司徒紅林， 井含光， 劉暢， 文灼彬（指導(dǎo)：林毅）

（廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

肉芽腫性小葉性乳腺炎（granulomatouos lobular mastitis，GLM）是一種以乳腺小葉為中心，非干酪樣壞死性肉芽腫為主要病理特征的慢性炎癥性疾病[1]。臨床多表現(xiàn)為外周起病的疼痛性腫塊，進(jìn)展迅速，膿成后易形成復(fù)雜性竇道，部分患者可伴見肢體結(jié)節(jié)性紅斑、發(fā)熱等全身癥狀[2]。該病常見于育齡期女性，絕大多數(shù)患者為經(jīng)產(chǎn)婦女，多發(fā)生在產(chǎn)后數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)可見于妊娠期或哺乳期。目前，本病的發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能的病因包括自身免疫反應(yīng)、感染因素、泌乳相關(guān)因素等[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為肉芽腫性乳腺炎是一種易反復(fù)的難治病，治療頗為棘手。首屆全國名中醫(yī)林毅教授擅治乳腺疾病。林毅教授結(jié)合中醫(yī)典籍及多年臨床診治經(jīng)驗(yàn)，創(chuàng)新提出“燮理陰陽，立法衡通”的綜合療法治療肉芽腫性乳腺炎，現(xiàn)將其診治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 肉芽腫性乳腺炎的病因病機(jī)、臨床分型及診斷要點(diǎn)

1.1病因病機(jī)肉芽腫性乳腺炎屬中醫(yī)“乳癰”范疇。林毅教授根據(jù)多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為其發(fā)病因素與回乳后乳汁殘留或異常乳汁稽留乳絡(luò)、外傷碰撞、飲食不節(jié)（尤以海鮮為主）、免疫功能低下、情志因素、感染因素、泌乳異常、化學(xué)因素等有關(guān)[4-6]。本病的發(fā)生與發(fā)展可總結(jié)為：乳汁郁積、阻滯乳絡(luò)，或肝郁脾虛、痰濕阻絡(luò)，或外傷碰撞、局部氣血運(yùn)行不暢，致痰瘀交阻，發(fā)為乳房腫瘍；痰瘀郁久化熱，熱盛肉腐則見乳房膿腫；日久耗氣傷津或陽虛體弱，無力托毒生肌，則腫瘍難潰難消，或潰后膿水淋漓，遷延難愈[5]。

1.2臨床分型肉芽腫性乳腺炎在不同階段的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣。林毅教授根據(jù)其臨床表現(xiàn)，分為腫塊型、混合型、遷延型（轉(zhuǎn)歸型）。各型臨床表現(xiàn)特點(diǎn)如下：①腫塊型：多見于本病早期階段，可見單個(gè)或多個(gè)象限的單純性乳房腫塊，質(zhì)地韌硬，伴或不伴局部紅熱、疼痛，腫塊邊界不清，無波動(dòng)感。多為外周發(fā)病，沿象限發(fā)展，部分進(jìn)展迅速，可短時(shí)間內(nèi)蔓延至乳暈區(qū)，甚至波及全乳。可伴胸脅、乳房脹痛，少見全身發(fā)熱。②混合型：表現(xiàn)為局部腫塊，皮膚潮紅，膚溫升高，按之應(yīng)指，膿成不暢，易于反復(fù)潰破，侵襲皮膚，形成一個(gè)或多個(gè)潰口。膿腫潰破或局部切開引流后，濃稠或膿水淋漓，并見壞死肉芽組織。本型多見于疾病中期，臨床出現(xiàn)腫塊、膿腫、竇道、潰后腫的兩種或兩種以上形態(tài)即可認(rèn)定為混合型?；旌闲鸵愿]道、微膿腫為主要表現(xiàn)，可呈爛蘋果式潰爛、地道式蔓延，甚至可出現(xiàn)既有腫塊未潰、又有膿潰未盡、也有膿去未愈等多型并存的復(fù)雜狀況，部分患者出現(xiàn)肢體結(jié)節(jié)性紅斑、皮疹，可伴全身發(fā)熱。③遷延型（轉(zhuǎn)歸型）：見于膿腫消散、潰口愈合之后僵塊未消，屬疾病后期階段；也可見于未經(jīng)炎癥急性反應(yīng)期而僅以僵塊為主要表現(xiàn)者。本病病情復(fù)雜，臨床表現(xiàn)多樣，病灶廣泛，交錯(cuò)復(fù)雜。若未能得到及時(shí)有效的治療，則易遷延不愈、反復(fù)潰膿，此處未消彼處又起，疾病好轉(zhuǎn)后可能遺留乳房瘢痕、乳頭及皮膚攣縮、乳房萎縮等后遺癥[4]。

