刁路通

（山東大學(xué) 法學(xué)院，山東 青島 266237）

一、問(wèn)題的提出

2016年韓國(guó)制定并公布了《韓國(guó)延命醫(yī)療中斷法》（下稱(chēng)“尊嚴(yán)死法”）。該法案將維持生命醫(yī)療與否的決定權(quán)交予臨終患者，并將其制度化，從而尊重患者的自我決定，以保障患者的人格尊嚴(yán)和作為人的幸福感。該法案使全體國(guó)民都能保有安逸地結(jié)束自己生命的權(quán)利。即臨近死亡的患者可以合法中斷沒(méi)有治愈希望僅用來(lái)維持生命體征的治療，選擇有尊嚴(yán)的死亡。

一直以來(lái)，在我國(guó)對(duì)于沒(méi)有康復(fù)可能性的患者，如果患者家人表示中斷治療，醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照慣例采取停止維持生命的措施。因?yàn)闆](méi)有法律依據(jù)，發(fā)生爭(zhēng)執(zhí)時(shí)，會(huì)出現(xiàn)責(zé)任不明、得不到法律保障的問(wèn)題，還會(huì)經(jīng)常就中斷維持生命的醫(yī)療問(wèn)題發(fā)生法律糾紛。特別是在成為刑事處罰問(wèn)題的2009年“深圳拔管殺妻案”①，以及之后在2015年的“拔管殺母殺姐案”②兩起案件中，人民法院綜合考慮拔管這一介入因素相較于直接致死因素而言對(duì)死亡結(jié)果作用較小，且患者救活可能性不大，被告人如實(shí)供述所犯罪行等因素，對(duì)被告人皆判處較低刑罰。這些案件折射的社會(huì)矛盾都體現(xiàn)了我國(guó)對(duì)于尊嚴(yán)死進(jìn)行立法的現(xiàn)實(shí)急迫性。

二、尊嚴(yán)死之正當(dāng)性依據(jù)

“深圳拔管殺妻案”等一系列案件引發(fā)了社會(huì)對(duì)安樂(lè)死乃至尊嚴(yán)死的討論，提出了對(duì)“臨終階段之死亡”進(jìn)行認(rèn)真反思的必要性。事實(shí)上，對(duì)安樂(lè)死的討論不僅是因?yàn)樯c死相關(guān)的價(jià)值觀的變化，還因?yàn)獒t(yī)療技術(shù)的發(fā)展，在死亡的過(guò)程中醫(yī)生的介入會(huì)擴(kuò)大，人的生存期會(huì)被人為地延長(zhǎng)。醫(yī)生雖有保護(hù)病人生命的重大義務(wù)，但有學(xué)者提出，過(guò)度的維持生命治療會(huì)阻止患者自然死亡，反而會(huì)給患者帶來(lái)精神上和肉體上的痛苦，因此有必要考慮患者的生活質(zhì)量，思考患者的最佳利益是什么。

（一）尊嚴(yán)死與安樂(lè)死刑法邊界之差異

人為地縮短生命的安樂(lè)死，根據(jù)其行為方式，是刑法規(guī)定應(yīng)予以處罰的禁止性行為，因?yàn)閷?duì)人生命的保護(hù)是所有法律之前提。但是廣義上的安樂(lè)死并非都以人為縮短患者的生命為行為方式，因而，有必要對(duì)這段時(shí)間最有爭(zhēng)議的安樂(lè)死的三種類(lèi)型[1]進(jìn)行辨析:直接安樂(lè)死、間接安樂(lè)死和消極安樂(lè)死（即尊嚴(yán)死）。

安樂(lè)死的第一類(lèi)型，即直接安樂(lè)死，是以積極作為的方式，為消除受害人的極大痛苦而有意縮短其生命，又稱(chēng)積極安樂(lè)死。該行為觸犯刑法第232條故意殺人罪。但有學(xué)者提出根據(jù)被害人承諾理論，醫(yī)生在治療過(guò)程中受臨終病人請(qǐng)托對(duì)其實(shí)施安樂(lè)死，在這種情況下，并不應(yīng)受到懲罰，因?yàn)樵谠摲N情況下違法性或責(zé)任被阻卻。但被害人承諾在我國(guó)目前理論界的主流意見(jiàn)中，一般認(rèn)為僅限于財(cái)產(chǎn)、名譽(yù)、自由和身體權(quán)在輕微范圍內(nèi)可以放棄，生命權(quán)不能因被害人承諾而受到違法阻卻。

