鄭本騰，周世菊，吳玉梅，劉金彥

濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)系，山東 濟(jì)寧 272000

單克隆免疫球蛋白血癥(monoclonal immunoglobulinemia)是以漿細(xì)胞或B淋巴細(xì)胞克隆產(chǎn)生異常免疫球蛋白為特征的異質(zhì)性疾病，其主要分為IgA、IgG、IgM、IgD、IgE 及輕鏈型[1]。在臨床中以IgG、IgA 型常見，IgM 型比較少見。因IgM 型單克隆免疫球蛋白陽性者比較少見并且臨床表現(xiàn)多樣性，不易診斷。本文將我科收治的以急性腎功能衰竭、腎病綜合征、肝硬化為主要臨床特征的IgM 型單克隆免疫球蛋白血癥一例報(bào)道如下：

1 病例簡介

1.1 一般資料 患者男性，年齡62 歲。既往無糖尿病、高血壓病等慢性疾病史，無煙酒不良嗜好。主因"雙下肢水腫2個(gè)月"就診?；颊哂?019年1月5日因雙下肢水腫就診我市某院，完善相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢：尿液相關(guān)檢查，尿蛋白4+，隱血3+，入院后24 h尿量400 mL；尿蛋白定量：6.83 g/d，白蛋白26 g/L。免疫學(xué)指標(biāo)：IgM 異常升高(5.81 g/L)，IgA、IgG 正常。血免疫固定電泳IgM(+)，k鏈(+)，抗抗體譜測定正常。腹部CT有肝硬化征像表現(xiàn)。給予治療(具體不詳)后患者水腫逐步波及全身，血肌酐進(jìn)行性升高，患者為進(jìn)一步治療于2019年2月27日入住我科。

1.2 入科檢查 (1)查體：基本的生命體征穩(wěn)定，全身水腫明確顯，淋巴結(jié)未及腫大，心肺無異常，腹部無壓痛反跳痛，肝脾肋下未觸及，移動(dòng)性濁音陽性，雙側(cè)腎區(qū)無叩擊痛。(2)實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)正常；尿液指標(biāo)檢查：尿常規(guī)提示，蛋白2+，紅細(xì)胞(高倍視野)3.87/HPF↑，24 h 尿蛋白定量9.72 g/d↑；尿液特定蛋白組合：α1微球蛋白>185.00 mg/L↑，尿免疫球蛋G>55.70 mg/L↑，微量白蛋白>1 360.00 mg/L↑，尿本周蛋白(-)；大便常規(guī)隱血(-)；生化指標(biāo)：肌酐710 μmmol/L↑，尿素18.8 mmol/L↑，β2-微球蛋白11.86 mg/L，總蛋白49.5 g/L↓，白蛋白27.5 g/L↓，球蛋白22.0 g/L↓，膽紅素及電解質(zhì)正常，余生化結(jié)果正常。免疫學(xué)檢查：IgG 4.93 g/L↓，IgM 5.33 g/L↑，IgA 1.68 g/L；抗核抗體譜提示抗dsDNA 弱陽性(+-)，其他未見異常；血清輕鏈組合：免疫球蛋白L 輕0.77 g/L↓，免疫球蛋白K 輕鏈正常，血清K/L 2.96↑；血沉26 mm/h↑，抗中性粒細(xì)胞抗體測定、抗核抗體定量、抗心磷脂抗體、補(bǔ)體、風(fēng)濕三項(xiàng)無異常；凝血五項(xiàng)：D-二聚體測定11.1 mg/L↑，余四項(xiàng)正常。血栓彈力圖提示高凝狀態(tài)；肝纖維化四項(xiàng)提示新Ⅲ型前膠原301.59 ng/mL↑，甲功七項(xiàng)、肝炎標(biāo)志物正常。(3)影像學(xué)檢查：腹部彩超提示肝硬化佂像(圖1)。腎臟彩超提示雙腎大小正常，雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)表現(xiàn)；心臟、雙下肢彩超檢查正常。(4)骨髓穿刺結(jié)果：骨髓三系增生未見明顯異常，偶見形態(tài)異常的淋巴細(xì)胞，漿細(xì)胞占2%，流式細(xì)胞學(xué)結(jié)論：淋巴細(xì)胞比例不高，TH/TS 正常；B 淋巴細(xì)胞比例相對(duì)增高，約3.81%表現(xiàn)為異常；表達(dá)CD19，CD23，CD20，CD22，未見單克隆漿細(xì)胞。免疫組化示CD38 散在少(+)，CD138 散在少(+)，CD56(-)；E-cad 小簇及散在少(+)；CD3散在少(+)。

