劉德華，羅功汶，姜愷，沈融，陳咸川

1.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年病科，上海200437；2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院崇明分院，上海202150

下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾?。╨ower extremity atherosclerotic disease，LEAD），是一種可引起動(dòng)脈狹窄甚至閉塞，導(dǎo)致下肢組織出現(xiàn)急慢性缺血癥狀的疾病[1]。下肢可出現(xiàn)麻木、發(fā)冷或疼痛、間歇性跛行、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺、足溫低、脛后動(dòng)脈或足背動(dòng)脈搏動(dòng)消失或減弱等癥，是誘發(fā)心血管事件，引起患者下肢潰瘍經(jīng)久不愈、壞疽甚至截肢的重要原因。

本研究前期臨床研究證實(shí)益氣活血化痰方在改善LEAD 患者的臨床癥狀方面有確切療效[2]。并對(duì)改善老年LEAD 患者改善動(dòng)脈僵硬度具有良好的效果[3] 。研究表明，益氣活血化痰方能抗ApoE 敲除小鼠動(dòng)脈粥樣硬化，降低血白介素-6 等功能，說明中藥復(fù)方對(duì)抑制動(dòng)脈硬化免疫炎癥機(jī)制有獨(dú)特作用。本次試驗(yàn)旨在探討本方對(duì)老年LEAD 患者ApoE 水平及步態(tài)時(shí)空參數(shù)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2015年3月—2017年12月上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬岳陽中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院老年科門診及病房的LEAD 證屬氣虛痰瘀者，共72 例，所有患者均簽署知情同意書。利用隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)將患者分入觀察組和對(duì)照組，最終脫落7 例，脫落率為10.0%，其中觀察組3 例，對(duì)照組4 例。該試驗(yàn)最終納入65 例，觀察組33 例,其中男性18 例，女性15 例，年齡60～93歲，平均（80.2±9.5）歲；對(duì)照組32 例，其中男性18例，女性14 例，年齡60～92 歲，平均（79.0±10.1）歲。經(jīng)統(tǒng)計(jì)，2組的性別、年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)以中華人民共和國(guó)國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語證侯部分》[4] 中氣虛證和痰瘀互結(jié)證為標(biāo)準(zhǔn)：面色萎黃或淡白，神倦乏力，胸悶脘痞，唇色紫暗，頭重如裹，心悸，痰多，頭暈?zāi)垦?；舌淡有齒印或紫暗有瘀斑瘀點(diǎn)；苔膩，脈弦滑或細(xì)弱，或澀或結(jié)代。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《下肢動(dòng)脈粥樣硬化性疾病診治中國(guó)專家建議》[1]，踝臂指數(shù)（ABI）≤0.90，或下肢動(dòng)脈B 超提示有動(dòng)脈粥樣硬化斑塊者。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡≥60 歲；符合LEAD 的診斷標(biāo)準(zhǔn)；中醫(yī)辯證為氣虛痰瘀證。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn) （1）對(duì)多種藥物過敏者；（2）藥物導(dǎo)致的高脂血癥患者；（3）半年內(nèi)有心腦血管意外者；（4）患有造血系統(tǒng)疾病、自身免疫性疾病、腫瘤、結(jié)締組織病或急性感染性疾病的；（5）合并冷損傷血管病、雷諾病、大動(dòng)脈炎等肢體缺血性疾?。唬?）重度心律失常、臟器功能不全、重大手術(shù)后或嚴(yán)重創(chuàng)傷的患者；（7）使用其他降脂藥及抗凝藥者。

1.5 治療方法 受試對(duì)象均在控制原有疾病的基礎(chǔ)上展開試驗(yàn)。對(duì)照組：阿托伐他汀鈣片每晚1 次20 mg，治療12 周（商品名：阿樂，北京嘉林藥業(yè)研制，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20093819）。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用益氣活血化痰方，每袋200 mL，早晚各1袋，飯后服。治療12 周。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 血生化指標(biāo)血脂水平（TC、TG、HDL-C、LDLC）、載脂蛋白E（ApoE） 分別于治療前后各檢查1次，檢測(cè)以二點(diǎn)法采用日立7600 設(shè)備儀進(jìn)行，檢驗(yàn)試劑由和美公司提供。采集清晨靜脈血，采血前1 d禁食高脂食物及飲酒，采血當(dāng)天空腹。

1.6.2 步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)步態(tài)分析 采用Gait Watch 三維步態(tài)分析系統(tǒng)。試驗(yàn)區(qū)域保持環(huán)境適宜，溫度合適，光線充足。受試者休息10 min 后，取站立位，穿著衣裝、鞋襪寬松舒適，將腰部傳感器綁于腰部后正中線上，右側(cè)傳感器R1 綁于大腿前正中線、膝關(guān)節(jié)上15 cm 處，R2 綁于小腿前正中線、膝關(guān)節(jié)下15 cm 處，R3 綁于踝關(guān)節(jié)前2 cm 足背中線上；左右相同。受試者站立于起點(diǎn)標(biāo)記處，囑患者放松，適應(yīng)設(shè)備并確認(rèn)傳感器無松動(dòng)后正常行走至終點(diǎn)標(biāo)記處，總長(zhǎng)12 m，獲得步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)（包括步幅、步速、步頻、步態(tài)周期、左右步長(zhǎng)、步長(zhǎng)偏差）。治療前后各測(cè)量1 次。