安樂(lè)死的第二種類(lèi)型是間接安樂(lè)死，醫(yī)生在無(wú)法治愈的臨終患者劇烈痛苦的情況下，會(huì)注射有生命縮短這一副作用的止痛藥，從而導(dǎo)致生命縮短的情況。間接安樂(lè)死不同于積極安樂(lè)死，雖然學(xué)界對(duì)注射止痛藥的目的不是為了縮短死亡時(shí)間，而是為了減輕痛苦，因此不屬于刑事處罰的對(duì)象這一點(diǎn)上意見(jiàn)一致，但在刑法理論的解決方法上卻存在分歧。雖然其被認(rèn)為在構(gòu)成要件上不是殺害行為，但多數(shù)意見(jiàn)認(rèn)為仍具有違法性。

安樂(lè)死的第三種類(lèi)型是由于醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展而出現(xiàn)的消極安樂(lè)死。這種類(lèi)型的安樂(lè)死就是醫(yī)生中斷維持生命治療行為縮短人的生命的情況，也常被稱(chēng)為尊嚴(yán)死。具體為無(wú)復(fù)蘇可能的晚期患者或處于植物人狀態(tài)的患者，通過(guò)除去維持生命的醫(yī)療裝置，使患者死亡的情況。從刑法角度看，消極安樂(lè)死之所以成為問(wèn)題，是因?yàn)榧词怪袛嘀委熓歉鶕?jù)患者的意愿進(jìn)行的，但如果出現(xiàn)這種結(jié)果使人的生命縮短，就會(huì)出現(xiàn)刑法第232條的適用問(wèn)題。這里產(chǎn)生了一個(gè)難題:是在人的生命的最后階段尊重患者的自我決定權(quán)，還是強(qiáng)調(diào)人的生命保護(hù)原則。另一方面，單純的延長(zhǎng)生命的醫(yī)療行為又伴隨著一個(gè)重要的問(wèn)題:應(yīng)該繼續(xù)到何種程度。對(duì)尊嚴(yán)死的刑法評(píng)價(jià)需要對(duì)中斷延命治療的行為是“作為”還是“不作為”進(jìn)行判斷，倘若從具體事實(shí)角度進(jìn)行判斷，中斷延命治療改變了固有的事態(tài)發(fā)展趨勢(shì)，應(yīng)被視為“作為”，此時(shí)應(yīng)從違法阻卻性的角度入手，對(duì)尊嚴(yán)死進(jìn)行刑法評(píng)價(jià)；倘若從抽象價(jià)值的角度判斷，不管何時(shí)中斷延命治療，都是放棄對(duì)患者進(jìn)行治療，應(yīng)視為“不作為”，此時(shí)應(yīng)從實(shí)施中斷延命治療者是否對(duì)患者負(fù)有保護(hù)和救治義務(wù)入手。因而，筆者認(rèn)為，患者的主治醫(yī)師對(duì)患者中斷延命治療應(yīng)視為“不作為”，其法律后果取決于主治醫(yī)師“不作為”時(shí)是否仍對(duì)患者負(fù)有救治義務(wù)。其余主體對(duì)患者中斷延命治療應(yīng)視為“作為”，其法律后果取決于其他主體是否具有違法阻卻性事由。

（二）尊嚴(yán)死之倫理正當(dāng)性

1.從生命權(quán)的角度

生命權(quán)是指?jìng)€(gè)體享有對(duì)自己生命利益進(jìn)行支配的權(quán)利，是基本人權(quán)。洛克第一次從生命權(quán)、自由權(quán)、平等權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)等方面，對(duì)人的人權(quán)進(jìn)行了基本的概括，其強(qiáng)調(diào)人權(quán)是人與生俱來(lái)的權(quán)利，是神圣而不可剝奪的[2]。盧梭強(qiáng)調(diào)，人生來(lái)就不可讓渡自己作為人的權(quán)利，放棄了人權(quán)就是放棄了作為人存在于世的資格[3]。部分學(xué)者認(rèn)為，生命權(quán)是人最重要的基本權(quán)利，這一權(quán)利包含自由選擇生死的權(quán)利，個(gè)體有權(quán)利在不干涉他人、集體和社會(huì)的前提下自由地選擇自己生命的走向，法律應(yīng)對(duì)此進(jìn)行保護(hù)。這一觀點(diǎn)從個(gè)體選擇自殺結(jié)束自己的生命而普遍視為不違法得以佐證，在此基礎(chǔ)上，我們將個(gè)體臨終時(shí)選擇有尊嚴(yán)死亡視為違法是不成立的[4]。

2.從人格權(quán)的角度

人格權(quán)保護(hù)的是個(gè)體的人格利益，包括具體的姓名、肖像、隱私、名譽(yù)、榮譽(yù)等，也包括抽象的人格自由、人格平等、人格獨(dú)立以及人格尊嚴(yán)。

