周蕾 袁媛

(西北婦女兒童醫(yī)院MICU，陜西 西安 710061)

低分子肝素鈉是臨床常用的抗凝劑，臨床采用皮下注射的形式給藥后進(jìn)入血漿集聚一定的濃度，降低高凝狀態(tài)并發(fā)揮抗血栓形成的作用。低分子肝素鈉在皮下注射的部位為上臂三角肌下緣，此處組織疏松，脂肪較多，但同時(shí)血管和淋巴較為豐富，利于藥物吸收和滲透。雖然采用皮下注射，但由于此處血管及淋巴豐富，注射過程中導(dǎo)致藥物與毛細(xì)血管接觸而導(dǎo)致局部血液滲出。臨床需要低分子肝素鈉治療的患者往往需要多次皮下注射，如果形成血腫后會影響再次注射，因此臨床應(yīng)盡可能降低皮下注射低分子肝素鈉后血腫發(fā)生率，利于后續(xù)治療[1]。本方案采用兩種不同的注射手法進(jìn)行皮下注射低分子肝素鈉，比較兩種方法對預(yù)防血腫的效果，以期為臨床低分子肝素鈉皮下注射方法選擇提供參考。

1 資料與方法

1．1一般資料 選取2018年1月至2019年1月在我院治療的需行皮下注射低分子肝素鈉的患者100例，按照入組順序編號，單號設(shè)為對照組，雙號設(shè)為觀察組，各50例，均為女性患者。對照組年齡(28.0±8.82)歲；預(yù)估注射低分子肝素鈉(5.89±0.64)5 d。觀察組年齡(38.0±8.80)歲；預(yù)估注射低分子肝素鈉(5.84±0.61)5 d。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合低分子肝素鈉皮下注射抗凝治療指征：血小板計(jì)數(shù)及凝血酶原時(shí)間無異常；年齡18～65歲，上臂三角肌下緣皮膚平整光滑無炎癥，皮膚顏色正常；患者認(rèn)知功能正常；了解并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：有出血性疾病者；對多種藥物過敏或?qū)Φ头肿痈嗡剽c過敏者；隨訪資料收集不全者。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 兩組患者均由兩位醫(yī)師核算所需低分子肝素鈉劑量，由同一組護(hù)士進(jìn)行皮下注射。兩組患者均采用上臂三角肌下緣作為注射點(diǎn)，間隔采用上臂三角肌下緣左、右兩側(cè)進(jìn)行注射，兩次注射點(diǎn)相距2 cm以上。低分子肝素鈉為杭州九源基因工程有限公司生產(chǎn)，該注射液為一次性預(yù)裝藥物注射器直接注射，注射器頂部有一段氣體，注射時(shí)勿排除氣體。對照組采用常規(guī)皮下注射法注射，觀察組采用上提皮膚垂直進(jìn)針法行皮下注射。兩組患者均連續(xù)治療5 d。常規(guī)皮下注射：護(hù)士注射前對手進(jìn)行清潔消毒，左手拇指、食指扒開上臂三角肌下緣皮膚并繃緊使皮膚形成一定的張力，拇指和食指錯(cuò)開，形成注射部位，右手持注射器，右手食指固定針?biāo)?，使針頭與皮膚形成30°～40°角度，斜刺入皮膚至針頭長度的50%～70%，略回抽無回血后輕推針?biāo)ㄗ⑷肫は伦⑷胨幬?，推盡注射器內(nèi)藥物及空氣，拔針，棉簽按壓注射點(diǎn)3 min。上提皮膚垂直進(jìn)針皮下注射：護(hù)士注射前手清潔消毒，注射時(shí)左手拇指、食指捏起上臂三角肌下緣注射點(diǎn)皮膚，形成隆起皺褶，并按摩隆起皺褶處，右手持注射器，右手食指固定針?biāo)ǎ欛拮罡唿c(diǎn)處垂直進(jìn)針，刺入針頭約l/2，略回抽無回血后輕推針?biāo)ǎ票M注射器內(nèi)藥物及空氣，注射完后針管停留6 s拔針，拔后注射點(diǎn)中等用力壓迫3 min。

