袁倩嵐， 周期， 鄭梅芳， 曾慕煌， 許雙虹

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東深圳 518000）

痙咳是指以咳后伴有特殊的雞鳴樣吸氣性吼聲，咳劇吐出痰涎方可暫止為特征的一類病癥，常見于小兒。本病初起時見流涕、噴嚏、咳嗽、輕度發(fā)熱等外感證候，3 ～5 d 后即可出現(xiàn)痙咳。痙咳輕時咳嗽頻頻，連聲作嗆，咳聲不已，咳甚則滿面通紅，咳吐黃痰，涕淚交流，惡心欲嘔，及至吐出痰涎、乳食后方緩解。痙咳重者可致痰中帶血，目睛、齒鼻衄血；亦可見胸痛，或脅痛，或腹痛，日輕夜重，坐臥不安，影響睡眠，舌質(zhì)紅，苔黃膩。日久遷延，易致慢性咳嗽，久治不愈，為兒科頑咳重癥之一。古代中醫(yī)文獻對痙咳并無專病記載，按其臨床癥狀可將痙咳歸屬中醫(yī)“頓咳”“鷺鷥咳”“雞咳”“天哮嗆”“疫咳”等范疇[1]。常見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的百日咳的痙咳期及部分病毒、肺炎支原體或衣原體感染所致的類百日咳綜合征。

近年來，百日咳所致的痙咳隨著百日咳疫苗的普及而逐漸減少，而由細菌、病毒、支原體及其他微生物感染所致的痙咳則呈現(xiàn)逐年增多的趨勢，嚴重影響患兒的身體健康。痙咳日久可引發(fā)慢性咳嗽、支氣管哮喘等并發(fā)癥，甚至可危及患兒生命。目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要應(yīng)用抗菌藥物、祛痰藥物、激素、鎮(zhèn)靜劑等進行治療，對于本病出現(xiàn)的劇烈痙咳仍缺乏有針對性且快速經(jīng)濟的治療措施[2]。中醫(yī)藥通過辨證施治，對此病的治療有一定優(yōu)勢。南京中醫(yī)藥大學(xué)李志山教授為江蘇省名中醫(yī)、全國中醫(yī)學(xué)會兒科分會專業(yè)委員會常務(wù)委員、江蘇省中醫(yī)學(xué)常務(wù)理事，長期從事兒科臨床醫(yī)、教、研工作，在兒科疾病、雜病、疑難病癥的治療上頗有建樹。李志山教授結(jié)合多年臨床經(jīng)驗，認為“木火刑金，風(fēng)痰相搏”為小兒痙咳的核心病機，治療以平肝瀉肺、滌痰降逆為法，創(chuàng)制鎮(zhèn)咳滌痰湯治療小兒痙咳，常獲良效?，F(xiàn)將李志山教授運用鎮(zhèn)咳滌痰湯治療小兒痙咳的經(jīng)驗介紹如下。

1 核心病機為“木火刑金，風(fēng)痰相搏”

小兒痙咳的核心病機為“木火刑金，風(fēng)痰相搏”，表現(xiàn)為肺、肝、脾胃同時發(fā)生病變。其病機演變過程為邪伏肺金，氣津失布；肺病及脾，脾滯生痰；脾虛肝旺，肝旺侮金。病理產(chǎn)物為痰、熱、風(fēng)。

1.1邪伏肺金，氣津失布《素問·五臟生成篇》認為“諸氣者，皆屬于肺”；《素問·陰陽應(yīng)象大論篇》提出“天氣通于肺?！狈钨嚸C降以吸入天之清氣，靠宣發(fā)以呼出體內(nèi)濁氣[3]。肺之宣肅正常，則氣道通暢，吐故納新，呼吸調(diào)勻?！鹅`樞·決氣》云：“上焦開發(fā)，宣五谷味，熏膚、充身、澤毛，若霧露之溉，是謂氣。”肺宣發(fā)、肅降功能正常，則可將肺吸入的清氣和脾所轉(zhuǎn)輸?shù)慕蛞汉退染?，向上向下布散全身，外達皮毛。肺的宣發(fā)和肅降是相反相成的矛盾運動。若無正常的宣發(fā)，則無順暢的肅降；若無順暢的肅降，也必然會影響正常的宣發(fā)[4]。