正如盧梭所言，每一個(gè)正直的人都有權(quán)維護(hù)自己的人格尊嚴(yán)[5]。人之所以區(qū)別于動(dòng)物，正是因其豐富的內(nèi)心世界，人人都是平等獨(dú)立且有價(jià)值的個(gè)體，都享有人格尊嚴(yán)。人格尊嚴(yán)是與生俱來(lái)的，任何將人視為手段或目的的行為都是不正當(dāng)?shù)?。因而，?duì)于身患絕癥無(wú)治愈希望的晚期患者，應(yīng)充分尊重其個(gè)人意愿，尊重其選擇結(jié)束生命以保護(hù)自己人格尊嚴(yán)的權(quán)利。

（三）尊嚴(yán)死之社會(huì)意義

1.順應(yīng)社會(huì)發(fā)展趨勢(shì)

根據(jù)中國(guó)社科院發(fā)布的《中國(guó)老齡事業(yè)發(fā)展報(bào)告（2013）》，2013年我國(guó)老齡人口突破2億大關(guān)，老齡化水平達(dá)到14.8%（國(guó)際通行標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)定超過(guò)7%即可認(rèn)定為老齡化社會(huì)）。同時(shí)，根據(jù)該報(bào)告，2025年之前我國(guó)老齡化人口將年增長(zhǎng)100萬(wàn)人，老齡化問(wèn)題嚴(yán)重。同時(shí)，失能老齡化人口、慢性病老齡化人口、無(wú)子女或失獨(dú)老齡化人口、空巢老齡化人口也將持續(xù)增長(zhǎng)[6]。

伴隨著人口老齡化加速及其帶來(lái)的問(wèn)題，我國(guó)醫(yī)務(wù)界全國(guó)政協(xié)委員凌峰在2012年和2013年的全國(guó)“兩會(huì)”上兩次提出指定“自然死亡法案”。其倡導(dǎo)在充分尊重臨終無(wú)治愈希望患者的基礎(chǔ)上，實(shí)行“生前預(yù)囑”制度，賦予患者對(duì)是否進(jìn)行維持生命治療進(jìn)行選擇。2013年，一批專(zhuān)家、學(xué)者在北京成立了“生前預(yù)囑”推廣協(xié)會(huì)，制定了首個(gè)民間生前預(yù)囑文本。不難看出，我國(guó)關(guān)于尊嚴(yán)死法的立法現(xiàn)狀已經(jīng)與社會(huì)實(shí)踐不相適應(yīng)，關(guān)于尊嚴(yán)死的立法需求已十分急迫。

2.緩和社會(huì)醫(yī)患矛盾

在實(shí)踐中，由于臨終病人往往處于身體和精神虛弱疲憊的狀態(tài)，其治療過(guò)程及與醫(yī)生的溝通主要通過(guò)親屬配合完成?；颊哂H屬在病患治療過(guò)程中承擔(dān)著身心的雙重壓迫，臨終患者治療造成的巨額醫(yī)藥費(fèi)、往返奔波造成的身心乏累、親人漸漸走向死亡的無(wú)奈，這些無(wú)疑都給患者親屬造成了巨大的壓力。臨終病人家屬往往都將治療醫(yī)師當(dāng)做最后的救命稻草，醫(yī)生也在救治過(guò)程中承受著來(lái)自患者家屬和職業(yè)道德的極大負(fù)擔(dān)。

尊嚴(yán)死所倡導(dǎo)的是“正視死亡”的思想，在緩和醫(yī)療矛盾方面起著重要的作用[7]。首先，對(duì)無(wú)治愈希望的臨終患者而言，延命治療除去讓其在臨終前承受更大的身心疼痛，并不會(huì)帶來(lái)其他意義。其次，對(duì)病患家屬而言，在患者治療的過(guò)程中他們?cè)缫焉硇木闫?，看著親人在無(wú)意義的治療中飽受折磨，更是一種精神上的摧殘。最后，對(duì)于負(fù)有治療責(zé)任的醫(yī)生而言，不僅要承受來(lái)自病患親屬的指責(zé)，更要承受病人無(wú)法治愈的挫敗感和愧疚感。因而，尊嚴(yán)死的合法化無(wú)疑將向大眾傳輸正確的死亡觀，進(jìn)而減少醫(yī)患矛盾。

三、尊嚴(yán)死之國(guó)外立法經(jīng)驗(yàn)