1.3診斷要點(diǎn)肉芽腫性乳腺炎初起多以局部腫塊為主要表現(xiàn)，可在短時(shí)間內(nèi)迅速蔓延，嚴(yán)重者可波及全乳。中期多見膿成潰后，以多發(fā)膿腫、多條竇道形成為主要表現(xiàn)形式；若未能得到及時(shí)有效的治療，則易旁竄蔓延、反復(fù)潰膿、遷延不愈。本病在臨床上被喻為“不死的癌癥”，加之臨床易失治誤治，患者就診時(shí)往往已是多型并存的狀態(tài)。此外，由于本病極少出現(xiàn)微小鈣化，因此乳腺鉬靶檢查對本病的診斷價(jià)值有限，僅在患者伴有乳暈濕疹時(shí)采用乳腺鉬靶檢查，以排除派杰氏病的可能。

2 “燮理陰陽，立法衡通”中醫(yī)綜合療法治療肉芽腫性乳腺炎

本病的治療應(yīng)重視中醫(yī)內(nèi)治法與外治法的結(jié)合，以“燮理陰陽，立法衡通”作為總體治則，采取內(nèi)外結(jié)合的綜合療法進(jìn)行治療，注重內(nèi)治以衡為本，外治以通為用，平調(diào)臟腑，燮理陰陽。

2.1平衡臟腑，燮理陰陽——內(nèi)治以衡為本本病病因多為乳汁淤積乳絡(luò)所致，因此，患者多以脾虛常見，兼見肝郁、氣滯或血瘀等證。在內(nèi)治過程中，除了以潰堅(jiān)消癰、軟堅(jiān)散結(jié)之法針對局部癰瘍進(jìn)行治療外，更應(yīng)注重平衡臟腑，燮理陰陽，調(diào)理氣血，顧護(hù)脾胃。不可因局部熱證而選用大寒之品，更不能因腫塊難消而選擇峻猛之藥。具體用藥可結(jié)合臨床分期與表現(xiàn)等辨證施治：①腫塊型及混合型：多見局部腫塊及膿腫，此期辨證為肝郁痰凝或肝經(jīng)濕熱。治法為透膿消癰散結(jié)。方選自擬消癰潰堅(jiān)湯加減，基本組成為炮山甲（2020年版《中國藥典》頒布后改用豬蹄甲代替）、皂角刺、生牡蠣、蒲公英、漏蘆、絲瓜絡(luò)、王不留行籽、郁金、青皮、白術(shù)、枳實(shí)、桔梗等。②遷延型（轉(zhuǎn)歸型）：患者局部腫塊消散，膿腐排盡，瘡口將愈或僵塊形成，辨證為氣血兩虛、余毒未清。若余毒未清，則方選托里消毒散合參苓白術(shù)散加減，基本組成為：黃芪、白術(shù)、黨參、茯苓、淮山、皂角刺、蒲公英、炒扁豆、砂仁、陳皮、炒麥芽、炒谷芽、桔梗等。若后期余毒已清，無發(fā)熱身痛，且已生肌收口時(shí)，治法當(dāng)健脾和胃、益氣養(yǎng)血，予參苓白術(shù)散加減治療[7]。

2.2散結(jié)提膿祛腐——外治以通為用肉芽腫性乳腺炎臨床局部表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜，外治方法應(yīng)融匯變通、對癥使用。清代祁坤在其著作《外科大成·卷二·乳發(fā)乳漏》中提出：“未成形者消之，己成形者托之，內(nèi)有腫者針之，以免遍潰諸囊為害，防損囊隔，致難收斂”。乳腺以塞為因、以堵為逆，外治應(yīng)注重“以通為用”。確立“散結(jié)提膿祛腐”作為外治法的總則，創(chuàng)立“通、拔、刮、引、敷”五聯(lián)法，針對疾病的不同時(shí)期病情變化，選取不同外治法進(jìn)行治療。

