藥物如維生素C等[11]。雖然可取得一定療效，但也存在藥物不良反應(yīng)、操作復(fù)雜及操作本身引起的并發(fā)癥等弊端[12]。中醫(yī)針刺療法是祖國醫(yī)學瑰寶，文獻報道顯示，浮針療法、改良浮電針療法、浮針結(jié)合埋線或浮針結(jié)合刺絡(luò)拔罐可以有效治療帶狀皰疹神經(jīng)痛[13，14]，無藥物不良反應(yīng)且操作相對簡單。但中醫(yī)針刺療法均依賴于醫(yī)師的操作經(jīng)驗和“手法”，由于醫(yī)師不同存在一定的操作偏差。臨床上浮針治療時針尖到達的位置值得商榷，需靠醫(yī)師的經(jīng)驗和手感進行盲法穿刺，并沒有客觀依據(jù)證實浮針的針尖位置。本研究擬運用超聲引導(dǎo)進行浮針治療PHN，并與單純浮針治療進行療效比較。復(fù)習文獻可知，運用可視化超聲技術(shù)來實施傳統(tǒng)的浮針治療，還未曾見中文或者外文文獻報道，具有很好的創(chuàng)新性。

方 法

1.一般資料

自2016 年7月1日至2017 年12月30日至上海市第六人民醫(yī)院疼痛科就診的PHN病人98 例，采用隨機數(shù)字表法將病人隨機分為超聲組（A組）和浮針組（B組），每組49例。

超聲組中男30 例，女19例，年齡最小24歲，最大88 歲，平均68.5±13.5歲；病程最短3 個月，最長17 個月，平均7.0±4.0個月；治療前疼痛數(shù)字評分法(numerical rating scales， NRS)評分為7.9±1.5。浮針組中男26 例，女23 例，年齡最小31 歲，最大91 歲，平均69.6±11.6歲；病程最短3 個月，最長17 個月，平均7.2±4.2個月；治療前疼痛NRS評分為8.0±1.3。兩組病人性別、年齡、病程及治療前NRS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（見表1）。本課題經(jīng)上海市第六人民醫(yī)院倫理委員會批準，批準編號為2016-13-(1)。

納入標準：①C6水平以下PHN病人；②年齡≥18歲；③生命體征平穩(wěn)，意識清醒，自愿接受治療及觀察者。

排除標準：①凝血功能障礙病人；②妊娠期或哺乳期婦女；③局部或全身感染病人；④精神異常者及不愿簽署知情同意書者。

2.治療方法

（1）超聲組：先囑病人暴露患側(cè)，選用一次性18 G套管針（德國，BRAUN，Introcan-W型號），根據(jù)疼痛區(qū)域大小均勻選取2～4 個點（一般為2個點，疼痛區(qū)域特別大者可選取4點）。進針點在患側(cè)最痛點下方約3 cm處，局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后，采用8～16 MHz線陣探頭超聲引導(dǎo)（美國，SonoSite，S-nerve型號），持針正對痛點呈15°～25°刺入（見圖1）。超聲實時引導(dǎo)進針深度，達肌層上方筋膜層而不達肌層（見圖2）。然后使針尖做扇形的掃散動作，掃散時間一般為2 min，次數(shù)約為180次。進針完畢，抽出針芯，用3M貼（美國，3M公司，1685型）貼敷外露的軟管套以固定，防止感染。留針時間為4 h，3天治療1次，5 次為一個療程。

（2）浮針組：先囑病人暴露患側(cè)，選用一次性18 G套管針（德國，BRAUN，Introcan-W型號），進針點在患側(cè)最痛點下方約3 cm處，局部皮膚經(jīng)常規(guī)消毒后，持針正對痛點呈15°～25°刺入。然后使針尖做扇形的掃散動作，掃散時間一般為2 min，次數(shù)約為180次。掃散時，不能引起皮膚橘皮樣變化。掃散完畢，抽出針芯，用3M貼（美國，3M公司，1685型）貼敷外露的軟管套以固定，防止感染。留針時間為24 h，三天治療1次，5 次為一個療程。

表1 病人基本信息

3.評價指標

采用NRS評價治療效果，病人用0～10分描述疼痛強度。0分為無痛，10分為劇痛。讓病人分別在治療前及療程結(jié)束后2周及6個月進行NRS評分，以比較組間和各組治療前后疼痛程度。

4.統(tǒng)計學分析

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計軟件，計數(shù)資料（性別）采用卡方檢驗， 計量資料（年齡，病程）采用獨立樣本t檢驗，NRS評分采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。P< 0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

1.病人治療前后NRS評分比較

兩組病人中，超聲組失訪一例；浮針組一例由于留針疼痛提前拔針退出研究，一例失訪；實際統(tǒng)計數(shù)為超聲組48例，浮針組47例。兩組病人治療前NRS評分兩兩比較，沒有統(tǒng)計學差異；兩組治療后2周(T1)及6月(T2)的NRS評分與治療前(T0)相比，存在統(tǒng)計學差異(P< 0.01)；兩組治療后兩周相比，無統(tǒng)計學差異(P＞ 0.05)；兩組治療后6月（26周）相比，存在統(tǒng)計學差異（P< 0.05，見表2）。