美國(guó)是世界上最早對(duì)尊嚴(yán)死進(jìn)行立法的國(guó)家，1969年肯特內(nèi)爾首次對(duì)“事前醫(yī)療指示書(shū)”這一概念進(jìn)行了概括。緊隨其后的將這一概念進(jìn)行法制化嘗試的是1976年加州的《自然死法案》，目前，美國(guó)已經(jīng)有50個(gè)州及哥倫比亞特區(qū)都認(rèn)可尊嚴(yán)死的概念[8]。在美國(guó)制度的影響下，歐洲多國(guó)以及亞洲的韓國(guó)、印度、新加坡等國(guó)家也開(kāi)始逐漸接受尊嚴(yán)死的概念。在亞洲諸國(guó)之中，韓國(guó)的《尊嚴(yán)死法》于2016年制定并公布，于2018年進(jìn)行社會(huì)推廣。因其立法時(shí)間較晚，經(jīng)歷了韓國(guó)國(guó)內(nèi)較為充分的論證和反思，且韓國(guó)與我國(guó)都屬于東亞文化圈，對(duì)死亡的世俗觀念相近，因而也很值得探討與借鑒。

（一）尊嚴(yán)死之美國(guó)立法經(jīng)驗(yàn)

1.美國(guó)加利福尼亞州與密蘇里州尊嚴(yán)死案例

加利福尼亞州案例。1975年4月，20歲的美國(guó)女孩Karen Quinlan參加朋友聚會(huì)，服用安定藥物同時(shí)飲酒后發(fā)生昏迷進(jìn)入植物人狀態(tài)。Karen Quinlan的父母認(rèn)為她在植物人狀態(tài)下存活是毫無(wú)意義甚至是殘忍的，之后向醫(yī)院提出中斷對(duì)其無(wú)意義的延命治療，讓她“有尊嚴(yán)、有恩賜”地死去，但遭到了醫(yī)院基于希波克拉底氏誓言“醫(yī)生不可以傷害病人”為理由的拒絕。隨后，Karen Quinlan的父母向法院主張其已經(jīng)喪失了行為能力，因而父母自然成為其監(jiān)護(hù)人，有權(quán)為她做出涉及人身和財(cái)產(chǎn)的決策，同時(shí)也拿出了女兒是一個(gè)虔誠(chéng)的教徒，并且之前做出過(guò)“想要完整的生命，不想依靠外部及人工設(shè)備維持生命”意思表示的證據(jù)?；诖耍绹?guó)聯(lián)邦最高法院同意了使Karen Quinlan尊嚴(yán)死的請(qǐng)求。這是美國(guó)歷史上第一次關(guān)于尊嚴(yán)死的判例，在無(wú)先例可循的情況下法院以保護(hù)憲法中的隱私權(quán)為由做出了判決，該判例引起了加州司法部門(mén)的重視，在之后的1976年誕生了美國(guó)歷史上第一個(gè)自然死亡法案。

密蘇里州案例。在隨后的1983年，密蘇里州女孩Nancy Cmzan遭遇車(chē)禍，進(jìn)入植物人狀態(tài)。其父母在醫(yī)院確認(rèn)Nancy Cmzan沒(méi)有恢復(fù)的希望后，請(qǐng)求法院判決撤除維持生命醫(yī)療的裝置。密蘇里州法院根據(jù)《密蘇里州生存意愿法》中“公民有權(quán)拒絕治療，但必須是以書(shū)面形式的意思表示”的規(guī)定，因患者的父母無(wú)法出具其拒絕治療的書(shū)面證據(jù)，而判決繼續(xù)維持延命治療。直到延命治療維持8年后，其父母出具了書(shū)面證據(jù)，法院才判決準(zhǔn)許使患者尊嚴(yán)死。

2.案例體現(xiàn)出的美國(guó)“自我決定模式”

上述案例體現(xiàn)了在美國(guó)尊嚴(yán)死案件中，患者自己對(duì)于是否繼續(xù)接受延命治療的主觀決定權(quán)。尤其是自Karen Quinlan案后，美國(guó)各個(gè)判例更體現(xiàn)了以患者“生前預(yù)囑”為中心，具體體現(xiàn)為4種判斷情境[9]：第一，有患者本人清醒時(shí)明確的意思表示；第二，患者現(xiàn)處于昏迷狀態(tài)，但有其清醒時(shí)明確的意思表示；第三，患者處于昏迷狀態(tài)，家屬根據(jù)其清醒時(shí)的言行確定患者的意思表示。第四，家屬無(wú)證據(jù)證明患者清醒時(shí)的意思表示，代替患者做出決定。在前3種狀態(tài)中，都可視為患者對(duì)是否接受延命治療的自我決定模式，法官一般情境下會(huì)對(duì)患者的意愿進(jìn)行支持。上述Nancy Cmzan案中，恰恰是對(duì)第4種非患者的自我決定模式不支持的體現(xiàn)。

（二）尊嚴(yán)死之韓國(guó)立法經(jīng)驗(yàn)