1.6.3 安全性指標(biāo) 血常規(guī)、肝腎功能，治療前后各1次。若患者出現(xiàn)惡心嘔吐、頭暈頭痛、腹痛腹瀉等不適，終止試驗(yàn)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 使用SPSS21.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)分析；統(tǒng)計(jì)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料則用卡方檢驗(yàn)。用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）來表示正態(tài)分布的計(jì)量資料，非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)和四分位數(shù)（Q1:下四分位數(shù)，Q3:上四分位數(shù)） 表示。正態(tài)分布計(jì)量資料且方差齊的，用非配對(duì)獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)進(jìn)行組間比較，用配對(duì)t 檢驗(yàn)進(jìn)行組內(nèi)比較；正態(tài)分布但方差不齊的，用校正t 檢驗(yàn)（t’檢驗(yàn)）；計(jì)量資料不符合正態(tài)分布和（或）方差不齊時(shí)，則用Wilcoxon 符號(hào)秩檢驗(yàn)。

表1 2組血脂指標(biāo)比較（±s）

表1 2組血脂指標(biāo)比較（±s）

注：與治療前比較，*＜0.01；觀察組與對(duì)照組比較，△＜0.05

項(xiàng)目 觀察組（ =33）治療前 治療后對(duì)照組（ =32）治療前 治療后ApoE（mg/L）TC（mmol/L）TG（mmol/L）HDL-C（mmol/L）LDL-C（mmol/L）43.91±11.48 4.28±1.34 1.19±0.48 1.26±0.41 2.89±1.19 48.44±11.60*4.07±0.78 1.04±0.38△1.28±0.27 2.27±0.73*△43.79±11.29 4.36±0.96 1.44±0.62 1.16±0.23 2.87±0.92 46.61±10.99 4.29±0.93 1.26±0.48 1.23±0.26 2.74±0.90

2 結(jié)果

2.1 血脂比較 治療前2組指標(biāo)值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，觀察組ApoE、LDL-C 較治療前改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組ApoE、LDL-C 較治療前有改善趨勢(shì)；治療后觀察組LDL-C、TG 較對(duì)照組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 步態(tài)分析 時(shí)空參數(shù)比較治療前2組時(shí)空參數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性；治療后2組組內(nèi)比較：觀察組的步幅、步速、左右步長(zhǎng)較治療前增加，步長(zhǎng)偏差較治療前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；對(duì)照組步長(zhǎng)偏差降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療后2組組間比較：治療后2組步態(tài)時(shí)空參數(shù)組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2及表3。

2.3 安全性觀 察治療后，患者肝腎功能、血常規(guī)等安全指標(biāo)未見明顯異常。試驗(yàn)期間，未見不良反應(yīng)。

3 討論

LEAD 能夠引起下肢動(dòng)脈管腔狹窄甚至閉塞，是下肢組織出現(xiàn)急慢性缺血癥狀的主要原因之一[1]?？沙霈F(xiàn)足溫低、毛發(fā)少或足部皮膚紫紺、下肢疼痛、發(fā)冷麻木、足背或脛后動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失、間歇性跛行等臨床表現(xiàn)，是發(fā)生心血管事件、下肢壞疽、截肢、足部潰瘍不愈的罪魁禍?zhǔn)?。?dāng)下，我國(guó)已步入老齡化社會(huì)，LEAD 的發(fā)病率逐年升高，是我國(guó)老年人致死致殘的主要因素之一。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，LEAD 的病因病機(jī)為“本虛標(biāo)實(shí)”，“本虛”為主要致病因素，“標(biāo)實(shí)”主要指“痰”、“瘀”。氣旺則血行，故本方以黃芪為君，益氣活血；丹參、當(dāng)歸養(yǎng)血活血，菖蒲開竅豁痰，桑椹滋陰養(yǎng)血共為臣藥；地龍咸寒，性善走竄，佐助君臣之活血通絡(luò)；所謂治濕不利小便非其治也，故用澤瀉、茶樹根利濕泄?jié)?，同為佐藥；牛膝為使，引藥下行，逐瘀通?jīng)。全方嚴(yán)扣病機(jī)，標(biāo)本兼顧，使氣血和順，經(jīng)脈通利。

本研究通過多年的試驗(yàn)研究證實(shí)，益氣活血化痰方可顯著改善動(dòng)脈粥樣硬化患者的臨床癥狀及血生化指標(biāo)。因LEAD 本身。在此基礎(chǔ)上，將以痰、瘀、虛為病理基礎(chǔ)的老年LEAD 患者作為研究對(duì)象，進(jìn)一步探索益氣活血化痰方的臨床療效及對(duì)步態(tài)的影響。

