張學(xué)良 呼永華 牛繼國 張璐 劉銳鋒 王濤

1.甘肅省腫瘤醫(yī)院/甘肅省醫(yī)學(xué)科學(xué)研究院，甘肅 蘭州730050；2.甘肅中醫(yī)藥大學(xué)，甘肅 蘭州730000

2019 年12 月以來，全國多地發(fā)生新型冠狀病毒肺炎（簡稱新冠肺炎，corona virus disease 2019，COVID-19）疫情［1-2］，2020 年1 月20 日，國家衛(wèi)生健康委員會(huì)緊急發(fā)布公告，將COVID-19 納入國家法定的乙類傳染病，并宣布采取甲類傳染病的預(yù)防和控制措施［3］。隨著國內(nèi)疫情形勢可防可控，國外許多國家新冠疫情暴發(fā)，截至2020 年4 月11 日17 時(shí)，海外213 個(gè)國家或地區(qū)均出現(xiàn)疑似或確診病例［4］。伊朗的中國公民在當(dāng)?shù)伛v華使館的協(xié)助下包機(jī)回國，所有人員在蘭州新區(qū)送醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行了集中醫(yī)學(xué)觀察。本文作者為首批支援蘭州新區(qū)醫(yī)院的醫(yī)生，全程參與了蘭州新區(qū)后備醫(yī)院的醫(yī)學(xué)觀察和醫(yī)療工作，報(bào)告如下。

1 一般資料

2020 年3 月4 日起蘭州新區(qū)后備醫(yī)院前后共接收從伊朗回國人員311 人，其中在伊朗的中國留學(xué)生255 人（82%），主要來自德黑蘭及庫姆地區(qū)，教師13名，兒童26 名以及一些家務(wù)人員和其他人員17 人。3月4 日第一架包機(jī)146 人，下機(jī)后經(jīng)過包括新冠肺炎病毒（severe acute respiratory syndrome coronavirus-2，SARS-CoV-2）核酸檢測在內(nèi)的嚴(yán)格篩查，確診11 例。3 月5 日第二架包機(jī)163 人，經(jīng)過嚴(yán)格篩查確診17 例。3月7 日對留觀在新區(qū)后備醫(yī)院的人員進(jìn)行了SARSCoV-2 二次核酸檢測，確診1 例。3 月8 日再次對所有的人員進(jìn)行了SARS-CoV-2 核酸檢測，確診4 例，截至2020 年3 月19 日，經(jīng)過5 次SARS-CoV-2 核酸檢測，共確診37 例，發(fā)病率較高。

2 隔離病房設(shè)置

2.1 合理選擇隔離區(qū)域 COVID-19 是經(jīng)呼吸道傳染病，飛沫傳播是主要的傳播途徑，亦可通過接觸傳播，可能存在消化道傳播，多種傳播方式造成在有傳染源存在的情況下傳播容易實(shí)現(xiàn)，且傳染性強(qiáng)，各年齡段人群普遍易感，流行病學(xué)主要管理措施為切斷傳染源和傳播途徑。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院，距離蘭州市區(qū)70 多公里，距離蘭州中川機(jī)場距離較近，便于對回國下機(jī)人員的篩查、轉(zhuǎn)運(yùn)，且不會(huì)對蘭州市人口密集的主城區(qū)市民造成影響。同時(shí)，隔離點(diǎn)周邊沒有成片住宅區(qū)，設(shè)置為隔離點(diǎn)便于交通管控。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院是在新區(qū)新安社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心原有基礎(chǔ)上改建而成，改建面積約7000 平方米，可實(shí)行單人單間隔離，房間內(nèi)有獨(dú)立衛(wèi)生間，冷熱水循環(huán)，網(wǎng)絡(luò)、電視、電話等生活設(shè)施齊全，滿足了留觀人員隔離期間的基本生活需要。