1.韓國(guó)波拉邁醫(yī)院案例與金奶奶案例

波拉邁醫(yī)院案例。1997年12月4日受害人頭部受傷，接受了腦部手術(shù)后被送往重癥監(jiān)護(hù)室。受害者的情況雖然有所好轉(zhuǎn)，但在無(wú)法自行呼吸的情況下，被安裝了人工呼吸裝置。受害人的妻子李某以沒(méi)有治療費(fèi)等為由向醫(yī)院神經(jīng)外科專(zhuān)門(mén)醫(yī)生楊某、主治醫(yī)生金某多次提出讓受害人出院。楊某告訴受害人的妻子李某，鑒于受害人的狀況，沒(méi)有人工呼吸裝置，如果回家出院，由于呼吸不暢，受害人會(huì)死亡，并勸阻出院。盡管如此，受害人的妻子李某仍繼續(xù)要求出院，楊某指示主治醫(yī)生金某為受害人辦理出院，金某后指示曾在醫(yī)院實(shí)習(xí)一年的姜某將受害人護(hù)送回家。姜某于1997年12月6日將被害人帶回家后，經(jīng)其妻子李某同意，拆除了附在受害人身上的人工呼吸裝置等，此時(shí)受害人因窒息而死亡。在本案中，受害人在接受手術(shù)36小時(shí)后出院，在醫(yī)院實(shí)習(xí)一年的姜某摘除人工呼吸裝置離開(kāi)后不到5分鐘就去世了。

檢察官認(rèn)為受害人的妻子李某、參與出院的神經(jīng)外科專(zhuān)科醫(yī)生楊某、主治醫(yī)生金某為作為殺人罪的共同正犯，并起訴了護(hù)送受害人回家的姜某。一審法院認(rèn)為實(shí)行護(hù)送的姜某只起到了根據(jù)醫(yī)生的指示進(jìn)行輔助的作用，并沒(méi)有介入受害人出院的決定，很難認(rèn)為受害人妻子李某想要?dú)⒑κ芎θ说囊鈭D已經(jīng)被姜某察覺(jué)，從而不僅不能認(rèn)定其作為殺人罪正犯的故意，也不能認(rèn)定其作為幫助犯的故意，因此宣告無(wú)罪。檢察官對(duì)此提出抗訴，但被駁回，最終姜某被確定無(wú)罪。關(guān)于受害人的妻子李某，一審法院認(rèn)定了不作為殺人罪的正犯，對(duì)此檢察官提出抗訴，但檢察官的抗訴被駁回，最終確定為不作為殺人罪的正犯。另外，對(duì)于神經(jīng)外科醫(yī)生楊某、主治醫(yī)生金某，一審法院認(rèn)定為不作為殺人罪的正犯，二審法院撤銷(xiāo)一審判決，將楊某、金某兩名醫(yī)生認(rèn)定為作為殺人罪幫助犯，大法院判斷與二審法院相同，最終楊某、金某兩名醫(yī)生被確定為殺人罪幫助犯。

金奶奶案例。金奶奶于2008年2月5日在塞弗倫斯醫(yī)院住院。2008年2月18日為了確診是否患有肺癌，在接受支氣管內(nèi)窺鏡組織檢查的過(guò)程中，因失血過(guò)多等原因發(fā)生心臟驟停，造成嚴(yán)重的腦損傷，最終陷入植物人狀態(tài)。金奶奶在重癥監(jiān)護(hù)室被安裝了人工呼吸裝置，接受了抗生素、人工營(yíng)養(yǎng)液等治療。但是，人工呼吸裝置只是維持現(xiàn)狀的一種手段。對(duì)此，金奶奶一家根據(jù)憲法第10條保障的自我決定權(quán)及人的尊嚴(yán)權(quán)、平等權(quán)、健康權(quán)、財(cái)產(chǎn)權(quán)，請(qǐng)求解除與醫(yī)院簽訂的診療合同，提出了消除無(wú)意義的延長(zhǎng)生命治療裝置（人工呼吸器）。

法院在一審判決中接受了金奶奶家屬的請(qǐng)求，要求醫(yī)院除去人工呼吸器，對(duì)此醫(yī)院方面提出了上訴，但二審法院沒(méi)有接受。最終，根據(jù)大法院的判決，金奶奶的維持生命治療裝置被摘除，但金奶奶的生命在此后的201天里依然繼續(xù)。

2.案例體現(xiàn)出的韓國(guó)“自我決定+最佳利益”模式

韓國(guó)的尊嚴(yán)死立法相對(duì)較晚，其在綜合借鑒了美國(guó)的“自我決定模式”的基礎(chǔ)上，程序設(shè)置又體現(xiàn)出了保護(hù)患者“最佳利益”的特點(diǎn)。

