陳建時(shí) 虞瑜 黃和 莊榮
1溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,育英兒童醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科,溫州 325000;2溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院,育英兒童醫(yī)院肝膽胰外科,溫州 325000
急性胰腺炎(AP)是胰腺的多發(fā)病,常伴隨組織損傷和炎癥遞質(zhì)釋放而導(dǎo)致全身嚴(yán)重結(jié)果[1],臨床常見(jiàn)多為輕癥,轉(zhuǎn)歸好,少部分進(jìn)展為重癥型,累及全身多處組織和器官,甚至導(dǎo)致死亡。因此早期判斷AP疾病嚴(yán)重程度,預(yù)測(cè)病情變化,對(duì)于提高患者診治率和生存率至關(guān)重要。近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)可溶性白細(xì)胞分化抗原14亞型(soluble CD14subtype,sCD14-ST),即presepsin,是膿毒癥早期診斷的敏感指標(biāo)[2-4]。因此,本研究旨在探討血漿presepsin水平早期評(píng)價(jià)AP患者病情嚴(yán)重程度的價(jià)值。
前瞻性選取2016年12月至2019年1月間溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院收治的67例AP患者,其中男性41例,女性26例,年齡22~74歲,平均45歲。AP的診斷及分類參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胰腺炎診治指南(2014)[5]的標(biāo)準(zhǔn)。67例患者中輕癥AP(MAP)36例,中度重癥AP(MSAP)17例,重癥AP(SAP)14例,另選20名健康者作為對(duì)照組。排除標(biāo)準(zhǔn):年齡<18歲或>75歲者,復(fù)發(fā)性胰腺炎患者,胰腺炎行手術(shù)治療者,合并胰腺外感染患者,既往心、肺、肝、腎功能嚴(yán)重不全者,腫瘤患者,孕婦或哺乳期患者。患者及其家屬均簽署知情同意書(shū)并報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)備案。
根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的急性胰腺炎診治指南(2014)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化治療,包括密切監(jiān)測(cè)生命體征,常規(guī)給予生長(zhǎng)抑素抑制胰酶分泌,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持,液體復(fù)蘇,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定及必要時(shí)臟器功能保護(hù)及支持等治療。
血漿presepsin、C反應(yīng)蛋白(CRP)、前降鈣素原(procalcitonin, PCT)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)、血淀粉酶及血鈣水平測(cè)定。入院2 h內(nèi)采集患者外周靜脈血,抗凝后離心分離血漿,置-80℃冰凍保存。采用PATHFAST化學(xué)發(fā)光免疫測(cè)定分析儀(日本三菱化工公司)測(cè)定presepsin水平。由溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院中心實(shí)驗(yàn)室常規(guī)檢測(cè)血漿CRP、PCT、WBC、淀粉酶、血鈣水平。
記錄患者人口學(xué)資料、發(fā)病至入院時(shí)間、AP病因、生命體征及入院24 h內(nèi)的APACHEⅡ評(píng)分。
67例AP患者發(fā)病至入院時(shí)間為(10.7±2.5)h。結(jié)合CT嚴(yán)重指數(shù)(CTSI)分級(jí),無(wú)器官功能衰竭及局部或全身并發(fā)癥AP 36例(男/女,21/15),歸為MAP組;伴有一過(guò)性(≤48 h)器官功能障礙AP 17例(男/女,11/6),伴有持續(xù)(>48 h)器官功能障礙AP 14例(男/女,9/5),共31例,歸為MSAP+SAP組;對(duì)照組20名(男/女,10/10),CTSI均為0分。3組間性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,具有可比性(表1)。MSAP+SAP組與MAP組患者發(fā)病至入院時(shí)間的差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但APACHEⅡ評(píng)分顯著高于MAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.002,表1)。
對(duì)照組、MAP組、MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平分別為(97.31±21.57)、(439.59±74.23)、(1097.82±93.15)ng/L,呈顯著升高趨勢(shì),3組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.001),且MSAP+SAP組presepsin水平顯著高于MAP組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=14.45,P<0.001)。CTSI Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)AP患者血漿presepsin水平分別為(1016.77±118.16)、(1211.63±107.05)ng/L,Ⅲ級(jí)AP患者顯著高于Ⅱ級(jí)AP患者,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.564,P=0.016)。
67例AP患者根據(jù)病因分為膽源性(37例)、酒精性(10例)、高脂血癥性(8例)、飲食相關(guān)性(6例)、藥物性(3例),特發(fā)性(3例)。膽源性MAP組、MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平均分別顯著高于其他病因的MAP組和MSAP+SAP組,高脂血癥性MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平顯著高于高脂血癥性MAP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.01);而酒精性、MAP組與MSAP+SAP組間presepsin水平的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表2)。飲食相關(guān)性、藥物性及特發(fā)性AP因病例太少,無(wú)法進(jìn)行比較。