1.3觀察指標(biāo) 比較兩組患者注射期間皮下血腫發(fā)生率，血腫面積分級構(gòu)成情況，比較兩組患者皮下注射滿意度。皮下血腫判斷標(biāo)準(zhǔn)：兩組患者均于每次注射后24 h內(nèi)觀察注射部位皮下是否出血，按照出血與否及出血范圍分為4級， 0級：注射后注射點(diǎn)無癥狀；1級：注射后皮下出血直徑<1 cm；2 級：注射后皮下出血直徑 1～2 cm；3 級：注射后皮下出血直徑>2 cm?；颊邼M意度調(diào)查：兩組患者完成5 d的低分子肝素鈉皮下注射后，對其進(jìn)行滿意度調(diào)查，患者根據(jù)自身感受對護(hù)士皮下注射低分子肝素鈉期間的感受及癥狀情況選擇滿意度選項(xiàng)，十分滿意、一般滿意、不滿意。滿意度=(十分滿意例數(shù)+一般滿意例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料表示為%，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者皮下血腫率比較 對照組出現(xiàn)皮下血腫27例，皮下血腫發(fā)生率為54.00%；觀察組出現(xiàn)皮下血腫6例，皮下血腫率為12.00%。觀察組患者注射后皮下血腫發(fā)生率低于對照組患者(χ2=16.157，P<0.05)。

2.2兩組患者皮下血腫分級構(gòu)成比較 對照組0級23例(46.00%)、1級13例(26.00%)、2級8例(16.00%)、3級6例(12.00%)；觀察組0級44例(88.00%)、1級3例(6.00%)、2級2例(4.00%)、3級1例(2.00%)。

觀察組患者注射后血腫分級中0級率高于對照組，而1、2、3級血腫率均低于對照組(χ2=8.015、13.047、4.767、11.737，P<0.05)。

2.3兩組患者對皮下注射滿意度比較 對照組患者十分滿意21例、一般滿意21例、不滿意8例，滿意度為84.00%；觀察組患者十分滿意31例、一般滿意17例、不滿意2例，滿意度為96.00%。觀察組患者對皮下注射低分子肝素鈉的滿意度明顯高于對照組(χ2=4.016，P<0.05)。

3 討 論

目前臨床對于皮下注射低分子肝素鈉預(yù)防皮下血腫有一些成熟的方法[2]，如杭州九源基因工程有限公司生產(chǎn)的低分子肝素鈉注射液，其注射結(jié)束后抽針時(shí)，藥液因短暫的負(fù)壓而出現(xiàn)回流，導(dǎo)致藥物回流至注射部位的毛細(xì)血管中，與血液直接解除而發(fā)生出血[3]。這種方法在較大程度上避免了皮下注射低分子肝素鈉后出現(xiàn)血腫的幾率。但臨床應(yīng)用[4]顯示，仍然不能完全避免皮下血腫，這可能與注射的方式有關(guān)。在注射過程中，如何盡可能避免低分子肝素鈉與血液解除是預(yù)防皮下血腫的關(guān)鍵。

本方案采用上提注射處皮膚行垂直進(jìn)針的方法行皮下低分子肝素鈉注射，結(jié)果顯示，較之于傳統(tǒng)的斜刺進(jìn)針法，其在降低患者注射后血腫發(fā)生率及血腫的嚴(yán)重程度方面具有較為明顯的優(yōu)勢，減輕了患者的痛苦感受，增加了患者對皮下注射低分子肝素鈉的滿意度。分析上提皮膚垂直進(jìn)針預(yù)防皮下血腫的原理可能有以下原因：首先上提注射處皮膚后形成局部隆起，這樣可降低隆起處皮膚毛細(xì)血管的緊張度，使其處于較為松弛的狀態(tài)，在彎曲時(shí)也不易受到損壞，避免毛細(xì)血管中的血液滲出到皮下[5]；其次，采用垂直進(jìn)針的方法，注射器針可深入脂肪層，而脂肪層皮膚松散，其對藥物的吸收滲透性均較為優(yōu)良，避免了藥液在局部累積增加皮下出血的風(fēng)險(xiǎn)；再次皮下注射前對注射處的皮膚進(jìn)行適當(dāng)?shù)陌茨?，充分?jǐn)U張毛細(xì)血管，促進(jìn)局部血液循環(huán)[6]，增強(qiáng)藥物吸收效率，藥物經(jīng)皮下組進(jìn)入血液后可快速擴(kuò)散，快速降低局部血藥濃度，而降低血腫發(fā)生率[7]。

綜上所述，采用上提皮膚垂直進(jìn)針法行皮下注射低分子肝素鈉可有效降低患者注射后血腫發(fā)生率及血腫嚴(yán)重程度，提升患者對皮下注射的滿意率，具有較高的臨床價(jià)值。