由于小兒肺氣嬌嫩，臟真不固，腠理不密，因而具有發(fā)病容易，傳變迅速的病理特點。若外邪客肺，未能及時祛邪于外，邪伏肺金，肺氣被侵，宣肅失司，氣機失調(diào)，一則出現(xiàn)肺氣運行失常，致肺氣上逆或肺失肅降；二則肺津布散失常，導(dǎo)致水液停聚，聚水成痰，痰濁內(nèi)生，二者共同作用，導(dǎo)致氣逆痰阻。兒科醫(yī)之圣錢乙在《小兒藥證直訣》提出“小兒純陽，無煩益火”；《血證論·臟腑病機論》曰：“肺中常有津液潤養(yǎng)其金，故金清火伏。若津液傷，則口渴氣喘，癰痿咳嗽”[5]。故李志山教授認為小兒痙咳多易從陽化熱，痰濁郁而化熱，以致痰熱內(nèi)生。且肺為嬌臟，氣陰易損，氣陰損則肺肅降涼潤作用減弱，肺津耗傷，易致燥熱內(nèi)生，導(dǎo)致痰熱內(nèi)壅，氣逆于上。故本病初起時見流涕、噴嚏、咳嗽、輕度發(fā)熱等外感證候；邪伏內(nèi)傷肺津，氣津失布，氣逆痰阻，則見咳嗽頻頻，連聲作嗆，持續(xù)不已；痰邪郁而化熱，痰熱內(nèi)壅，則見咳吐黃痰，涕淚同下。

1.2肺病及脾，脾滯生痰脾主運化。脾之運化功能正常，則能將水谷化為精微并轉(zhuǎn)輸至全身，化生氣血。李中梓在《醫(yī)宗必讀》中言：“一有此身，必資谷氣，谷入于胃，灑陳于六腑而氣至，和調(diào)于五臟而血生，而人資之以為生者也，故曰后天之本在脾?！薄端貑枴そ?jīng)脈別論篇》曰：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五精并行。”

脾與肺的關(guān)系密切，從五行生克關(guān)系來看，肺屬金，脾屬土，土生金，肺金為脾土之子。肺金異常，則會出現(xiàn)子病及母，導(dǎo)致肺金、脾土的功能皆異常。從生理功能來看，脾主運化，為胃行其津液，是氣血生化之源；肺司呼吸，主一身之氣，宣發(fā)肅降，通調(diào)水道。脾胃所化生的水谷精微一方面有賴于肺氣的宣發(fā)和肅降以布散至全身；另一方面又對肺生理活動中所需的津氣有充養(yǎng)作用。正所謂“肺為主氣之樞，脾為生氣之源?！倍呋ハ嗯浜?，共同參與氣的生成和水液代謝過程。二者功能異常主要體現(xiàn)在氣的生成和津液的輸布兩個方面。

若邪伏于肺，肺宣發(fā)和肅降功能失常，不能為胃行其津液，影響脾的運化，導(dǎo)致脾失健運，無以運化水濕，聚濕生痰，水谷精微生成減少，不能上資肺之津氣，最終導(dǎo)致肺、脾二臟功能均失常。脾氣愈損，肺氣愈虧，滯而生痰。由于小兒脾胃稚弱，容易損傷，咳嗽劇烈，由肺及脾，故可見惡心欲嘔，直至咳吐痰涎或乳食方暫緩。

1. 3脾虛肝旺，肝旺侮金《血證論·臟腑病機論》云：“肝屬木，木氣沖和調(diào)達，不致遏郁，則血脈通暢?！备卧谖逍袑倌荆魇栊?，調(diào)暢氣機。肝脾的關(guān)系密切。肝主疏泄，調(diào)暢氣機，協(xié)調(diào)脾胃升降，有促進脾胃運化的作用；脾氣健運，水谷精微充足，氣血生化有源，肝得以濡養(yǎng)而使肝氣沖和條達，有利于疏泄機能的發(fā)揮[6]。脾失運化，痰涎內(nèi)生，則氣血生化乏源，無以濡養(yǎng)肝氣，則會影響肝的疏泄功能。肝失疏泄，肝氣被郁，無以條達氣機，氣血運行失常、津液的輸布代謝出現(xiàn)障礙，則會進一步加重氣逆、痰飲及瘀血之患。脾屬土，為生痰之源，肝屬風(fēng)主筋。若脾虛肝旺，可致肝克脾（木克土），則脾愈虛，肝愈盛，痰愈多[7]。

肝肺主全身氣機大循環(huán)?！端貑枴ご探摗吩唬骸案紊谧螅尾赜谟?。”《素問·陰陽應(yīng)象大論》謂：“左右者陰陽之道路也?！备螝庾笊?，肺氣右降，出入交替，升降得宜，則氣機可舒展人體氣血津液。小兒具有“肝常有余，肝風(fēng)易動”的生理特點，肝氣郁而化火，火熱之邪容易引動肝風(fēng)，導(dǎo)致肝風(fēng)妄動。肝火上逆，反侮肺金，則會影響肺的宣發(fā)肅降功能，耗傷肺津，煉液成痰，終致木火刑金，風(fēng)痰相搏。風(fēng)痰相搏，故痙咳不已；肝火上逆，火載血升，則咳甚滿面通紅；火熱灼傷肺津，煉液為痰，則咳黃痰；灼傷脈絡(luò)，則痰中帶血，甚至目睛、齒鼻衄血；肝火犯胃，則咳甚，甚則惡心欲嘔?！鹅`樞》記載：“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃，屬肝，絡(luò)膽，上貫膈，布脅肋，循喉嚨之后”。肝火循經(jīng)，則出現(xiàn)胸痛，或脅痛，或腹痛。

