趙慧君， 孫娟， 駱美成， 曹立幸

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

仲景名方“桂枝加龍骨牡蠣湯”出自《金匱要略·血痹虛勞病脈癥并治第六》，原文為：“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，發(fā)落，脈極虛芤遲，為清谷、亡血、失精。脈得諸芤動(dòng)微緊，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之?！贝朔侥斯鹬育埞?、牡蠣而成，包含桂枝（三兩）、白芍（三兩）、大棗（十二枚）、生姜（三兩）、甘草（二兩）、龍骨（三兩）、牡蠣（三兩）7 味中藥。后世多用此方治療證屬陰陽兩虛的內(nèi)科雜病[1]，如汗證、不寐、滑精等。結(jié)合女性“以血為本”的生理特點(diǎn)，根據(jù)“精血同源”理論，對(duì)“失精家”運(yùn)用本方論治婦人失血證，臨床顯示可取得較好的效果[2-3]。

1 婦人血證多以“失精”為病機(jī)特點(diǎn)

對(duì)《金匱要略》原文所述“失精家”，后世醫(yī)家多以“遺精、滑精日久者”或“精血亡失者”為論[4]，“失精”為過失精血，“精”屬陰，與血同源。《素問·金匱真言論》載“夫精者，身之本也”。陰精耗損，日久陰虛及陽，則下焦陽虛，見“陰頭寒”，精血衰少，不能上榮而見“目眩，發(fā)落”?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩疲骸瓣庩栔柮苣斯獭?。陰失去陽的固攝，陽失去陰之滋養(yǎng)，則陰陽無以正常維系，心火不能下交于腎，腎水無以上濟(jì)于心，心腎不交，心神浮動(dòng)，男子以陰虛挾火則失精，女子以陰虛挾火則夢(mèng)交[5]。因此，“失精”的病機(jī)為陰損及陽，陰陽俱虛，氣血嚴(yán)重失調(diào)。

婦女一生均以血為本，以血為用?！毒霸廊珪D人規(guī)》言“婦人所重者在血”，而婦人的經(jīng)、孕、產(chǎn)、乳等歷程均需耗血，故婦人素體陰血易虛易損?！夺t(yī)述·月經(jīng)門》中引汪石山言：“婦人屬陰，以血為本。但人肖天地，陰常不足，婦人加乳哺月經(jīng)之耗，是以婦人血病者多”。而氣血均為人身之精所化，血為陰，氣屬陽，兩者互生互根聯(lián)系緊密?！夺t(yī)原·陰陽互根論》云：“陰陽互根，本是一氣，特因升降而為二耳”。故婦女的健康以陰陽調(diào)和，氣血充盛為本。

婦人失血證最早見于《醫(yī)學(xué)正傳》?！吨T病源候論》中亦稱其為“血病”或“失血”[6]。婦科血證指除正常月經(jīng)之外的一切不規(guī)則陰道出血，臨床上可見于婦女經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)各階段。其中與月經(jīng)相關(guān)的婦科血證又被稱為“月經(jīng)病血證”，是臨床最常見的婦科血證類型[7]，可表現(xiàn)為月經(jīng)先期、經(jīng)期延長(zhǎng)、經(jīng)間期出血、崩漏等。月經(jīng)病血證病因復(fù)雜，在外感邪氣、內(nèi)傷七情、病理產(chǎn)物、體質(zhì)和環(huán)境等因素影響下，臟腑功能失常，氣血失調(diào)，最終結(jié)果均導(dǎo)致沖任損傷而不能制約經(jīng)血[8]。婦人血證的病理性質(zhì)有寒熱虛實(shí)之不同。熱者為熱伏沖任、擾動(dòng)血海而迫血妄行，寒者為陽氣不足、腎封藏失職而沖任不固，虛者為脾氣下陷、統(tǒng)攝無權(quán)而沖任失固，實(shí)者為瘀血阻滯、血不歸經(jīng)而妄走。病機(jī)雖復(fù)雜多樣，但總不脫虛、熱、瘀三端，不離脾、腎、肝三臟，氣血失調(diào)，致沖任損傷而成婦人失血之證。

對(duì)于婦人血證的治療，各版教科書及名家經(jīng)驗(yàn)治療方法不一，臨證驗(yàn)方種類紛雜，但臨床治療過程中往往因難以抓住疾病的主要病機(jī)，造成治療不當(dāng)，病情延誤。因此，總結(jié)婦人失血證不同階段的病機(jī)特點(diǎn)，對(duì)臨證診治思路及方藥的選擇大有裨益。