在韓國(guó)法案中，將臨終患者分為三類(lèi)。第一，針對(duì)有決定能力③且清醒的患者，在尊重患者對(duì)接受延命治療與否的自我決定權(quán)的基礎(chǔ)上，又明確了醫(yī)生對(duì)于患者身體情況、治療模式、預(yù)后情況的告知義務(wù)以及決定能力的判斷標(biāo)準(zhǔn)，即社會(huì)一般人的理解能力和判斷能力[10]。第二，針對(duì)有決定能力但不清醒的患者，韓國(guó)法案對(duì)其細(xì)分為經(jīng)推定“可明確意思表示”和“生前意思表示不明確或無(wú)”兩種情況。如果患者之前明確表明了自己的意愿，那么在有決定能力的情況下已經(jīng)行使的自我決定權(quán)在缺乏決定能力時(shí)也應(yīng)該得到尊重，除非有特別的情況可以認(rèn)為患者的意思發(fā)生了變化。如果患者之前未明確表明自己的意愿，可以根據(jù)患者平時(shí)價(jià)值觀和信念等決定是否中斷維持生命治療④，同時(shí)對(duì)此情況進(jìn)行了細(xì)化規(guī)定，即患者處于無(wú)法表達(dá)的醫(yī)學(xué)狀態(tài)時(shí)，如果有患者家屬1名以上的陳述，則經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)生和該領(lǐng)域的1名專(zhuān)門(mén)醫(yī)生確認(rèn)后，視為患者的意愿⑤。第三，針對(duì)無(wú)決定能力的患者，如果患者有決定能力時(shí)，證明其有意思表示，可以根據(jù)患者的推定意思，認(rèn)定其行使自己的決定權(quán)。但是，對(duì)于處于完全不能行使自己決定權(quán)狀態(tài)的未成年人，需經(jīng)未成年患者的法定代理人作出中斷維持生命醫(yī)療等決定的意思表示，并經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)生和該領(lǐng)域的1名專(zhuān)業(yè)醫(yī)生確認(rèn)⑥。精神障礙者或意識(shí)喪失者，需患者家屬全體一致表示中斷維持生命醫(yī)療等決定的意思表示，并經(jīng)負(fù)責(zé)醫(yī)生和該領(lǐng)域?qū)ｉT(mén)醫(yī)生1人確認(rèn)的，視為有中斷維持該患者的維持生命醫(yī)療等決定⑦。但須注意的是，如果1名負(fù)責(zé)醫(yī)生或該領(lǐng)域的專(zhuān)家確認(rèn)患者不希望中斷維持生命治療的事實(shí)，則因患者的自我決定權(quán)受到侵害而不能中斷治療。

3.美韓模式之利弊分析

美國(guó)對(duì)于尊嚴(yán)死的相關(guān)法案，是人類(lèi)社會(huì)率先圍繞“生前預(yù)囑”行為對(duì)臨終患者享有維持生命治療與否的選擇權(quán)的一種肯定。通過(guò)充分尊重臨終患者的意思表示，使得在具有臨終患者明確意思表示或者有明確證據(jù)推斷患者意愿放棄維持生命治療的情境中，維持患者生命與否的責(zé)任難題得以解決。但由于美國(guó)尊嚴(yán)死法案立法較早，其體現(xiàn)出的寬泛性和硬直性也非常明顯。部分學(xué)者認(rèn)為，美國(guó)的尊嚴(yán)死法案實(shí)際是尊嚴(yán)法外衣之下的主觀任意安樂(lè)死[11]。其對(duì)于臨終狀態(tài)和可中斷的維持治療手段并不明確，創(chuàng)造出了一種近乎合法化的自殺情境。同時(shí)，從Nancy Cmzan案例中可以看出，過(guò)分圍繞患者自我決定權(quán)的模式，無(wú)力解決無(wú)客觀證據(jù)推定患者意愿中斷延命治療的情境，一味地判決繼續(xù)維持患者的生命使患者遭受身心的折磨與不堪，也與尊嚴(yán)死的初衷背道而馳。