2.2.1 通法 即以通為用，明代汪機(jī)在《外科理例·卷四·乳癰一百七》提出：“夫乳者，有囊蠹，有膿不針，則患遍諸囊矣”。因此，林毅教授提出在治療肉芽腫性乳腺炎時(shí)應(yīng)遵循“有膿即當(dāng)針，宜熟不宜生，膿口宜順下，排膿見血停”的原則。臨床上可根據(jù)膿腫的不同情況，選用彩超定位穿刺抽膿術(shù)、火針洞式烙口引流術(shù)（低垂位）或小切口洞式切開引流術(shù)等，將膿液抽出或排出，避免膿液郁積乳內(nèi)發(fā)生傳變。但應(yīng)注意的是，切開、刺烙時(shí)機(jī)應(yīng)在穿刺抽得膿液之后，這是預(yù)防乳漏的重要環(huán)節(jié)。此外，應(yīng)選準(zhǔn)膿腫切開的部位和深度、刺烙的方向，確保排膿迅速而通暢，避免過度損傷正常組織。

2.2.2 拔法 即拔罐。若患者有乳頭內(nèi)陷，伴有異常分泌物難以清理時(shí)，可選用拔罐法?？刹捎没鸸薨纬鋈轭^分泌物，同時(shí)使用土黃連液清洗。

2.2.3 刮法 即刮捻。是指在引流后，用探針探查膿腔、竇道的部位、深度和方向，使用刮匙祛腐、棉捻捻腐。排膿后，用刮匙搔刮排出膿腔內(nèi)的水腫肉芽、壞死乳絡(luò)和瘀血等膿腐，再用棉捻捻凈。使用棉捻捻腐可以避免一般器械對乳腺正常組織的損傷。由于本病常殘留多條竇道或多處微小膿腔，因此祛腐引流時(shí)應(yīng)使膿液排盡無遺漏，切勿忽略深部殘留的竇道與膿腫，避免傳囊之變。

2.2.4 引法 即引流。經(jīng)排膿和刮捻清理后，仍可能有部分頑腐殘留，與周圍組織黏連，難以一次清除。運(yùn)用提膿藥捻（熟石膏、紅升丹等）插入膿腔和竇道，可加速內(nèi)蓄之膿腐液化脫落，使其迅速排出。徹底清除膿腐后放置提膿藥捻至膿腔基底部引流。若為多發(fā)膿腫，在探針引導(dǎo)下盡量選準(zhǔn)烙口（切口），確保一個(gè)烙口可以直達(dá)乳房內(nèi)各個(gè)膿腔，使各個(gè)膿腔達(dá)到同時(shí)引流。向不同方向打開的膿腔分別置入提膿藥捻，盡量使各個(gè)膿腔達(dá)到同時(shí)引流，直至膿盡為度。由于本病病情復(fù)雜，臨床極易失治誤治。尤其是多型并存的患者，就診時(shí)患處往往破潰嚴(yán)重，乳房內(nèi)部已成“爛蘋果”，或潰破成膿的腫塊、“地道戰(zhàn)式蔓延”。因此在臨床治療中，刮捻和引流兩個(gè)步驟常需重復(fù)多次，務(wù)求膿腐組織盡數(shù)排出，最終達(dá)到“腐去肌生”的治療目標(biāo)。

2.2.5 敷法 即敷貼。膿腐清除后，即潰后期多用敷貼法進(jìn)行局部治療。臨床可選用土黃連外洗液、加味金黃散水蜜膏及四子散等。土黃連外洗液不僅可用于外治后的局部消毒貼敷，也可用于膿腐較少或特殊部位如乳頭、乳暈部、乳房后間隙胸大肌筋膜前等處的引流；加味金黃散水蜜膏（姜黃、大黃、黃柏、蒼術(shù)等）可用于肉芽腫性乳腺炎陽證（以有壓痛、腫塊、破潰、潮紅為主）局部貼敷；四子散（白芥子、紫蘇子、萊菔子等）可用于陰證（以皮膚正常、無壓痛為主）的局部貼敷。對半陰半陽證患者，可辨證交替使用加味金黃散水蜜膏、四子散貼敷。

3 辨癥與辨證要點(diǎn)

本病臨床表現(xiàn)復(fù)雜，病情呈波浪式進(jìn)展，早期治療方法較為簡單，多以消癰散結(jié)為主要治法?；旌闲图斑w延型患者病情較為復(fù)雜，患處可見腫塊、膿腫、竇道及瘺管等癥，多型并存，此時(shí)巧用相應(yīng)治法尤為重要，否則欲消不消、欲膿不膿，極易導(dǎo)致病情反復(fù)，患處復(fù)又出現(xiàn)腫塊及膿腫，甚至出現(xiàn)大面積僵塊。因此，臨床辨治時(shí)，應(yīng)結(jié)合多種因素，綜合判斷，辨證與對癥相結(jié)合。