婦人血證，失血之時(shí)氣亦隨之消損，致氣血不足。正如《婦人大全良方》言：“夫人之生以氣血為本，人之病，未有其不先傷其氣血者”。而陰血過耗，氣隨血脫，陰陽不相維系，導(dǎo)致氣血陰陽兩虛。根據(jù)婦人的生理特點(diǎn)，可知婦人血證之病機(jī)伴隨著氣血兩虛、陰陽虧損，與“失精”之病機(jī)基本一致。故婦人血證多以“失精”為主要病機(jī)特點(diǎn)。

桂枝加龍骨牡蠣湯從方劑組成來看，是由桂枝湯加龍骨、牡蠣而成。其中桂枝湯可調(diào)和陰陽，《金匱要略論注》載“桂枝、芍藥，通陽固陰；甘草、姜、棗，和中、上焦之營衛(wèi)，使陽能生陰”。陽生則陰長(zhǎng)，相互生化，又添龍骨、牡蠣以固澀斂精、潛陽入陰。從功效上看，諸藥相互配合，和中有補(bǔ)、補(bǔ)中有澀，剛?cè)嵯酀?jì)，使體內(nèi)陰陽平衡、氣血得復(fù)，是調(diào)陰陽、和營衛(wèi)、潛鎮(zhèn)攝納的良方[4，9-10]。而對(duì)于婦科血證，《素問》早已記載“陰虛陽搏謂之崩”，又加之婦人具“失精家”的特點(diǎn)，因此雖桂枝加龍骨牡蠣湯全方并無止血之品，但以其調(diào)和陰陽之功亦可收止血澀經(jīng)之效。臨證如何應(yīng)用，則需從婦人失血證不同階段的病機(jī)分析入手，分層論治。

2 分層分期論治婦人失血證

婦科失血證主要病機(jī)為沖任損傷，不能制約經(jīng)血，在不同病程階段呈現(xiàn)不同的病機(jī)特點(diǎn)。臨床診治應(yīng)注意鑒別，診斷上應(yīng)分清層次，注重辨病與辨證相結(jié)合，以辨病為先，再加以辨證。辨病可結(jié)合女性激素測(cè)定、妊娠試驗(yàn)等現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果；對(duì)于有器質(zhì)性病變且存在惡變傾向者，需及早進(jìn)行B超、CT、磁共振成像（MRI）等影像學(xué)檢查以及診刮、細(xì)胞學(xué)病理檢測(cè)，采用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢測(cè)方式以明確診斷，并盡快采取恰當(dāng)?shù)闹委煷胧?，以免貽誤病情。非器質(zhì)性病變患者則需根據(jù)患者實(shí)際情況再次進(jìn)行中醫(yī)辨證論治。失血證早期，陰陽虧損尚不明顯，此時(shí)主要治則為固沖任、止經(jīng)血。失血證中期，陰血漸虛，陽氣逐漸失固，此時(shí)以調(diào)陰陽、養(yǎng)陰血為治則。失血證后期，陰損及陽，陰陽兩虛，此時(shí)以補(bǔ)陰陽、滋陰血為治則。辨證應(yīng)與疾病所處階段相結(jié)合，不急于“補(bǔ)益氣血”“止血”，先觀其陰陽之偏頗，或先“和”后“補(bǔ)”，或以“和”為“止”，或“止”而后“和”，不僅達(dá)到止血調(diào)經(jīng)的目的，也使患者機(jī)體氣血得以生復(fù)，綜合診治，才可取得良好的臨床療效。

2.1失血早期：固沖任，止經(jīng)血失血證早期，陰陽偏頗尚不明顯，未及“失精”，此時(shí)主要治則為固沖任、止經(jīng)血，輔以桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽。根據(jù)患者出血的量、色、質(zhì)及伴隨癥狀隨癥治之，如出血量多而色淡質(zhì)稀，伴神疲乏力、舌淡者多屬脾虛，伴腰酸、小便頻、脈沉者多為腎虛，治法以益氣攝血、補(bǔ)腎固沖為主，方以補(bǔ)中益氣湯、固本止崩湯、舉元煎等為主，隨癥加減；出血量或多或少，伴腹痛，色紫黯夾血塊者，多見舌色黯或瘀斑，脈弦澀，為瘀血阻滯，治以活血祛瘀，固沖止血為法，以通為止，方予逐瘀止崩湯或桃紅四物湯加減。丹參、牡丹皮炒碳可減弱化瘀之力而增強(qiáng)止血之功，使沖任通暢，瘀去則血可循常道。同時(shí)輔以桂枝加龍骨牡蠣湯，龍骨、牡蠣可稍減其量至15 ～20 g[11-12]，全方調(diào)陰陽、和營衛(wèi)，使陰有所養(yǎng)，陽有所系，達(dá)陰平陽秘之功，以減少出血及預(yù)防再次出血。

