王洪武 程慶好 孔令煜 沈麗

1應(yīng)急總醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科,北京 100037;2應(yīng)急總醫(yī)院麻醉科,北京100037

硬質(zhì)支氣管鏡 (rigid bronchoscopy,RB)是開展呼吸內(nèi)鏡介入治療的重要工具,可在直視下進(jìn)行支架釋放、激光消融、氬等離子體凝固術(shù) (argon plasma coagulation,APC)和冷凍等操作[1]。RB介入下治療需在全憑靜脈麻醉和噴射通氣下操作,麻醉在RB介入治療中起到舉足輕重的作用。圍術(shù)期需麻醉醫(yī)師、呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師、手術(shù)室和病房護(hù)士等溝通合作,才能順利完成手術(shù)、加速患者的快速康復(fù)。

加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery,ERAS)于1997年由丹麥Kehlet教授首次提出并應(yīng)用于臨床,其核心是以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù),多學(xué)科合作,優(yōu)化圍手術(shù)期處理措施,改善患者預(yù)后,縮短圍術(shù)期住院時間,降低醫(yī)療費(fèi)用,減少并發(fā)癥[2-3]。20多年來,這種多學(xué)科、多模式圍術(shù)期康復(fù)干預(yù)的理念已得到全世界越來越多的手術(shù)外科及麻醉科醫(yī)師的廣泛認(rèn)可,并在結(jié)直腸外科、婦科、肝外科、乳腺外科、泌尿外科及脊柱外科等諸多腔鏡外科領(lǐng)域得到應(yīng)用[4-6]。近年來,中國醫(yī)師協(xié)會麻醉學(xué)醫(yī)師分會、中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會關(guān)節(jié)外科學(xué)組、普通外科、麻醉科、胸心外科和神經(jīng)外科等陸續(xù)發(fā)表了ERAS中國專家共識。

基于ERAS的理念,筆者根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)和理論體系,提出加速康復(fù)支氣管鏡 (enhanced recovery afterbronchoscopy,ERAB),希望能拋磚引玉,加速氣道介入治療學(xué)科的快速康復(fù)發(fā)展。針對介入治療的不同環(huán)節(jié),ERAB從術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉、術(shù)中操作、術(shù)后觀察等方面總結(jié)探討RB的最佳路徑,提高圍術(shù)期患者的安全性、舒適度,以促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。ERAB的具體措施包括術(shù)前宣教、飲食準(zhǔn)備,術(shù)前影像學(xué)檢查、血液和呼吸專科檢驗(yàn)測定,術(shù)中麻醉方式和藥物的選擇等。

1 術(shù)前評估及宣教

術(shù)前宣教被認(rèn)為是圍術(shù)期不可或缺的一部分。內(nèi)鏡和麻醉醫(yī)師不僅要通過合適的溝通方式緩解患者的焦慮情緒,還要為患者制定術(shù)前鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物和飲食方案。根據(jù)ERAS的要求,禁食固體食物和禁飲時間分別縮短為6 h和2 h,并且在術(shù)前2 h口服5 ml/kg清飲料,有助于減輕患者術(shù)前饑餓感,降低術(shù)中胰島素抵抗,促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)[7]。這比傳統(tǒng)的術(shù)前禁食12 h至少縮短了6 h的時間,也就是至少減輕了患者6 h的饑餓感。術(shù)前應(yīng)提前建立輸液通道,加速手術(shù)室內(nèi)周轉(zhuǎn)速度,同時對于下午或者晚間手術(shù)可給予輸液,減輕患者饑餓感和胃炎等并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)前評估患者的RB的風(fēng)險(xiǎn)和必要性、能否耐受全身麻醉及其獲益性。對困難氣道做好術(shù)前評估,RB置入前做好應(yīng)急氣道準(zhǔn)備,避免因硬鏡插入困難、球囊面罩通氣困難造成缺氧。對于過度肥胖、小下頜、喉頭過高、咬合畸形、強(qiáng)制性脊柱炎、頭部后仰受限的患者,手術(shù)前應(yīng)仔細(xì)評估開口度、頭部后仰度、下頜活動度等,并向患者及其家屬交代困難氣道相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。

術(shù)前根據(jù)CT和MRI評估氣道阻塞的部位、長度、程度和性質(zhì),狹窄部位血流來源、血供以及術(shù)中可能采用的治療方法。必要時手術(shù)前行腫瘤部位血管栓塞進(jìn)而減少術(shù)中出血。

2 麻醉

患者入室后應(yīng)用多功能監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行無創(chuàng)血壓、心電、呼吸、血氧飽和度監(jiān)測。應(yīng)用BIS監(jiān)測腦電活動,便于術(shù)中精準(zhǔn)用藥,加速術(shù)后快速蘇醒。

RB的麻醉必須是全憑靜脈麻醉[8]。麻醉前面罩吸氧,預(yù)氧合5～10 min。誘導(dǎo)藥物依次為舒芬太尼5～10μg、丙泊酚1～1.5 mg/kg或依托咪酯0.1～0.15 mg/kg、羅庫溴銨0.6～0.9 mg/kg。待肌肉松弛后即可插入RB。術(shù)中維持用藥:丙泊酚4～6 mg·kg-1·h-1、雷米芬太尼0.2～0.3μg·kg-1·min-1,間斷追加舒芬太尼。治療結(jié)束前5 min,停止給予靜脈麻醉藥物。術(shù)中根據(jù)操作刺激強(qiáng)度,可局部噴射麻醉藥。