3.1辨膿若膿液較少，患處肉芽蒼白，生長緩慢，則內(nèi)治可加用補(bǔ)益氣血的中藥內(nèi)服以扶正達(dá)邪，而外治使用提膿祛腐藥物時(shí)，應(yīng)謹(jǐn)慎選擇用法及用量。治療竇道時(shí)當(dāng)以膿水流盡，不能搔刮出腐肉組織為目標(biāo)。此時(shí)即使乳房深部仍有殘留膿腔，也不宜再用腐蝕藥，避免傷及乳腺健康組織或胸壁。

3.2辨陰陽本病患者局部瘡面破潰后，應(yīng)根據(jù)其皮色辨陰陽以對癥治療。局部瘡面平整堅(jiān)實(shí)，肉芽鮮活紅潤者，多為氣血充足，屬陽證。內(nèi)治可選用消癰潰堅(jiān)方藥，外治可選用通、刮、引、敷等方法治療；若局部瘡面胬肉高突或凹陷，皮肉松軟，肉色灰暗瘀滯或蒼白水腫，屬陰證，此時(shí)內(nèi)治應(yīng)選用補(bǔ)氣生血方藥，待瘡面有轉(zhuǎn)機(jī)后，再行外治。因此，陰證瘡面，內(nèi)治宜配合益氣健脾和胃之中藥內(nèi)服，內(nèi)外兼治，使虛得補(bǔ)，氣得暢，血得充，預(yù)后才能由逆轉(zhuǎn)順。

3.3辨壓痛若患者局部創(chuàng)口已愈合，皮色無異常，但超聲或觸診提示深處仍有膿腫時(shí)，可辨壓痛進(jìn)行治療。若局部壓痛明顯，超聲或深處仍有腫塊時(shí)，外敷可使用加味金黃散水蜜膏，內(nèi)服使用消癰潰堅(jiān)湯。觸診局部有無壓痛，或有無腫塊。無壓痛或壓痛不明顯時(shí)，需要配合B超排查深部是否有腫塊、膿腐殘留。深處仍有膿腫時(shí)，可使用消癰潰堅(jiān)湯為主，配合參苓白術(shù)散交替服用。在經(jīng)前服用消癰潰堅(jiān)湯以軟堅(jiān)散結(jié)，防止經(jīng)前乳房生理性的充盈對半陰半陽腫塊或膿腫的影響，月經(jīng)后服用參苓白術(shù)散加減利于康復(fù)。

4 臨床治療要點(diǎn)

4.1減輕創(chuàng)傷，保持外形西醫(yī)針對本病常選擇局部切除或擴(kuò)大切除方式進(jìn)行治療[8]。該治療方式雖然能夠減輕和暫緩本病發(fā)展，但難以治愈本病，且對患者的心理和生理帶來了終身影響。因本病常見于年輕女性，若整體切除或局部切除乳房，對患者的形象和心理造成難以修復(fù)的創(chuàng)傷。因此，臨床上不建議使用此種治療方式。針對本病，選擇恰當(dāng)方式外治，根據(jù)局部病灶的臨床表現(xiàn)，以“通、拔、刮、引、敷”等外治方法，有機(jī)結(jié)合，綱舉目張。

4.2縮短病程肉芽腫性乳腺炎好發(fā)于20 ～40歲的育齡期女性。當(dāng)前社會，中青年女性普遍承載著社會及家庭的多重壓力，工作和生活壓力所致的煩躁焦慮或長期熬夜等易導(dǎo)致肉芽腫性乳腺炎的發(fā)生和發(fā)展[1]。因此，在治療過程中，應(yīng)盡量縮短病程，爭取做到早發(fā)現(xiàn)、早確診、早清創(chuàng)、早痊愈。對于腫塊型患者，采用內(nèi)服中藥與綜合外治療法相結(jié)合，爭取早日消散腫塊，避免成膿之苦。而對于混合型和遷延型患者，應(yīng)盡快采用提膿祛腐術(shù)，爭取2 ～3 d內(nèi)排盡膿腐，3 ～5 d收口，縮短病程，減輕患者痛苦。