2.2 科學(xué)合理劃分病區(qū)布局 COVID-19 具有傳播迅速、傳染性強(qiáng)的特點(diǎn)，因此病區(qū)布局需要因地制宜，根據(jù)樓層和電梯通道將各區(qū)域進(jìn)行獨(dú)立設(shè)置，包括污染區(qū)、潛在污染區(qū)和清潔區(qū)，設(shè)置醒目標(biāo)識(shí)，在三區(qū)和兩通道之間設(shè)立緩沖間。緩沖間嚴(yán)格保證不同時(shí)開啟緩沖間兩側(cè)的門，從而避免區(qū)域因發(fā)生空氣流通導(dǎo)致污染的傳播。根據(jù)部分省份確診病例的研究報(bào)道，COVID-19 有糞口傳播的可能性［5-6］，因此蘭州新區(qū)后備醫(yī)院改建時(shí)將該醫(yī)院的污水處理系統(tǒng)上調(diào)至最高等級，將病區(qū)與醫(yī)護(hù)人員工作區(qū)進(jìn)行分隔，并設(shè)置污染區(qū)和緩沖區(qū)，達(dá)到“雙通道”條件，保障醫(yī)護(hù)人員安全。在收住留觀人員前，負(fù)責(zé)感控的醫(yī)護(hù)人員提前進(jìn)場，根據(jù)樓層布局設(shè)計(jì)，張貼醒目標(biāo)識(shí)，科學(xué)合理的利用已有條件，做好布置安排。

3 醫(yī)護(hù)人員配備和感控要求

3.1 醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成 接到國務(wù)院應(yīng)對COVID-19 聯(lián)防聯(lián)控機(jī)制防控工作指導(dǎo)組的指令后，甘肅省衛(wèi)生健康委員會(huì)進(jìn)行人員抽調(diào)，在隔離點(diǎn)投入了300 多名醫(yī)護(hù)人員，按照每層樓配備一名醫(yī)生和兩名護(hù)士，醫(yī)生主要以呼吸、心內(nèi)、感染、兒科專業(yè)為主，場內(nèi)還配備了心理醫(yī)生和管理人員。

3.2 防護(hù)知識(shí)培訓(xùn) 對進(jìn)入隔離區(qū)的醫(yī)護(hù)人員需要不斷強(qiáng)化感染知識(shí)、穿脫防護(hù)服培訓(xùn)及考核。將規(guī)章制度張貼到病房醒目處，完善制度，有標(biāo)準(zhǔn)可以遵循，在保護(hù)醫(yī)護(hù)人員健康的前提下，順利完成境外回國人員的醫(yī)學(xué)觀察與管理工作。

3.3 設(shè)置感控、消殺人員 在穿脫防護(hù)服區(qū)域有負(fù)責(zé)感控人員和護(hù)士，負(fù)責(zé)防護(hù)物資合理配備，進(jìn)場前協(xié)助醫(yī)護(hù)人員做好進(jìn)場準(zhǔn)備，檢查督導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員防護(hù)服的規(guī)范穿戴，對隔離區(qū)工作結(jié)束出來的醫(yī)護(hù)人員按規(guī)程督導(dǎo)防護(hù)服的脫去，并使用含氯消毒劑噴灑衣物表面，減少污染發(fā)生。

3.4 生活區(qū)域感控要求 從隔離區(qū)出來后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)佩戴外科口罩返回生活區(qū)，進(jìn)入生活區(qū)域有專人用含氯消毒劑對鞋底進(jìn)行噴灑消殺，并進(jìn)行手衛(wèi)生消毒，按壓電梯使用一次性抽紙，將脫下外衣掛置門口衣架，使用含氯消毒劑再次噴灑消殺，更換鞋子，再次進(jìn)行手衛(wèi)生后，使用75%乙醇進(jìn)行面部和頸后噴灑，清潔耳道、鼻孔后更換拖鞋進(jìn)入衛(wèi)生間，用生理鹽水沖洗眼睛，熱水洗澡后更換拖鞋進(jìn)入劃定休息間。樓道每天定時(shí)進(jìn)行含氯消毒劑消殺，做好通風(fēng)。

4 病區(qū)醫(yī)護(hù)工作開展

4.1 病房管理要求 因?yàn)楦綦x病房中境外回國人員的感染情況大多存在不確定性，需要根據(jù)新型冠狀病毒SARS-CoV-2 核酸檢測不斷確診，因此所有留觀人員需嚴(yán)格執(zhí)行單人單間居住隔離觀察的制度，不串門、不出隔離房間、不互相傳遞非生活必需物品及行李，杜絕交叉感染的可能。

4.2 SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者的轉(zhuǎn)運(yùn) 蘭州新區(qū)后備醫(yī)院作為醫(yī)學(xué)觀察點(diǎn)，未設(shè)置對確診患者救治職能，所有經(jīng)SARS-CoV-2 核酸檢測陽性患者均由專用車輛一人一車進(jìn)行轉(zhuǎn)運(yùn)，轉(zhuǎn)運(yùn)前患者信息與指揮部及樓層醫(yī)護(hù)反復(fù)確認(rèn)，有專班護(hù)士通知患者，收拾行李后戴N95 口罩及外科手套、鞋套后乘坐患者專用電梯下樓，由護(hù)士引導(dǎo)確診患者乘坐專用車輛至蘭州市區(qū)定點(diǎn)救治醫(yī)院治療。