韓國(guó)尊嚴(yán)死法案是在經(jīng)歷了國(guó)內(nèi)充分的探討，綜合了美國(guó)等國(guó)家“自我決定模式”的基礎(chǔ)上，結(jié)合對(duì)患者最佳利益、權(quán)利及尊嚴(yán)的考量，對(duì)不能恢復(fù)的臨終狀態(tài)、意思表示真實(shí)的標(biāo)準(zhǔn)、停止維持治療方式的范圍、不能確定患者意思表示和患者無(wú)決定能力等情境下中斷延命治療的要件做出具體規(guī)定。其不僅為各種狀態(tài)下的臨終患者提供了可行的延命治療與否的法定程序，也保障了尊嚴(yán)死法的細(xì)膩性，使其不至于成為主觀任意安樂(lè)死的出口。但其囿于尊嚴(yán)死的法學(xué)與醫(yī)學(xué)的交叉復(fù)雜性，在不能確定患者的意思表示和患者無(wú)決定能力的情境下，通過(guò)采用家屬意見(jiàn)、少數(shù)醫(yī)生及專(zhuān)家的判斷，家屬在臨終患者的治療過(guò)程中即便有親情的羈絆，但在金錢(qián)方面壓力過(guò)大，這種代替患者做出的判斷難免為殺人犯罪留下空間。

四、尊嚴(yán)死之國(guó)內(nèi)立法焦點(diǎn)

（一）明確無(wú)法恢復(fù)的判斷標(biāo)準(zhǔn)

國(guó)外尊嚴(yán)死立法普遍將維持生命醫(yī)療中斷的對(duì)象規(guī)定為“處于臨終過(guò)程中的患者”，“臨終過(guò)程”患者無(wú)恢復(fù)可能性。通俗地說(shuō)即盡管進(jìn)行了治療，但仍未恢復(fù)，而且正在迅速被定義為癥狀?lèi)夯?、瀕臨死亡的狀態(tài)。但是，即使對(duì)臨終過(guò)程有概念上的定義，也不能認(rèn)為是有了客觀的判斷標(biāo)準(zhǔn)。

學(xué)界普遍認(rèn)為，無(wú)法恢復(fù)是中斷維持生命治療的前提條件。其理由是，如果患者已經(jīng)進(jìn)入無(wú)法恢復(fù)的死亡階段，其治療本身就毫無(wú)意義。病人不能康復(fù)，不是“意識(shí)”不能恢復(fù)，而是“生命”不能恢復(fù)，理由是，醫(yī)療最終要服務(wù)于維持人的生命，而不是恢復(fù)代表人格自我實(shí)現(xiàn)可能性的意識(shí)[12]。

尊嚴(yán)死立法應(yīng)明確，“正在臨終過(guò)程”應(yīng)根據(jù)主治醫(yī)生和相關(guān)領(lǐng)域的多專(zhuān)家的醫(yī)學(xué)判斷。關(guān)于無(wú)法恢復(fù)的判斷應(yīng)考慮醫(yī)療措施、預(yù)后狀況等，但在缺乏無(wú)法恢復(fù)客觀具體標(biāo)準(zhǔn)的情況下，根據(jù)一定的癥狀和醫(yī)護(hù)人員的判斷，實(shí)施停止維持生命醫(yī)療的措施，可能會(huì)指出誤診的問(wèn)題。因此，即使只能依靠醫(yī)生對(duì)無(wú)法恢復(fù)的專(zhuān)業(yè)判斷，醫(yī)療界也應(yīng)該盡可能地提出具體的判斷標(biāo)準(zhǔn)，并在立法中反映出來(lái)，以盡快消除誤診的可能性，最大限度地減少法律實(shí)施前后對(duì)法律責(zé)任的爭(zhēng)議。

（二）重視患者最佳利益下的意思表示

醫(yī)療上的自我決定權(quán)是作為憲法上的基本權(quán)利——生命健康權(quán)的一項(xiàng)內(nèi)容而得到保障的權(quán)利。因此，患者有權(quán)在醫(yī)生提供充分信息的基礎(chǔ)上，根據(jù)其自由的意愿，同意或拒絕其接受的醫(yī)療或作出其他選擇。但是，中斷維持生命的醫(yī)療，即使是行使自我決定權(quán)，也不能無(wú)限制地被允許，這與法律保護(hù)生命的原則有關(guān)，因?yàn)橹袛嗑S持生命醫(yī)療往往表現(xiàn)為死亡的結(jié)果。

如果無(wú)法確認(rèn)患者的意愿，則將其對(duì)生命的處分權(quán)委托他人代為行使是不正當(dāng)?shù)摹５?，如果忽略醫(yī)生進(jìn)行無(wú)意義的維持生命治療的情境，一味地堅(jiān)持患者的自我決定，而否定由家屬或監(jiān)護(hù)人做出的決定，則令人懷疑這是否是患者的最佳選擇。而且在現(xiàn)實(shí)中，如果患者不再有生還的可能，醫(yī)生停止治療也沒(méi)有辦法阻止。在這種情況下，不得不考慮醫(yī)生和家人的意見(jiàn)，以判斷病人的最佳利益是什么。因而，在患者有自我決定能力的情境下，應(yīng)注重保障醫(yī)生對(duì)患者情況的告知，保障患者的知情權(quán)；在患者缺乏自我決定能力或陷入意識(shí)不清醒的狀態(tài)下，應(yīng)在審慎地考慮家屬意見(jiàn)的基礎(chǔ)上，由主治醫(yī)生及醫(yī)院專(zhuān)門(mén)委員會(huì)基于患者的最佳利益進(jìn)行判斷。