綜上所述，肝、脾、肺三者之間關(guān)系密切。肝主疏泄，脾主運化，肺主宣肅，三者相互協(xié)調(diào)，參與全身氣血的運行和津液的輸布代謝。張景岳曰：“氣之在人，和則為正氣，不和則為邪氣?！薄稘健ぬ碉嬚撝巍吩唬骸叭酥畾獾蕾F乎順，順則津液流通，絕無痰飲之患?！崩钪旧浇淌谡J為小兒具有發(fā)病容易、傳變迅速的病理特點，一旦病邪進展，則氣血運行和津液輸布失常，常常引起肺、肝、脾胃共同發(fā)生病變，最終導(dǎo)致木火刑金，風(fēng)痰相搏。

2 治法方藥

基于對痙咳病機的認識，李志山教授創(chuàng)制了鎮(zhèn)咳滌痰湯治療痙咳。該方可平肝瀉肺，滌痰降逆。藥物組成如下：青礞石（先煎）10 g，黛蛤散（包煎）15 g，桑白皮10 g，制半夏10 g，炙百部10 g，枇杷葉（包煎）10 g，生甘草6 g[8]。方中青礞石味甘、咸，性平，歸肺、心、肝經(jīng)?！侗静菥V目》記載：“青礞石，其性下行。肝經(jīng)風(fēng)木太過，來制脾土，氣不運化，積滯生痰，壅塞上中二焦，變生風(fēng)熱諸病，故宜此藥重墜?！逼滟|(zhì)寒而重，性寒向下，對脾虛日久所凝聚之痰有重墜豁痰之效，經(jīng)火硝煅后，其性不至寒涼太過，既可墜痰豁痰，又可平肝降逆。黛蛤散為治“肝咳”的代表方，由青黛、海蛤殼兩味藥物組成，其中青黛咸寒，具有清瀉肝火、疏散肝郁的作用；海蛤殼苦咸，可清化痰熱，軟堅散結(jié)。兩藥共用，集苦降、咸泄于一體，共奏平肝瀉火、清化痰濁之效[9]。半夏辛溫，歸脾、胃、肺經(jīng)，為化痰之要藥，可燥濕化痰，降逆止嘔，消痞散結(jié)?！端幮哉摗份d半夏可“消痰涎，開胃健脾，止嘔吐，去胸中痰滿，下肺氣，主咳結(jié)。”又配伍甘寒之桑白皮，瀉肺之有余，平喘利水。青礞石、黛蛤散、桑白皮三者共同作用于肺、肝、脾，一則共行清肝瀉火、清肺化痰、燥濕健脾之功，調(diào)三臟之氣機，使其恢復(fù)正常運行；二則共奏重墜滌痰、清熱化痰、燥濕化痰之功，清除病理產(chǎn)物，使痰、火共去，不致壅塞氣機。再配伍枇杷葉清肺化痰止咳，降逆止嘔，合桑白皮共瀉上壅之肺氣，使肺氣肅降；百部開泄肺氣，潤肺止咳；甘草補脾益氣，清熱解毒，祛痰止咳，緩急止痛，調(diào)和諸藥。朱丹溪曰：“善治痰者，不治痰而治氣?！崩钪旧浇淌卺槍ΣC，既重視治痰，又重視調(diào)氣。全方平肝泄肺，滌痰降逆，則肝火去而肺金平，痰熱消而咳自止。

李志山教授創(chuàng)制鎮(zhèn)咳滌痰湯治療小兒痙咳，雖有定方，然李志山教授臨證處方用藥，尤以病機為要，針對病機之變化，病邪之輕重，病癥之異同靈活加減。臨證加減如下：若在疾病初期，痙咳漸出，伴有風(fēng)熱表證者，加桑葉、杏仁、桔梗、前胡[10]；肝火、肺熱明顯者，加海浮石、炒黃芩、魚腥草；痰熱明顯者可加天竺黃等，或去半夏；痰多熱不甚者加陳皮、款冬花；久咳氣虛者可加太子參，肺氣不斂者可加訶子皮等；咳嗽日久，仍有鼻塞流涕，稍佐生姜、蔥白；咳甚出現(xiàn)喘息，可加桔梗、厚樸；若咳嗽日久，舌紅少苔，予沙參麥冬湯加減。