4.3 醫(yī)師工作開展 所有回國留觀人員按照預(yù)先登記引導(dǎo)至相應(yīng)樓層，醫(yī)生再次進(jìn)行流行病學(xué)詳細(xì)調(diào)查，采集咽拭子，詢問有無發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉、乏力等癥狀，有無基礎(chǔ)疾病，根據(jù)基礎(chǔ)疾病開出藥物處方，用藥后密切追蹤隨訪，觀察癥狀是否好轉(zhuǎn)，如果隔離點(diǎn)留觀人員高齡合并基礎(chǔ)疾病，需重點(diǎn)關(guān)注，隨時(shí)處置可能出現(xiàn)的突發(fā)情況。每日監(jiān)測體溫4 次，一周后調(diào)整為3次，對于體溫波動(dòng)較大回國留觀人員，使用額溫槍復(fù)測，匯總數(shù)據(jù)上報(bào)指揮部。為了減少醫(yī)護(hù)人員攜帶手機(jī)進(jìn)場造成污染可能，每個(gè)樓層配置了兩臺(tái)平板電腦，可以登錄微信，進(jìn)入每個(gè)管理樓層的微信群，了解回國留觀人員的生活需求，借助網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行在線解答，減少醫(yī)護(hù)人員直接接觸回國留觀人員，避免造成交叉感染。

4.4 護(hù)士工作開展 回國留觀人員入住后，護(hù)士立即開始采集血標(biāo)本，確診患者按照轉(zhuǎn)運(yùn)流程進(jìn)行核對信息后送至專用車輛。每天對外送三餐進(jìn)行物品表面塑料袋消毒，從專用電梯取餐后先做外包裝塑料的第一次消殺，去除外包裝后再對泡沫箱進(jìn)行二次消殺。兩次消殺完成后，護(hù)士給每個(gè)人分發(fā)餐食至房間門口規(guī)定區(qū)域。雖然留觀房間中大多是健康人員，但是依然可能有未確診的人員，所以在整個(gè)過程中醫(yī)護(hù)人員需盡量減少和留觀人員密切接觸，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生?；貒粲^人員用餐結(jié)束后將垃圾送至門口，醫(yī)護(hù)人員收取后采用標(biāo)準(zhǔn)鵝頸式對垃圾逐個(gè)打包，然后貼上醫(yī)療廢棄物和新冠標(biāo)簽，嚴(yán)格按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》［7］《醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理辦法》［8］和《新型冠狀病毒感染的肺炎疫情期間醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療廢物管理工作》［9］有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處置和管理。對樓道進(jìn)行每日三次含氯消毒劑消殺，并記錄。醫(yī)護(hù)人員在微信群匯總回國留觀人員生活物資需求，分發(fā)各種物資，同時(shí)在微信群中進(jìn)行科學(xué)宣教，形成良好互動(dòng)。對有回國留觀人員確診患者轉(zhuǎn)出后及所有人員解除隔離后，病房按照要求再次進(jìn)行終末消毒與廢棄物處理，對確診患者排出的病原體可能污染的環(huán)境和物品進(jìn)行更嚴(yán)格消毒。在日常清潔消毒基礎(chǔ)上，增加病區(qū)和診室通風(fēng)及空氣消毒頻次。確診患者離開后進(jìn)行徹底的終末消毒。采用有效濃度的消毒劑（含氯消毒劑、過氧化物消毒劑等）進(jìn)行全面噴霧30min 后，常規(guī)擦拭清潔消毒，再噴霧30 min，開窗通風(fēng)，紫外線燈管照射消毒1h。

5 人文關(guān)懷與心理疏導(dǎo)

5.1 關(guān)懷回國留觀人員生活需要 境外回國的同胞經(jīng)過艱難登機(jī)過程和長時(shí)間的飛行回到祖國懷抱，因?yàn)橐咔樾枰凸芸匾?，被定點(diǎn)隔離觀察，心理上往往既孤獨(dú)、無助，又恐懼、焦慮，因此醫(yī)護(hù)人員自然成了求助對象，在尊重其民族宗教習(xí)慣下，耐心解答他們提出的各種問題。醫(yī)護(hù)人員在認(rèn)真做好工作的同時(shí)，要細(xì)心幫助回國留觀人員解決好每一件事情，盡力與指揮部協(xié)調(diào)溝通，關(guān)心、關(guān)愛每一位回國留觀人員，滿足他們的合理需求。通過各種互動(dòng)關(guān)懷形成良好互信，順利完成境外回國人員的醫(yī)學(xué)觀察。