（三）確定停止維持生命治療方式的范圍

尊嚴(yán)死法應(yīng)將中斷維持生命醫(yī)療的范圍限制在特殊維持生命醫(yī)療方式上。即對(duì)正在臨終的患者施行的人工呼吸器、血液透析、抗癌藥注射等無(wú)療效的只延長(zhǎng)臨終過(guò)程的時(shí)間醫(yī)學(xué)手段。但是，在執(zhí)行中止維持生命治療決定時(shí)，不得停止為緩解疼痛而進(jìn)行的醫(yī)療行為和單純提供營(yíng)養(yǎng)、水、氧等行為，不應(yīng)允許停止正常生命治療。

（四）明確中斷維持生命醫(yī)療的判斷主體和實(shí)施主體

1.判斷主體

韓國(guó)臟器移植相關(guān)法律中規(guī)定，為確保腦死亡判定的客觀性，禁止制作腦死亡報(bào)告書(shū)的醫(yī)生參加腦死亡判斷委員會(huì)會(huì)議。這在明確中斷維持生命治療的判斷主體上給我們一個(gè)很好的啟示，不管是患者具有自我決定能力，以其意思表示明確表明希望中斷延命治療，還是患者無(wú)決定能力，需要根據(jù)家屬及主治醫(yī)生的判斷希望中斷延命治療，亦或是患者處于不清醒狀態(tài)，綜合客觀證據(jù)推定其家屬和主治醫(yī)生的意見(jiàn)希望中斷延命治療，判斷主體都應(yīng)該是排除患者及其家屬，排除主治醫(yī)生后客觀中立的由專(zhuān)門(mén)醫(yī)生等組成的委員會(huì)。

2.實(shí)施主體

負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生可以向正在臨終過(guò)程中的患者履行中斷延命醫(yī)療的決定。因?yàn)橥Ｖ咕S持生命治療也是一種醫(yī)療行為，無(wú)論是考慮到對(duì)患者病情的了解程度，還是考慮到中止過(guò)程不能帶來(lái)額外的身心痛苦，特別是中斷維持生命醫(yī)療是對(duì)人的生命具有重要意義的措施，有必要由具有專(zhuān)業(yè)資格的負(fù)責(zé)治療的醫(yī)生實(shí)施。

注釋?zhuān)?/p>

①2009年2月9日，被告人文某的妻子昏倒并被送往醫(yī)院，在ICU病房中靠呼吸機(jī)維持呼吸，16日下午，被告探望妻子時(shí)，將其呼吸機(jī)拔下，被害人經(jīng)檢驗(yàn)死于拔管后窒息。深圳市中級(jí)人民法院最終對(duì)文某以故意殺人罪判決有期徒刑三年，緩刑三年。

②2015年10月31日，被害人朱某交通意外后送醫(yī)院搶救，依靠呼吸機(jī)維持生命。在肇事方家庭困難無(wú)力承擔(dān)醫(yī)療費(fèi)的情況下，被害人的子女及五妹進(jìn)入重癥監(jiān)護(hù)室并拔下呼吸機(jī)與胃管，并阻止醫(yī)護(hù)人員的搶救，隨后被害人死亡。法院綜合各情節(jié)后以故意殺人罪分別對(duì)被害人之女鄭紅霞、之子鄭霞林、之妹朱學(xué)彬判處三年有期徒刑，緩刑分別為5年、4年、3年。

③如果想讓病人的意思得到有效認(rèn)可，醫(yī)生要充分使得患者理解自身所處的醫(yī)療狀況和對(duì)醫(yī)療行為承諾的含義，這需要患者有一定程度的精神判斷能力（社會(huì)一般人的判斷和理解能力），即“自我決定能力”。

④韓國(guó)大法院就金奶奶案件，綜合了日常生活中其對(duì)話(huà)及原告的價(jià)值觀和信念等多種情況，判斷如果金奶奶得到了目前情況的充分信息，那么其可能有意中斷目前正在實(shí)施的維持生命治療。參照大法院2009.5.21.宣告2009D17417合議庭判決。

⑤《韓國(guó)延命醫(yī)療中斷法》第19條第3項(xiàng)。

⑥《韓國(guó)延命醫(yī)療中斷法》第18條第1款第1項(xiàng)。

⑦《韓國(guó)延命醫(yī)療中斷法》第18條第1款第2項(xiàng)。