圖1 CT提示：肝硬化征象，腹水

1.3 診斷與治療 根據(jù)臨床表現(xiàn)與實(shí)驗(yàn)室檢查診斷為高IgM 血癥、原發(fā)性巨球蛋白血癥(WM)。患者入院后因急性腎衰竭、大量蛋白尿以及低蛋白血癥高凝狀態(tài)、肝硬化、高黏滯血癥表現(xiàn)，給予抗凝血液透析的同時(shí)給予激素(2019年3月4日至2019年3月18日甲潑尼龍80 mg靜滴qd；3.19~3.30甲潑尼龍40 mg 靜滴qd)聯(lián)合環(huán)磷酰胺治療。2019年3月15日復(fù)查生化：肌酐723.00 μmol/L，總蛋白54.7 g/L，白蛋白27.1 g/L，球蛋白27.6 g/L，24 h 蛋白尿9.75 g/L。免疫球蛋白測定，IgA2.09 g/L，IgM 5.6 g/L↑，免疫球蛋白G 6.62 g/L?？紤]患者高IgM血癥伴急性腎衰、高黏滯血癥變現(xiàn)明顯，行隔日血漿置換4次?；颊哐◆掷m(xù)下降，病情逐漸好轉(zhuǎn)。2019年3月26日生化：肌酐295.00 μmol/L，白蛋白24.2 g/L，IgM 3.11 g/L；尿蛋白定量：6.28 g/d，肝纖維化指標(biāo)恢復(fù)正常，患者好轉(zhuǎn)出院。考慮患者血白蛋白仍較低，并伴大量蛋白尿，出院后給予環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素方案治療。在進(jìn)一步的治療隨訪中患者，患者腎功能穩(wěn)定，血白蛋白正常，維持少量蛋白尿，IgM維持在3~4 g/L。

2 討論

單克隆免疫球蛋白升高常見于惡性淋巴細(xì)胞增殖性疾病，如多發(fā)性骨髓瘤、巨球蛋白血癥、重輕鏈病以及意義未明的單克隆免疫球蛋白血癥(monoclonalgammopathy of undetermined significance，MGUS)[2]。MGUS只是疾病的一個(gè)過渡階段，可向惡性淋巴細(xì)胞增殖性疾病轉(zhuǎn)化，同樣也可導(dǎo)致重要器官的損失，特別是腎臟。根據(jù)MGUS 的轉(zhuǎn)化不同，可將其分為IgM 和非IgM 型的MGUS，其中IgM 型的MGUS 通常來源于CD20淋巴漿細(xì)胞，沒有經(jīng)歷抗原類別轉(zhuǎn)換，這種疾病類型進(jìn)展為淋巴瘤或巨球蛋白血癥的風(fēng)險(xiǎn)大。相反，非IgM MGUS 常來自成熟的漿細(xì)胞，經(jīng)歷了抗原類別轉(zhuǎn)換，則進(jìn)展為骨髓瘤的風(fēng)險(xiǎn)大[3]。

本例患者病例特點(diǎn)如下：(1)老年男性，病變主要累及腎臟、血液以及肝臟系統(tǒng)；(2)臨床以急性腎衰竭、腎病綜合征、高黏滯血癥以及肝臟受損表現(xiàn)為主；(3)免疫固定分型免疫球蛋白M(+)，免疫固定分型k 鏈(+)，血IgM增高(波動(dòng)在3.9~6.5 g/L)。

