李菁原， 葉向軍， 盧興國(guó)， 陳 燕， 吳婧妍， 彭 媛

（1.杭州迪安醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心骨髓室，浙江 杭州 310000；2.蘭溪市人民醫(yī)院，浙江 蘭溪 321100 ）

急性髓細(xì)胞性白血?。╝cute myeloid leukemia，AML）的骨髓或外周血原始細(xì)胞一般需≥20%，但是伴t（8；21）（q22；q22.1）；RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）、inv（16）（p13.1q22）或 t（16；16）（p13.1；q22）；CBFB-MYH11和PML-RARA的AML，原始細(xì)胞比例可以低于20%，但臨床上少見(jiàn)。本研究報(bào)道1例原始細(xì)胞＜20%伴RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）陽(yáng)性的AML病例。

1 病例資料

患者，男，75 歲，因頭昏乏力半月余和血常規(guī)檢查異常1周，疑診白血病或骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）入院。

血常規(guī)檢查：白細(xì)胞計(jì)數(shù)8.06×109/L，原始細(xì)胞 7%（偶見(jiàn)Auer小體），早幼粒細(xì)胞8%，中幼粒細(xì)胞41%，晚幼粒細(xì)胞11%，中性桿狀核粒細(xì)胞2%，中性分葉核粒細(xì)胞1%，淋巴細(xì)胞27%，單核細(xì)胞2%；血紅蛋白47 g/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)1.54 ×1012/L，血小板計(jì)數(shù)6×109/L。幼粒細(xì)胞胞質(zhì)大多缺乏嗜苯胺藍(lán)顆粒，胞質(zhì)呈淺杏紅色一片。見(jiàn)圖1。

圖1 本例患者外周血涂片

骨髓檢查：有核細(xì)胞增生活躍，粒系異常增生。細(xì)胞分類示原始細(xì)胞10%，早幼粒細(xì)胞7%，中幼粒細(xì)胞40%，晚幼粒細(xì)胞12%，桿狀和分葉核粒細(xì)胞6%，有核紅細(xì)胞6%。計(jì)數(shù)100個(gè)粒細(xì)胞，其中67%為嗜苯胺藍(lán)顆粒缺少，伴胞質(zhì)杏紅色明顯，8%為少分葉核粒細(xì)胞和染色質(zhì)凝聚異常。巨核細(xì)胞全片37 個(gè)，小圓核巨核細(xì)胞占 8%。見(jiàn)圖2。

流式細(xì)胞術(shù)檢測(cè)：以CD45/SSC設(shè)門，檢測(cè)白血病免疫表型20種單抗，見(jiàn)圖3。結(jié)果顯示，原始細(xì)胞占有核細(xì)胞計(jì)數(shù)的4.6%，CD34、CD117、HLA-DR、CD13、CD56、CD38陽(yáng)性，CD33、CD5、CD7、CD3、CD19、CD20、CD22等陰性，提示髓系原始細(xì)胞免疫表型；粒細(xì)胞比例升高（87.5%），CD13、CD16、CD11b表達(dá)減弱，提示幼稚粒細(xì)胞增多，且部分細(xì)胞異常表達(dá)CD56。

圖2 骨髓象

圖3 骨髓細(xì)胞流式免疫表型檢查

白血病43種融合基因檢測(cè)：RUNX1-RUNX1T1（AML1-ETO）陽(yáng)性，其他融合基因均為陰性。常規(guī)染色體分析未檢查。

2 討論

t（8；2l）（q22；q22）是AML中最常見(jiàn)的染色體易位之一，預(yù)后較好，常見(jiàn)于法美英（French-American-British，F(xiàn)AB）分型中的M2。該易位導(dǎo)致位于8號(hào)染色體上的RUNX1T1（ETO）基因與21號(hào)染色體上的RUNX1（AML1）基因融合，形成了RUNX1-RUNX1T1融合基因。其產(chǎn)物融合蛋白通過(guò)與CBFβ形成異二聚體，與正常RUNX1產(chǎn)物負(fù)性競(jìng)爭(zhēng)與DNA的結(jié)合，導(dǎo)致正常靶基因轉(zhuǎn)錄受抑制，引起髓系分化阻滯，使人體造血功能受損。融合蛋白還可導(dǎo)致TP53反應(yīng)基因的激活，這可能部分解釋了t（8；21）AML的相對(duì)化療敏感性。融合基因雖然不足以引起白血病，但可形成自我更新能力更強(qiáng)的前白血病細(xì)胞群，隨著時(shí)間變化演化出別的突變并發(fā)展為白血病，故有70%以上的患者可檢出其他的遺傳學(xué)異常[1-2]。融合基因RUNX1-RUNX1T1曾被稱為AML1-MTG8和CBFα-ETO。