3 術(shù)中操作

RB置入應(yīng)在麻醉藥物充分起效后緩慢有序進(jìn)行,嘗試2次困難插入后應(yīng)改用喉罩或者氣管鏡插管進(jìn)行操作,避免暴力操作造成聲門水腫或者損傷聲門進(jìn)而通氣困難。

傳統(tǒng)RB插入法需5～10 min。筆者將插入法改良:在軟質(zhì)氣管鏡引導(dǎo)下5 s內(nèi)可快速插入RB,RB插入后無需更換軟硬鏡。RB通過三通連接噴射呼吸機(jī)進(jìn)行呼吸支持,軟質(zhì)氣管鏡可經(jīng)過鏡鞘后孔進(jìn)行氣道內(nèi)介入操作,大大縮短RB插入時間[1]。應(yīng)急總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)聯(lián)合RB與電子支氣管鏡RB置入成功率為98.5%,對于RB插入失敗的,應(yīng)立即換用氣管插管或喉罩,再結(jié)合電子支氣管鏡進(jìn)行后續(xù)介入治療。

呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師需熟練應(yīng)用各種儀器設(shè)備使用常規(guī)和原理。呼吸內(nèi)鏡下有許多技術(shù)和設(shè)備,如活檢鉗、APC、冷凍儀、光動力治療儀、置入內(nèi)支架等,每一種技術(shù)和設(shè)備都有特殊的要求,需熟練掌握。如熱消融設(shè)備,術(shù)前需連好電極,調(diào)整好能量功率;激光需準(zhǔn)備好光導(dǎo)纖維和調(diào)整好激光能量,支架需選好型號等。

呼吸內(nèi)鏡醫(yī)師術(shù)中需根據(jù)不同的病變評估后采取不同的技術(shù)進(jìn)行手術(shù)處理[9]。如管內(nèi)病變,可采用電圈套器、APC、冷凍等;對管壁病變,可采取鏟切、APC、激光等;對管外壓迫病變,可采用內(nèi)支架置入等技術(shù)。如何序貫或同期采用這些技術(shù)及時精準(zhǔn)處理好病變,是一種藝術(shù)問題,即整合治療。

術(shù)中助手和內(nèi)鏡醫(yī)師應(yīng)配合默契,對手術(shù)進(jìn)程也有重要作用。助手在熟悉儀器使用常規(guī)的基礎(chǔ)上應(yīng)掌握解剖結(jié)構(gòu)、藥物原理、儀器原理和術(shù)中精準(zhǔn)操作。

麻醉醫(yī)師術(shù)中需根據(jù)患者情況和術(shù)中操作不斷調(diào)整用藥,維持患者合適的麻醉深度、穩(wěn)定的生命體征和內(nèi)環(huán)境。在臨近手術(shù)結(jié)束時,及時調(diào)整用藥,必要時應(yīng)用拮抗藥,迅速讓患者蘇醒,恢復(fù)自主呼吸狀態(tài),洗凈口腔內(nèi)的分泌物后拔除RB。待患者生命體征穩(wěn)定后送回普通病房,交接術(shù)中情況和術(shù)后需注意事項(xiàng)。若患者麻醉后不能很快清醒,或有嚴(yán)重氣道阻塞或呼吸衰竭等,則需行氣管插管或喉罩,轉(zhuǎn)至ICU,繼續(xù)觀察處理。直至病情穩(wěn)定后方能拔出氣管插管,轉(zhuǎn)出ICU。

4 術(shù)后康復(fù)

ERAB術(shù)后處理強(qiáng)調(diào)早發(fā)現(xiàn)、早處理并發(fā)癥。密切觀測生命體征的變化。術(shù)后宜采取半臥位,不需去枕平臥位。術(shù)后2～3 h可下床活動和經(jīng)口進(jìn)食。

隨著ERAS的普及和發(fā)展,呼吸內(nèi)鏡領(lǐng)域需盡快普及這方面的知識。未來ERAB必將引領(lǐng)呼吸內(nèi)鏡的發(fā)展方向,需要內(nèi)鏡醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、手術(shù)室護(hù)士和病房護(hù)士、患者及其家屬共同努力,以提高患者生存質(zhì)量、改善患者預(yù)后、減少并發(fā)癥、縮短住院時間和降低住院費(fèi)用。通過多學(xué)科資源整合,促進(jìn)ERAB在呼吸內(nèi)鏡領(lǐng)域形成和發(fā)展。目前倡導(dǎo)多學(xué)科協(xié)同診療模式,以患者為中心,依托多學(xué)科團(tuán)隊(duì),制定規(guī)范化、個體化、連續(xù)性的綜合診療方案,麻醉科醫(yī)師積極主動參與,對現(xiàn)代醫(yī)學(xué)ERAB的實(shí)施有著重要的意義。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突