3 病案舉例

患兒鄭某，男，6 歲。2019 年 3 月 12 日初診?；純嚎人? 個月余，加重2 d?；純河?019 年1 月初出現(xiàn)咳嗽，未予重視，先后在附近診所購買藥物治療（具體用藥不詳），2 d前咳嗽加重，呈陣發(fā)性痙攣性咳嗽，痰質(zhì)黏稠，難以咳出，以夜間為主，咳劇時滿面通紅，嘔吐黃色黏痰及胃內(nèi)容物。伴有腹痛，納差不欲食，咳嗽影響患兒睡眠，坐臥不安。大便每2 ～3 d 1次，便質(zhì)略干，小便黃少，無發(fā)熱，無惡寒，無痰中帶血，舌質(zhì)紅，苔黃厚膩。咽充血，雙側(cè)扁桃體Ⅱ°～Ⅲ°腫大。胸廓對稱，雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音。查胸片未見明顯異常，血常規(guī)提示中性粒細胞、淋巴細胞比率輕度升高。既往有“喘息”病史，有“腺樣體肥大”病史。西醫(yī)診斷：類百日咳綜合征；中醫(yī)診斷：咳嗽?。净鹦探穑L(fēng)痰相搏）。治以平肝瀉肺、滌痰降逆之法。處方：煅青礞石（先煎）10 g，青黛（另包）5 g，海蛤殼（先煎）10 g，姜半夏10 g，浙貝母10 g，黃芩5 g，桑白皮10 g，枇杷葉（包煎）10 g，陳皮5 g，青皮5 g，白芍10 g，郁李仁5 g，百部10 g，生甘草5 g。共處方5 劑。每日1劑，水煎服，每劑藥煎取藥汁約400 mL，分2 ～3 次溫服。囑清淡飲食，避免食用辛辣刺激、滋膩礙脾的食物。

二診（2019 年12 月19 日）：咳嗽頻率較前減少，咳吐黃痰較前稍容易，無嘔吐，大便每1 ～2 d 1次，便質(zhì)正常，舌質(zhì)紅，苔黃膩（較前變薄）。仍以平肝瀉肺、滌痰降逆為治法，前方去姜半夏、青皮，白芍減量為5 g，以減少收斂之力。繼服5 劑，煎服法同前。

三診（2019年12月26日）：痙咳緩解，偶有陣發(fā)性干咳，無痰，口干欲飲，納食不香，二便正常，舌尖紅，苔薄少?；純嚎人砸鸦救F(xiàn)主要表現(xiàn)為口干欲飲，納食不香。病機為肺脾虧虛，治以益肺陰、補脾氣之法。用藥如下：沙參10 g，麥冬5 g，桑白皮5 g，天花粉5 g，桔梗5 g，枳殼5 g，生麥芽15 g，生谷芽15 g，訶子5 g，生甘草5 g。繼服5劑后痊愈。

按：中醫(yī)臨床思維的基本特點為司外揣內(nèi)的取類比象思維，具有重視整體性、重視疾病的動態(tài)變化和強調(diào)個體化治療的思維特點[11]。主要通過癥狀、體征、舌脈等外在的細微變化，推測內(nèi)在病變，審證求因，審因論治。李志山教授指出：中醫(yī)的整體觀念在診斷和治療中都十分重要，本次案例患兒咳嗽呈陣發(fā)性痙攣，病程較長，咳劇時伴有滿面通紅、嘔吐、腹痛之癥。雖咳嗽歸屬肺系疾病，直接病位在肺，但不能只見局部而不見全身?？人匀站?，子病及母，必導(dǎo)致子母皆病，肺病及脾。小兒肝常有余，脾與肺常不足，肺脾損則肝木克脾又侮金，肺、肝、脾三臟失和，必然導(dǎo)致氣血運行失常和津液輸布障礙，痰、熱、風(fēng)內(nèi)生，出現(xiàn)“木火刑金，風(fēng)痰相搏”的局面。針對病機，治療時采用鎮(zhèn)咳滌痰湯加減以平肝瀉肺，滌痰降逆。二診時患兒咳嗽減輕，已無痰中帶血和嘔吐，效不更法，于前方去姜半夏、青皮。半夏、青皮皆為辛散之品；將白芍減半，意在防收斂太過而留邪。三診時患兒咳嗽明顯改善，出現(xiàn)久病后肺陰虧損，脾氣不足的癥狀，遂予沙參麥冬湯加健脾助運之藥以益肺陰，補脾氣，患兒服用后遂愈。臨床上患兒出現(xiàn)痙咳皆可用本方作為基礎(chǔ)方，靈活加減，可取良效。