5.2 心理疏導(dǎo) 隔離區(qū)內(nèi)配備有專業(yè)心理醫(yī)生，對醫(yī)護(hù)人員和留觀人員均開展心理疏導(dǎo)。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員每日通過APP 上報(bào)自己體溫和心理調(diào)查表后，心理咨詢師通過電話、微信進(jìn)行隨訪干預(yù)。對回國留觀人員定期開展健康教育和心理疏導(dǎo)，尤其是焦慮、無法入睡的人員，心理咨詢師心理借助平板電腦通過視頻問診、答疑解惑，減少他們恐懼、恐慌，不定期在微信群中發(fā)送一些幫助睡眠，減少焦慮的解壓歌曲和心理疏導(dǎo)的辦法，推送心理放松技術(shù)，進(jìn)行心理干預(yù)、隨訪和安撫，引導(dǎo)他們克服心理恐懼，打消顧慮，更好地配合完成醫(yī)學(xué)隔離觀察工作。

6 合理安排工作時(shí)間

為了更好地保證醫(yī)務(wù)人員身體健康和工作后合理休息，醫(yī)生的工作時(shí)間由起初的每個(gè)班8h 調(diào)整為6h。同時(shí)，每個(gè)循環(huán)班次休息1 天，進(jìn)行休整，避免疲勞工作。護(hù)士采取了APN 三班循環(huán)，護(hù)士均為雙人搭配，同時(shí)考慮到穿上防護(hù)服后容易出現(xiàn)胸悶、憋氣，留有機(jī)動(dòng)候補(bǔ)人員，一旦樓層醫(yī)護(hù)人員不舒服，可以隨時(shí)撤離，有機(jī)動(dòng)候補(bǔ)人員及時(shí)補(bǔ)充上崗，保障醫(yī)護(hù)人員安全。

7 生活物資保障

因?yàn)橐晾室咔閲?yán)重，行程倉促，很多回國人員所帶生活物資不充分。在新區(qū)隔離期間，物資轉(zhuǎn)運(yùn)處通過微信群統(tǒng)計(jì)了留觀人員所需物資和基礎(chǔ)疾病必需藥品，從場外配送至隔離區(qū)，經(jīng)過消殺后送至需要的留觀房間門口，再由回國留觀人員再次消殺后拿進(jìn)房間，滿足了回國留觀人員的生活所需。另外，在醫(yī)護(hù)人員生活區(qū)也設(shè)置了生活小超市，配備了生活必需品，可以由準(zhǔn)備上班的醫(yī)護(hù)人員按照微信中的需求進(jìn)行準(zhǔn)備，帶到樓層放到留觀房間門口。

8 解除隔離

2020 年3 月19 日完成2 架包機(jī)回國人員的醫(yī)學(xué)隔離觀察任務(wù)。解除隔離前，經(jīng)過反復(fù)與留觀人員溝通摸底，一部分回國留觀人員由當(dāng)?shù)嘏沙鼍茸o(hù)車接回屬地，其余回國留觀人員發(fā)放醫(yī)學(xué)證明后自己購票返回當(dāng)?shù)亍?/p>

9 小結(jié)

目前國內(nèi)COVID-19 防治取得重大成效，但是境外輸入性風(fēng)險(xiǎn)卻逐漸增大，防疫形勢仍然嚴(yán)峻。通過在實(shí)踐中不斷摸索、改進(jìn)和總結(jié)。蘭州新區(qū)后備醫(yī)院也實(shí)現(xiàn)了回國留觀人員零投訴，留觀人員零交叉感染，醫(yī)護(hù)人員零感染，安全生產(chǎn)零事故的“四個(gè)零”。本文基于質(zhì)量控制的基礎(chǔ)理論，結(jié)合參與境外歸國人員醫(yī)學(xué)觀察工作的親身實(shí)踐，從隔離病房設(shè)置、留觀人員管理、感控管理、實(shí)踐操作、人文關(guān)懷、心理疏導(dǎo)以及生活物資保障等重要工作環(huán)節(jié)和影響因素方面進(jìn)行闡述，提供合理化建議，便于參與醫(yī)學(xué)觀察的醫(yī)護(hù)和管理者進(jìn)行參考，更好地完成境外回國人員的醫(yī)學(xué)觀察任務(wù)，保障人民群眾健康。