上述數(shù)據(jù)表明，超聲引導(dǎo)下進行浮針治療，在短期療效上（2周）和傳統(tǒng)浮針治療相當，均能明顯減輕PHN病人的疼痛，而在長期療效上（6月），超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更優(yōu)于傳統(tǒng)浮針，兩者的NRS評分存在統(tǒng)計學差異。

2.兩組病人并發(fā)癥統(tǒng)計

浮針組出現(xiàn)3例局部血腫，1例上肢的一過性麻木，超聲組出現(xiàn)1例敷貼局部過敏。經(jīng)處理后均無后遺癥。兩組均無嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。

圖1 超聲引導(dǎo)下浮針治療

圖2 浮針治療超聲影像圖（上方三個箭頭所指為浮針，針尖到達肌層上方淺筋膜層，下方雙箭頭所指為肌層）

討 論

浮針療法是用一次性針具在病痛周圍皮下疏松結(jié)締組織進行掃散手法的針刺療法[15]，因其針刺時不像傳統(tǒng)針刺一樣深入肌層，只在皮下疏松結(jié)締組織，像浮在肌肉里一樣，故取名“ 浮針”。浮針的鎮(zhèn)痛原理還未完全闡述清楚，中醫(yī)有皮部理論、近治原理、以痛為腧、內(nèi)經(jīng)刺法等理論依據(jù)[16]，而現(xiàn)代醫(yī)學則認為其可以有效疏松結(jié)締組織，提高局部血液循環(huán)，減少致痛物質(zhì)，起到鎮(zhèn)痛及修復(fù)炎癥的作用[16]。但臨床上浮針治療時針尖到達的位置值得商榷，且盲法使用浮針時可能會刺入組織內(nèi)小血管，引起局部血腫和病人疼痛，導(dǎo)致治療效果不佳，尤其是在腋窩等區(qū)域血管神經(jīng)豐富，超聲能有效識別血管、神經(jīng)、筋膜和肌層，所以本研究運用超聲引導(dǎo)進行浮針治療。本研究結(jié)果表明，超聲引導(dǎo)下浮針治療與傳統(tǒng)浮針治療相比，兩者的短期效果（治療后2周）相當，均能有效減輕PHN病人的疼痛，兩組間NRS評分無統(tǒng)計學差異；而長期療效相比，超聲引導(dǎo)下浮針治療的效果更佳，兩組間NRS評分存在統(tǒng)計學差異(P< 0.05)。認為是通過循經(jīng)感傳、引徠效應(yīng)和趨病性循行來實現(xiàn)的，

本研究首次采用超聲引導(dǎo)浮針治療PHN，首先明確針尖到達的位置是靠近肌層的淺筋膜層，而不是泛泛而論的“皮下結(jié)締組織”， 在普通浮針組病人中，有治療及留針過程中疼痛未減輕者，我們在拔針前運用超聲探查留置的浮針，可見針尖已刺入深筋膜層（見圖3）。而超聲引導(dǎo)下進行的浮針治療則避免了此類事件的發(fā)生；其次超聲可以明確局部病變、神經(jīng)分布和血管走向，可以避免針刺入血管等并發(fā)癥；再次本研究中超聲組留針時間為4 h而不是傳統(tǒng)浮針的24 h，可以在醫(yī)院留觀結(jié)束后當天拔針，有效避免感染等潛在醫(yī)源性并發(fā)癥。而本次研究結(jié)果也證實浮針針尖在靠近肌層的筋膜層進行掃散和短時間留針可以有效治療帶狀皰疹后神經(jīng)痛。

表2 病人治療前后NRS評分比較

圖3 浮針針尖位于深筋膜層時的超聲圖（上方三個細箭所指為浮針，針尖到達肌層上方深筋膜層，引起病人不適和療效欠佳。粗箭頭所指為深筋膜）

可視化是疼痛治療的趨勢，超聲引導(dǎo)下浮針筋膜層松解治療PHN，操作簡單、療效確切，可以推廣至廣大基層醫(yī)院；不需要局部注射激素等藥物，可以避免病人的恐懼；借鑒了中醫(yī)瑰寶針刺的方法，運用現(xiàn)代超聲技術(shù)，西為中用，中西結(jié)合，能更進一步發(fā)揚傳統(tǒng)中醫(yī)針刺技術(shù)。

本課題的不足之處在于未納入C6水平以上PHN病人，也沒有從機理上去闡述其鎮(zhèn)痛原理。本研究也未納入會陰部PHN病人，可能存在一定的偏倚，且本研究的觀察終點為療程結(jié)束后6個月，未進行更長時間的隨訪。對于超聲引導(dǎo)下浮針淺筋膜層治療PHN及其他疾病，還需要更多的臨床和基礎(chǔ)研究進一步闡述。