2.2失血中期：調(diào)陰陽，養(yǎng)陰血失血證中期，陰血漸虛，陽氣逐漸失固，但仍未達(dá)“失精”的程度。陰血已虛，陽氣耗損尚不嚴(yán)重，此時(shí)病機(jī)以陰陽失衡、氣血失調(diào)為主，治療單以止血之法實(shí)難奏效，應(yīng)注重先“和”后“補(bǔ)”，以調(diào)陰陽、養(yǎng)陰血為治則。即先予桂枝加龍骨牡蠣湯調(diào)和陰陽，待陰陽調(diào)、營衛(wèi)和之后，再予補(bǔ)益氣血之品救其虛損，分層施治，以取事半功倍之效。此時(shí)桂枝、芍藥采用同等劑量，為君藥，取桂枝湯原意，調(diào)營衛(wèi)，和陰陽。生姜、大棗健脾胃，和中焦。二者劑量不宜過大，因生姜性溫，血得溫則行，溫性太過易致經(jīng)血妄行，加重失血；大棗為健脾養(yǎng)血之品，性滋膩，量大易滋膩礙脾，影響脾胃運(yùn)化、氣血化生。龍骨、牡蠣則為重鎮(zhèn)潛陽之品，因陰血已虛，陽氣漸損，龍骨、牡蠣有防陽氣進(jìn)一步損傷之意，待陰陽調(diào)、營衛(wèi)和之后，再予補(bǔ)益氣血之藥，以使有形之品化無形之氣。

2.3失血后期：重鎮(zhèn)潛陽，滋陰養(yǎng)血失血證后期，陰損及陽，陰陽兩虛，此時(shí)已成“失精”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也。陽在外，陰之使也”。精血津液為陰而守于內(nèi)，氣為陽而運(yùn)于外，陽依賴于陰而衛(wèi)外，陰也依賴于陽而內(nèi)守，故陽氣不足，則陰液不內(nèi)守而外泄[13]。此時(shí)予滋陰養(yǎng)血，則無陽氣固脫，陰血難復(fù)，故應(yīng)先補(bǔ)陽固脫，調(diào)和陰陽，再滋養(yǎng)陰血，方選桂枝加龍骨牡蠣湯?！豆欧竭x注》曾云：“桂枝、甘草、龍骨、牡蠣，其義重取于龍、牡之固澀，仍標(biāo)之以桂、甘者，蓋陰鈍之藥，不佐陽藥不靈，故以龍骨、牡蠣之純陰，必須藉以桂枝、甘草之溫陽，然后能飛引入經(jīng)，收斂浮越之火，鎮(zhèn)固亡陽之機(jī)”。此期重用桂枝、龍骨、牡蠣，取溫補(bǔ)陽氣，潛鎮(zhèn)亡陽之意，芍藥、甘草酸甘養(yǎng)陰，為臣，生姜、大棗益氣健脾胃為佐，全方陰陽雙補(bǔ)，但潛陽重鎮(zhèn)為先，滋陰養(yǎng)血為后[14]。臨床可酌加健脾益氣養(yǎng)血之品，促后天精血再生，如黨參、黃芪、當(dāng)歸等。

3 驗(yàn)案舉隅

患者朱某，女，40 歲，2017 年 10 月 4 日因月經(jīng)頻發(fā)5 個(gè)月余而就診?；颊咴V平素月經(jīng)提前3 d來潮，量偏多。1年前因崗位調(diào)動(dòng)，工作勞累、壓力大，2017 年4 月8 日月經(jīng)來潮，行經(jīng)3 d，量偏多，色鮮紅，夾少量血塊，伴經(jīng)前乳脹。后于4月26日再次行經(jīng)，量質(zhì)正常，色鮮紅，5 d凈?；颊呶从柚匾曃捶盟幬锾幚恚竺块g隔18 ～20 d 便行經(jīng)1 次，量或中或少，色鮮紅后色淡、質(zhì)偏稀，易疲勞。2017年6月中旬始，于當(dāng)?shù)貗D科門診就診予歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯等中藥湯劑，月經(jīng)情況有所好轉(zhuǎn)，偶有1 個(gè)月一行，但時(shí)反復(fù)，3 ～5 d 凈，量少，色淡，質(zhì)稀，伴疲乏、潮熱，偶有頭暈?，F(xiàn)癥見神疲乏力，少氣懶言，面色、唇色淡，偶有頭暈、心悸，出虛汗，汗涼，二便尚可，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弱。懷孕6 次生產(chǎn)2 次流產(chǎn)4 次（G6P2A4），無生育要求。末次月經(jīng)（last menstrual period，LMP）為 2017 年 9 月 25 日，月經(jīng)量少，護(hù)墊可，色淡，伴疲乏感、潮熱。婦檢：外陰正常，陰道通暢，宮頸光滑，分泌物量少，色白，子宮后位，正常大小，活動(dòng)可，骶韌帶增粗，觸痛（+），雙側(cè)附件未及異常。輔助檢查：2017 年9 月2 日檢查婦科B 超提示宮內(nèi)膜回聲不均，右卵巢小囊腫，內(nèi)膜厚6 mm。尿妊娠試驗(yàn)檢查提示陰性，血常規(guī)提示血紅蛋白88 g/L，凝血六項(xiàng)、甲狀腺功能檢查未見異常。西醫(yī)診斷：月經(jīng)失調(diào)，異常子宮出血，中度貧血；中醫(yī)診斷：月經(jīng)先期，精血不足證。中藥處方：桂枝20 g，白芍15 g，大棗15 g，甘草10 g，牡蠣30 g（先煎），龍骨30 g（先煎），生姜3 片，黨參15 g，白術(shù)15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