在疾病診斷方面，IgM 型單克隆免疫球蛋白陽性可由多種病因，臨床上常見的疾病是華氏巨球蛋白血癥(WM)[4]。目前國內(nèi)對(duì)于WM 的診斷共識(shí)不再強(qiáng)調(diào)IgM 的數(shù)值以及骨髓中淋巴細(xì)胞的數(shù)量，強(qiáng)調(diào)只要存在IgM 型單克隆免疫球蛋白陽性同時(shí)滿足有漿細(xì)胞樣淋巴細(xì)胞或是漿細(xì)胞就可診斷，WM 的診斷較前更易為臨床接受，但由于未限定IgM 以及骨髓中淋巴細(xì)胞的數(shù)值，可能會(huì)造成WM 與其他IgM 型單克隆免疫球蛋白陽性其他B細(xì)胞疾病誤診，尤其是當(dāng)患者無明顯淋巴結(jié)腫大，未進(jìn)行淋巴結(jié)活檢時(shí)，誤診的概率會(huì)更大[5]。因此骨髓活檢細(xì)胞學(xué)，免疫表型、分子生物學(xué)等技術(shù)鑒別分泌IgM 型單克隆免疫球蛋白的疾病的地位有所提高。WM骨髓活檢多為：骨髓中存在不同分化的B細(xì)胞呈彌漫型、間質(zhì)型或結(jié)節(jié)型浸潤(不強(qiáng)調(diào)數(shù)量)。骨髓中的克隆性淋巴漿細(xì)胞群(包含有淋巴細(xì)胞分化和漿細(xì)胞分化的群體)典型的免疫表型為：sIgM+、CD19+、CD20+、CD22+，有10%~20%的患者表達(dá)CD5、CD10、或CD23；多數(shù)CD5陰性，CD10、CD3和CD103為陰性[6]。根據(jù)以上本病例診斷為華氏巨球蛋白血癥(WV)。

在治療方面，對(duì)于沒有癥狀的WM患者可行定期的隨訪觀察。需要開始干預(yù)治療的癥狀指標(biāo)包括反復(fù)的發(fā)熱、盜汗、疲乏、高黏滯癥狀以及體重下降等，當(dāng)進(jìn)展到淋巴結(jié)腫大、肝、脾，WM相關(guān)性腎病、WM相關(guān)性淀粉樣變更需要進(jìn)一步的治療[7]。在治療有癥狀的WM的患者時(shí)，有明顯高黏滯血癥的患者應(yīng)急行血漿置換術(shù)治療，血漿置換后再行藥物治療，治療的效果較為顯著[8]。在治療WM藥物的選擇上利妥昔單抗聯(lián)合化療藥物方案仍是目前治療WM的首選[9]。也有研究表明，Benda-R方案(苯達(dá)莫司汀聯(lián)合利妥昔單抗)可以作為一線方案應(yīng)用于初始治療[10]。也有研究表明對(duì)IgM偏高、高黏滯血癥、以及腎臟功能受損等癥狀，硼替佐米可考慮作為首選藥物治療(需要注意神經(jīng)病情的副作用)[11]。本病例患者在臨床表現(xiàn)上以急性腎衰竭、腎病綜合征、高凝伴高黏滯狀態(tài)的表現(xiàn)，予以抗凝、血液透析聯(lián)合激素治療，效果欠佳?？紤]患者持續(xù)高黏滯血癥表現(xiàn)，在血透、激素治療的基礎(chǔ)上予以血漿置換術(shù)治療后患者病情好轉(zhuǎn)。因此在單克隆免疫球蛋白血癥中出現(xiàn)急性(或急進(jìn)性)腎衰竭，在給予血液透析治療效后，患者腎功能不能改善的情況下，尤其是在存在高黏滯血癥的時(shí)候，應(yīng)行血漿置換。對(duì)于高IgM血癥引起的腎病綜合征，環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療療效較好。本患者由于病情和個(gè)人原因未行腎穿刺行病理及免疫熒光檢查，在明確腎臟病理分型以及免疫熒光后選擇治療方案的意義還是很重要的，因此下一步在病人隨訪治療上行腎穿刺明確診斷還是很有意義的。

由于免疫球蛋白血癥臨床表現(xiàn)形式多樣且不典型常容易被漏診、誤診。因此對(duì)于病因不明確的急性腎衰竭的患者，特別是血沉增快的高齡患者，一定要仔細(xì)分析患者癥狀體征，考慮是否有高免疫球蛋白血癥，并行血清蛋白電泳、骨髓穿刺等檢查，必要時(shí)行腎穿刺活檢，避免因認(rèn)識(shí)不足而耽誤疾病的診治。