按世界衛(wèi)生組織造血和淋巴組織腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn)（2017 版），本型白血病被界定為有t（8；21）（q22；q22）；RUNX1-RUNX1T1，而形態(tài)學(xué)常顯示粒系細(xì)胞成熟特征和臨床預(yù)后良好的AML，臨床上多見(jiàn)于年輕人，初診時(shí)可見(jiàn)髓系肉瘤（粒細(xì)胞肉瘤）和無(wú)法解釋的骨髓原始細(xì)胞百分比降低。本例為老年患者，外周血涂片和骨髓涂片均顯示原始細(xì)胞百分比較低，而以中幼粒細(xì)胞為主的幼粒細(xì)胞顯著增加，并具有胞質(zhì)顆粒缺少和著色淺紅一片的特點(diǎn)。原始細(xì)胞大小不一，胞質(zhì)特點(diǎn)為胞質(zhì)量較豐富、嗜堿性并可見(jiàn)嗜苯胺藍(lán)顆粒，與世界衛(wèi)生組織分類規(guī)則中的描述基本一致。一些原始細(xì)胞還可見(jiàn)大肉色顆粒，被稱為假性Chediak-Higashi顆粒，這被認(rèn)為是顆粒的異常融合；Auer小體常見(jiàn)，為單一長(zhǎng)形和錐體樣，并可見(jiàn)于成熟中性粒細(xì)胞中。本例患者骨髓中早幼粒細(xì)胞和中幼粒細(xì)胞明顯增多，且多為嗜苯胺藍(lán)顆粒缺少及胞核異常[異常核分葉（如假性Pelger-Huet核）和/或胞質(zhì)染色異常（如粉紅色均勻性胞質(zhì)）]的病態(tài)細(xì)胞（圖 2）。流式免疫表型特征為原始細(xì)胞CD34、CD117、HLA-DR、CD13和CD56陽(yáng)性，幼粒細(xì)胞表達(dá)模式異常，同時(shí)部分細(xì)胞表達(dá)CD56。幼粒細(xì)胞表達(dá)CD56可能是本型白血病的一個(gè)特點(diǎn)。有研究表明，在AML/ETO融合基因陽(yáng)性的AML中，AML-M2占90%以上， 其他依次分別為AML-M4、AML-M1、AML-M5等，AML-M2中的大多數(shù)病例多為AML-M2b， 形態(tài)學(xué)上多表現(xiàn)為異常的中幼粒細(xì)胞比例增高[3]。有研究結(jié)果顯示，CD56陽(yáng)性者預(yù)后不良[4]。

本例患者若不做遺傳學(xué)檢查，則符合世界衛(wèi)生組織的MDS-EB形態(tài)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，后者與AML的診治明顯不同。我們認(rèn)為在形態(tài)學(xué)檢查中，當(dāng)原始細(xì)胞比例不如其他類型高，細(xì)胞成熟特征明顯，伴有異常（早）中幼粒細(xì)胞明顯增高（我國(guó)的M2b）并有形態(tài)學(xué)特征（胞質(zhì)顆粒缺少和淺紅色一片）者，應(yīng)高度疑似本型AML；即使原始細(xì)胞比例低于20%也應(yīng)使用遺傳學(xué)檢測(cè)證實(shí)是否為本型AML。此遺傳學(xué)異常在常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)中通常明顯，但少數(shù)病例可有亞顯微易位，建議采用熒光原位雜交或分子方法檢測(cè)RUNX1-RUNX1T，尤其是RT-PCR方法可檢出有些FISH不能檢出的隱蔽易位，而且可用作微小殘留病檢測(cè)，靈敏度可達(dá)10-3～10-4[5]。本病例未做常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查，可能有若干信息的缺失，但從遺傳學(xué)原理上分析，該亞型白血病的特征其實(shí)主要是RUNX1-RUNX1T融合基因。該融合基因陽(yáng)性，細(xì)胞遺傳學(xué)檢查t（8；21）易位陰性者可以為正常核型、復(fù)雜核型（涉及第8、第21和第3條染色體）或第8條染色體的缺失或其他異常，其具有相同的疾病特征；另從臨床實(shí)踐來(lái)看，常規(guī)細(xì)胞遺傳學(xué)檢查因陽(yáng)性率低、報(bào)告時(shí)間長(zhǎng)，正逐步被檢測(cè)快速的分子技術(shù)替代，除了本例的AML伴RUNX1-RUNX1T外，臨床實(shí)踐中的APL伴PML-RARA亦是如此[6]。因此，分子遺傳學(xué)技術(shù)可以幫助未進(jìn)行細(xì)胞遺傳學(xué)檢查或細(xì)胞遺傳學(xué)檢查陰性者作出診斷[7]。