2017 年 10 月 28 日二診：LMP 為 2017 年 10 月20日，量色質(zhì)基本同前，5 d凈，頭暈、疲乏較前明顯好轉(zhuǎn)，虛汗較前量少、溫汗，未見明顯潮熱。予原方合歸脾湯加減續(xù)服。

2017年11月24日三診，患者月經(jīng)來潮第2日，量、色、質(zhì)可，精神可，面色見紅潤，無頭暈、汗出。復(fù)查血常規(guī)提示血紅蛋白108 g/L，予原方續(xù)服，輔以食療滋補(bǔ)氣血。隨診3個(gè)月經(jīng)周期，未再出現(xiàn)月經(jīng)先期。

按：月經(jīng)先期主要表現(xiàn)為周期的紊亂，指月經(jīng)周期提前7 d以上，或約20 d左右一行，連續(xù)發(fā)生2 個(gè)周期或以上者，又稱“經(jīng)早”“經(jīng)期超前”“經(jīng)水不及期”“經(jīng)行先期”，屬西醫(yī)所述異常子宮出血中的“月經(jīng)過頻”。病機(jī)主要為血熱和氣虛，治療則多以清法、補(bǔ)法為主。

該病案患者因工作勞累日久，損傷脾氣，中氣虛弱，沖任失于統(tǒng)攝而致月經(jīng)先期而行。出血早期未損及陽，氣血尚無偏頗，此時(shí)若予止血配合益氣補(bǔ)血之法尚可起效。但患者延誤病情至就診時(shí)已失血遷延日久，陰血損耗，陰損及陽，致氣血兩虛、陰陽不調(diào)，成“失精家”。前期治療以“益氣攝血”“健脾補(bǔ)血止血”之方治療雖可見一定效果，但病情仍反復(fù)難愈，究其原因，主要為患者病機(jī)之本為失血日久，陰損及陽，已至陰陽氣血失調(diào)，此時(shí)若單用止血之方固其脫或單用補(bǔ)益劑補(bǔ)其虛，均不能立刻起效，緣患者陰陽失衡而不耐止亦不耐補(bǔ)。因此，對(duì)于此類情況，不應(yīng)急于止血或補(bǔ)陰血，應(yīng)先補(bǔ)陽固脫，調(diào)和陰陽，再滋養(yǎng)陰血?！毒霸廊珪り庩柶吩唬骸瓣幐陉?，陽根于陰，凡病有不可正治者，當(dāng)從陽以引陰，從陰以引陽”，以期“陰平陽秘”。予桂枝加龍骨牡蠣湯原方，重用龍骨、牡蠣，調(diào)和陰陽，然后再予歸脾湯等補(bǔ)益氣血之劑，注意固護(hù)調(diào)理之法。

臨床中所遇到的疾病雖然各不相同，但不同的疾病可以出現(xiàn)相同的病理過程，即病機(jī)相同，只要能夠從不同的癥候群中找出共同點(diǎn)，把握住疾病發(fā)生發(fā)展的本質(zhì)，就可以做到“異病同治”，這也是“治病求本”的方法[15-16]。女子一生以血為用、以血為本，精血同源，故臨床診治婦科血證應(yīng)從“失精家”病機(jī)入手，根據(jù)失血之早期、中期、晚期的氣血虛損特點(diǎn)進(jìn)行分層論治，予桂枝加龍骨牡蠣湯靈活加減，調(diào)和陰陽、潛鎮(zhèn)固澀，以取異病同治之功。但需注意的是，對(duì)于單純陽盛或陰虛熱象偏頗者，非所宜也，遣方用藥時(shí)需詳查舌脈，辨證準(zhǔn)確，亦不可誤投實(shí)證或熱證。