李惠平

濱州市人民醫(yī)院濱南醫(yī)院消化內(nèi)科，山東 濱州 256606

細菌性肝膿腫（PLA）是指人體肝臟遭受化膿性細菌侵入而形成化膿性病灶的一種感染性病癥，阿米巴肝膿腫是因溶組織阿米巴浸養(yǎng)體由腸道病變位置經(jīng)血流流入肝臟，導致肝臟壞死所致。但無論是哪種肝膿腫類型，若不能早期診斷與治療，可大幅度增加死亡率。當前，臨床上細菌性肝膿腫較阿米巴肝膿腫常見，本文就重點探析細菌性肝膿腫的臨床診治進展，并將探討結果及診治方法做如下綜述。

1 發(fā)病原因及高危因素

PLA發(fā)病多與膽道感染亦或血行感染有關，而以膽道感染最為常見，如膽道出現(xiàn)梗阻后，膽汁不能有效引流形成膽道高壓及膽管內(nèi)細菌侵染，繼而引發(fā)PLA。而血行感染是肝外感染經(jīng)肝動脈與門脈系統(tǒng)抵達肝臟后形成膿腫。而研究者發(fā)現(xiàn)腸道定植肺炎克雷伯桿菌和PLA息息相關。

2 病原學

當前PLA致病菌較之前已有較大的改變，既往致病菌多以大腸埃希菌和厭氧菌等為主，近幾年大量研究報道指出，PLA致病菌多是肺炎克雷伯桿菌，而后才是大腸埃希菌等。在歐美國家將這種致病菌認為是新型的感染病菌，且好發(fā)于年輕男性，大腸埃希菌常見于女性與老年群體，依據(jù)肺炎克雷伯桿菌抗原不同，可將其劃分為多種基因型，其中以K1型最容易誘發(fā)PLA。

3 臨床表現(xiàn)

PLA臨床表現(xiàn)無特異性，發(fā)熱、寒戰(zhàn)與腹痛是其主要臨床表現(xiàn)，部分患者有精神狀態(tài)變化、全身不適等癥狀，多見體征為肝區(qū)叩痛、右上腹壓痛等，同時偶有腹瀉、黃疸等表現(xiàn)。因此當患者有發(fā)熱、右上腹疼痛等需實施腹部超聲亦或CI檢查，以進一步診斷。如若不能有效確診，極有可能延緩肝膿腫診斷，造成上述現(xiàn)象原因多與下面幾點有關：①膿腫早期體積較小亦或膿腫位置過深未涉及肝包膜；②為控制病情進展，過早使用抗生素；③因患者年齡膠較大，其身體敏感性下降，對身體發(fā)出的危險信號不能準確、快速反映；④并發(fā)多種腹部疾病，無法對其加以判斷[1]。

4 影像學檢查

超聲檢查是PLA診斷效果評定的首要檢查方式，具有便捷、實用性高以及級直面觀察等優(yōu)勢，對二維超聲診斷不確定者可行超聲造影檢查，能有效提高PLA診斷率。超聲檢查中可見每時相均以蜂窩狀增強表現(xiàn)呈現(xiàn)，具體體現(xiàn)在動脈期從四周逐漸加強，門脈期表現(xiàn)為不同程度加強，延遲期時以低增強呈現(xiàn)。

PLA行CT檢查時可見“環(huán)靶征”，表現(xiàn)為單環(huán)、雙環(huán)及三環(huán)。具體表現(xiàn)，若膿腫周邊水腫不顯著可以單環(huán)表現(xiàn)，若膿腫周邊水腫明顯，可以雙環(huán)表現(xiàn)。若除水腫明顯外，膿腫壁仍有兩層，可以三環(huán)表現(xiàn)。

5 肝膿腫診治方法

5.1 使用抗生素予以治療 單一使用抗生素治療僅適用于肝膿腫直徑低于3cm的患者，通過靜脈、口服給藥均能實現(xiàn)抗菌診治效果。明確病原學前，盡早采取抗生素治療可促使未液化肝膿腫得以有效控制，對疾病轉歸有深遠意義。針對成熟肝膿腫，即便抗生素無法抵達膿腔，但其依舊是主要的輔助診治手段。目前多采用第三代頭孢菌素結合甲硝唑實施治療，于后期抗感染診療中需依靠藥敏結果改變給藥方式，此時可依據(jù)PCT與CRP指標評價診治效果。對于糖尿病并發(fā)肝膿腫者可取喹諾酮類藥物實施治療，如果疾病長時間未有改善，可在早期使用碳青酶烯一類的抗生素，可有顯著改善預后的效果。

5.2 手術診治 局部肝臟切除術與開腹肝膿腫引流術為以往臨床常見手術方法。后者適應證：通過藥物診治與影像學介入診治后患者病況無顯著變化；膿腫有高度破潰嫌疑，亦或膿腫破潰后形成胸膜炎與腹膜炎；合并其他膽道病癥并且需要進行手術醫(yī)治；多發(fā)性肝膿腫，如果手術過程中膿腔過大，可用大網(wǎng)膜將膿腔完全填塞，以消除死腔，降低感染；肝膿腫位置極為特殊，且牽涉多個血管。前者適應證：復發(fā)性肝膿腫；肝膿腫有惡性病變可能；由肝內(nèi)膽管結石所誘發(fā)的肝膿腫，治愈率極低。相比于傳統(tǒng)手術，腹腔鏡手術手術時間與住院天數(shù)及出血量均有顯著優(yōu)勢，且患者預后較好[2]。

5.3 最新介入治療 DeJongKP首次提出針對尚未液化完全且采取經(jīng)皮肝穿刺引領診治效果不佳者，應行經(jīng)皮脈沖灌洗治療。該方法是利用脈沖水流震蕩作用“分解”尚未液化的病變組織，需要注意的是在加壓沖洗過程中要重視持續(xù)性負壓吸引，以免造成菌血癥。

射頻消融治療：使用喉罩亦或氣管插管方法，同時予以患者全麻，降低軀體疼痛，有利于控制呼吸，促使病灶定位及穿刺時呼吸頻率與深度為同一狀態(tài)，并且保證于呼吸暫停下完成穿刺，提升穿刺精準性。隨后結合病灶大小、數(shù)目及鄰近組織關系，科學選擇射頻消融診治途徑，基于腹腔鏡超聲指引下又或是CT引導下實施治療，術后實時監(jiān)測患者血壓及血氧飽和度等指標變化[3]。

總而言之，近幾年PLA致病原因及診斷方式和治療方法均有較大變化，PLA多因血行受染及膽道受染所致。臨床診治應從癥狀體征、致病菌及膿腫數(shù)量、性狀及液化程度等方面實施分析，選擇最為科學與適宜的診治方法。但就現(xiàn)階段來看，細菌性肝膿腫多向感染是否與單一感染比較風險有無增加嫌疑均未得出確切結論，所以臨床仍需經(jīng)過大量研究以證明上述問題，為肝膿腫相關性疾病治療奠定理論基礎。