本次研究中，LEAD 患者通過阿托伐他汀聯(lián)合益氣活血化痰方干預(yù)治療一個(gè)療程后，TG、LDL-C 水平均顯著降低，并改善TC 水平。由此可見，益氣活血化痰方一定程度上可改善LEAD 患者的脂質(zhì)代謝。ApoE 對(duì)多種血管疾病，包括損傷誘導(dǎo)的再狹窄、移植誘導(dǎo)的動(dòng)脈硬化形成、膽固醇誘導(dǎo)動(dòng)脈粥樣硬化、血管重塑等的產(chǎn)生具有抑制作用 [5]。對(duì)于載脂蛋白E，觀察組治療后ApoE 水平高于治療前；對(duì)照組ApoE水平有升高趨勢(shì)，升高幅度不及觀察組大。治療后2組ApoE 水平對(duì)比雖然差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但觀察組水平較對(duì)照組高，P 值趨近于0.05。如果進(jìn)一步延長(zhǎng)治療時(shí)間，2組ApoE 水平可能出現(xiàn)差異。

步態(tài)幾乎不受性別因素影響，而年齡因素對(duì)步態(tài)的影響很大。老年人不同于年輕人表現(xiàn)出短步幅、低節(jié)律的特點(diǎn)。老年人步幅、步速下降是其步態(tài)的重要特征。由于老年人肌肉收縮力降低，跟著地、踝趾屈和屈膝等動(dòng)作減慢，行走時(shí)表現(xiàn)出求穩(wěn)的現(xiàn)象[6]。本次研究顯示治療后觀察組的步幅、步速、左右步長(zhǎng)均優(yōu)于治療前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；步頻、步態(tài)周期較治療前差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組步頻、步態(tài)周期、步幅、步速及步長(zhǎng)均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明益氣活血化痰方能提高老年LEAD 患者的步幅、步速，改善患者的步態(tài)。

表2 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較（±s）

表2 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較（±s）

注：與治療前比較，*P＜0.01

項(xiàng)目 觀察組（ =33）治療前 治療后對(duì)照組（ =32）治療前 治療后步頻（steps/min）步幅（cm）步速（cm/s）左步長(zhǎng)（cm）右步長(zhǎng)（cm）101.67±12.03 89.85±23.44 76.49±22.80 43.97±12.78 45.88±13.32 104.49±7.29 105.00±26.65*92.24±25.24*53.18±13.75*51.00±13.12*100.88±17.08 96.13±29.31 84.16±34.91 47.63±15.41 48.50±14.78 99.94±16.91 94.30±31.10 82.00±35.29 46.16±16.74 46.44±14.89

表3 2組步態(tài)分析時(shí)空參數(shù)比較M（P25,P75）

影響老年患者步行能力的疾病種類繁多，但在引起步行異常的機(jī)制方面，不外乎5 種功能分類，分別是畸形、肌無力、感覺喪失、疼痛和運(yùn)動(dòng)控制受損[7]。本研究在選擇患者時(shí)很容易就能排除畸形、感覺喪失、疼痛和運(yùn)動(dòng)控制受損的患者，但由于下肢動(dòng)脈病變本身會(huì)引起下肢的麻木、發(fā)涼、下肢無力甚至疼痛等癥狀，所以很難排除周圍神經(jīng)病變和肌肉本身病變引起的下肢的輕度肌無力、輕度感覺障礙、疼痛等，特別是患者同時(shí)合并糖尿病時(shí)，由于多病共存、多隱匿而不典型的特點(diǎn)，致使我們篩選患者的難度大大增加，可能影響本次試驗(yàn)的最終結(jié)果。但是拋開這些因素，仍可以看到該方對(duì)改善老年人的步態(tài)有一定的積極作用。

對(duì)于LEAD，以往的研究關(guān)注點(diǎn)在患者的生化指標(biāo)和血管僵硬度等方面。本方在維持和改善患者步態(tài)方面尚無強(qiáng)有力且客觀的數(shù)據(jù)支持，三維步態(tài)分析近幾年在國(guó)內(nèi)的發(fā)展和應(yīng)用給予了我們獲取相關(guān)數(shù)據(jù)的機(jī)會(huì)。本次試驗(yàn)證實(shí)了步態(tài)分析技術(shù)在老年LEAD 患者中具有一定的應(yīng)用價(jià)值，步態(tài)分析結(jié)果也可以從一個(gè)側(cè)面評(píng)估老年人的生活狀況。本次試驗(yàn)受設(shè)備的影響，得到的步態(tài)參數(shù)較少也相對(duì)簡(jiǎn)單，隨著三維步態(tài)分析系統(tǒng)應(yīng)用的推廣，使研究益氣活血化痰方對(duì)老年LEAD 患者的足踝、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、軀干及骨盆的步態(tài)偏差和支撐相、擺動(dòng)相的變化的影響成為可能。