4. 3保護(hù)乳房功能在對患者進(jìn)行外治的過程中，建議醫(yī)生對混合型患者行超聲檢查，利于為后續(xù)治療評估療效。同時(shí)可借助影像學(xué)檢查評估病變范圍，術(shù)前明辨病變部位和數(shù)目，避免提膿祛腐術(shù)后遺漏深部殘留小病灶。若超聲檢查圖像特點(diǎn)為低回聲腫塊或混合回聲腫塊，且可觀察到腫塊波及范圍和皮下膿腫特點(diǎn)以及導(dǎo)管擴(kuò)張等征象[9]，此時(shí)可在超聲檢查指引下進(jìn)行局部清創(chuàng)，沖洗膿腔，促進(jìn)愈合，最大限度地保護(hù)乳房功能。

4.4減少副作用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對本病可選擇激素或抗生素進(jìn)行治療[10]。選用激素進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)審慎選擇劑量，同時(shí)注意觀察副作用，必要時(shí)及時(shí)調(diào)整治療方案。臨床中常見的服用激素的副作用為肥胖、滿月臉、惡心、嘔吐等，部分患者甚至可見視神經(jīng)受損、骨質(zhì)疏松、股骨頭壞死等癥狀。采用中醫(yī)藥療法治療本病，可減少因激素治療而產(chǎn)生的副作用，同時(shí)根據(jù)分型，多法并舉用藥，可達(dá)到良好的治療效果。

4.5哺乳期及妊娠期患者的治療肉芽腫性乳腺炎患者多發(fā)于非哺乳期，哺乳期可偶見肉芽腫性乳腺炎。針對哺乳期患者，應(yīng)先行回乳和內(nèi)治，待回乳后再行清創(chuàng)等對癥治療，減少乳汁分泌對膿腫造成壓迫或再次誘發(fā)感染?？蛇x用回乳方（炒山楂、炒麥芽、五味子等）煎水頻服代茶飲，有效減少乳汁分泌，且停止治療后不影響哺乳。

肉芽腫性乳腺炎偶可見于妊娠期女性，多為經(jīng)產(chǎn)婦女再次妊娠時(shí)發(fā)病。針對該類患者，臨床應(yīng)謹(jǐn)慎對待。孕早期（8 ～12 周）應(yīng)盡量不進(jìn)行治療，避免影響胎兒，孕中晚期（24 周以上）患者，可僅使用外治法治療。針對妊娠患者，應(yīng)結(jié)合其個(gè)人情況選擇治療方案，不使用內(nèi)治方法，同時(shí)囑咐患者妊娠期間注意個(gè)人及乳房局部衛(wèi)生，適當(dāng)鍛煉，提高免疫力。

4.6病后防復(fù)肉芽腫性乳腺炎患者病情往往纏綿反復(fù)，收口后預(yù)防復(fù)發(fā)是關(guān)鍵。應(yīng)認(rèn)真做到以下幾點(diǎn)：①避免外傷碰撞，擠壓乳房；②合理飲食，須忌食煙酒、生冷、辛辣、炙烤、海鮮類等，以防誘發(fā)或加重疾病，尤其注意不要暴食海鮮；③注意保持規(guī)律的作息時(shí)間和健康的生活方式，提高免疫力，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)；④保持大便通暢；⑤保持良好心態(tài)，避免不良情緒；⑥愈后隨訪3個(gè)月不復(fù)發(fā)方為痊愈，此后6 個(gè)月、12 個(gè)月各復(fù)診1 次，預(yù)防不良因素誘發(fā)，以便能及時(shí)干預(yù)；⑦先天性乳頭內(nèi)陷是該病發(fā)生的主要原因之一，部分患者在腫塊消除后對內(nèi)陷的乳頭行揪提牽拉可予以糾正，重度乳頭內(nèi)陷的患者可考慮行乳頭畸形矯正術(shù)[2，8，11]。

5 小結(jié)

近年來，肉芽腫性乳腺炎的發(fā)病率逐漸升高，已由罕見病、特發(fā)病轉(zhuǎn)為常見病，但其有效治療方案尚未建立。多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍采用抗炎、抗結(jié)核及激素療法治療，必要時(shí)進(jìn)行乳房區(qū)段或全切手術(shù)。由于本病好發(fā)于產(chǎn)后婦女，激素治療后仍反復(fù)發(fā)作，多數(shù)患者最后仍需采用手術(shù)切除，這對患者的心理與生理的影響均較大，患者往往難以接受。林毅教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為本病為全程中醫(yī)治療優(yōu)勢病種，臨床治療本病應(yīng)堅(jiān)持辨證分型，內(nèi)外合治，在疾病不同階段，選取不同方法有機(jī)結(jié)合，傳承精華，守正創(chuàng)新，達(dá)到治愈身心的目的。