MSAP+SAP組血漿PCT、CRP、WBC及血鈣水平顯著高于MAP組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值均<0.05),血淀粉酶水平雖然高于MAP組,但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。
表1 對(duì)照組、MAP組和MSAP+SAP組患者一般資料比較
注:MAP為輕癥急性胰腺炎;MSAP為中度重癥急性胰腺炎;SAP為重癥急性胰腺炎;BMI為體重指數(shù);APACHEⅡ評(píng)分為急性生理與慢性健康評(píng)估指標(biāo);-為無(wú)數(shù)據(jù)
表2 不同病因MAP組與MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平比較
注:MAP為輕癥急性胰腺炎;MSAP為中度重癥急性胰腺炎;SAP為重癥急性胰腺炎;-為無(wú)數(shù)據(jù)
表3 MAP組與MSAP+SAP組患者血漿PCT、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶及血鈣水平比較
注:MAP為輕癥急性胰腺炎;MSAP為中度重癥急性胰腺炎;SAP為重癥急性胰腺炎;PCT為前降鈣素原;CRP為C反應(yīng)蛋白
血漿presepsin、PCT、CRP、WBC及血鈣水平預(yù)測(cè)MSAP+SAP的ROC曲線見(jiàn)圖1,presepsin診斷MSAP+SAP的靈敏度優(yōu)于PCT、CRP、WBC和血鈣水平,特異度僅次于血鈣(表4)。
表4血漿presepsin、PCT、CRP、WBC及血鈣值預(yù)測(cè)MSAP+SAP的效能比較
指標(biāo)AUC(95% CI)臨界值靈敏度(%)特異度(%)presepsin0.873(0.734~0.922)951.94 ng/L85.676.2PCT0.765(0.617~0.845)3.85 μg/L72.974.6CRP0.628(0.519~0.731)962.5 mg/L66.162.8WBC0.540(0.483~0.685)14.57×109/L57.552.4血鈣0.776(0.648~0.829)1.88 mmol/L74.378.9
注:MASP為中度重癥急性胰腺炎;SAP為重癥急性胰腺炎;AUC(95%CI)為曲線下面積(95%可信度);PCT為前降鈣素原;CRP為C反應(yīng)蛋白;WBC為白細(xì)胞計(jì)數(shù)
注:MASP為中度重癥急性胰腺炎;SAP為重癥急性胰腺炎
圖1血漿presepsin、前降鈣素原、C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)及血鈣水平預(yù)測(cè)MSAP+SAP的ROC曲線
AP嚴(yán)重程度的早期評(píng)價(jià)對(duì)于把握疾病進(jìn)展趨勢(shì)、選擇治療手段及預(yù)后的影響具有重要意義。目前臨床應(yīng)用較多的Ranson、BISAP、GCS及APACHEⅡ等評(píng)分系統(tǒng)對(duì)發(fā)病早期AP病情嚴(yán)重程度評(píng)估并不理想[6-7]。presepsin(sCD14-ST)是CD14的一種存在形式,其參與炎癥反應(yīng)并可導(dǎo)致膿毒癥和多器官功能不全[8],presepsin在膿毒癥發(fā)生2 h后即開(kāi)始升高,3 h達(dá)高峰,4~8 h下降,與CRP、PCT相比升高更早,速度更快[9-10],是早期診斷和評(píng)價(jià)膿毒癥的良好指標(biāo)。已有研究初步證實(shí)血漿presepsin水平判斷肺部感染患者嚴(yán)重程度是有價(jià)值的[11-12],但presepsin在腹腔膿毒癥,特別是AP相關(guān)的研究中尚未見(jiàn)報(bào)道。本研究結(jié)果顯示,MAP組與MSAP+SAP組患者血漿presepsin水平的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,與APACHEⅡ評(píng)分、CTSI評(píng)估AP嚴(yán)重程度的結(jié)果一致,提示presepsin對(duì)于早期評(píng)估AP的嚴(yán)重程度具有較好的應(yīng)用價(jià)值。
各種病因引起的AP均存在激活的胰酶進(jìn)入全身血液循環(huán)引起炎癥細(xì)胞因子的過(guò)度釋放,最終可導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征和多器官功能不全。本研究結(jié)果顯示,膽源性胰腺炎患者血漿presepsin水平顯著高于其他病因所致的AP患者,可能與該類患者本身存在不同程度的膽管結(jié)石及炎癥,其并發(fā)胰腺炎相對(duì)較嚴(yán)重有關(guān)。進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)膽源性及高脂血癥性MSAP+SAP組較MAP組血漿presepsin水平顯著升高,也佐證了presepsin值對(duì)于該兩種病因所致AP嚴(yán)重程度的判斷價(jià)值。酒精性MSAP+SAP組和MAP組間presepsin水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,可能與酒精性胰腺炎患者炎癥程度相對(duì)較低有關(guān)。
傳統(tǒng)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)如PCT、CRP及WBC等廣泛應(yīng)用于感染性疾病嚴(yán)重程度的預(yù)測(cè),并被認(rèn)為在發(fā)病48 h能有效鑒別出輕癥或重癥AP,但特異性低。本研究結(jié)果也顯示,PCT、CRP、WBC及血鈣水平在MAP組與MSAP+SAP組患者間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但有薈萃分析發(fā)現(xiàn)PCT、CRP診斷膿毒癥靈敏度和特異度跨度較大[13-15],因此不能單獨(dú)用來(lái)鑒別危重癥患者的病情嚴(yán)重程度。
通過(guò)對(duì)各指標(biāo)診斷MSAP+SAP的ROC曲線的分析,顯示presepsin的AUC最大,靈敏度居其他指標(biāo)之首,特異度僅次于血鈣值,提示血漿presepsin對(duì)診斷MSAP+SAP,即早期評(píng)估AP患者病情嚴(yán)重程度具有較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì)。本研究取得的presepsin最佳臨界值為951.94 pg/ml,可為后續(xù)研究及臨床工作提供參考;基于PATHFAST化學(xué)發(fā)光酶聯(lián)免疫法原理的presepsin分析系統(tǒng)檢測(cè)時(shí)間只需21 min,血漿、肝素抗凝血清、全血等均可作為檢測(cè)標(biāo)本[11],因此具有良好的臨床應(yīng)用前景。
鑒于本研究例數(shù)有限和缺乏動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血漿presepsin水平變化,存在一定的不足,亦是今后進(jìn)一步研究的方向。
利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突