王燕 余賢恩

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）所致急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）的發(fā)病率為18%～42%，而伴有AKI 的重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）的死亡率可高達(dá)57.1%[1-2]。AP 相關(guān)性AKI 常是炎癥反應(yīng)、灌注不足、腹腔高壓（intra abdominalhypertension，IAH）等多因素作用的結(jié)果[3]。如能早期診斷AKI，及時(shí)發(fā)現(xiàn)AKI 的危險(xiǎn)因素并積極采取有效治療措施（如個(gè)體化補(bǔ)液、合理降低腹壓、行連續(xù)性腎臟替代治療、抗凝、適當(dāng)應(yīng)用血管收縮劑、抗感染等），對改善預(yù)后、降低死亡率等具有重要意義[4]。肌酐在腎小球?yàn)V過率下降50%時(shí)才開始升高，因此依據(jù)肌酐等診斷AKI 會(huì)失去關(guān)鍵的治療時(shí)機(jī)[5]，臨床上發(fā)現(xiàn)中性粒細(xì)胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運(yùn)載蛋白等一些新的生物標(biāo)志物可用于AKI 的早期診斷，但檢驗(yàn)方法不同，診斷界值也尚未統(tǒng)一[6]，且有許多標(biāo)志物未在AP 伴AKI 病人中推廣使用[7]。而超聲、CT、MRI 及核醫(yī)學(xué)等影像檢查方法在肌酐、尿量變化之前就能發(fā)現(xiàn)一些腎臟血流動(dòng)力學(xué)及形態(tài)的變化。本文就上述影像檢查方法在AP 相關(guān)性AKI 早期診斷的價(jià)值及研究進(jìn)展予以綜述。

1 超聲

超聲檢查因具有便攜、無輻射及實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)成像等優(yōu)點(diǎn)普遍應(yīng)用于AKI 診療中。AP 發(fā)生AKI 的重要原因是多因素導(dǎo)致腎臟血流動(dòng)力學(xué)及微循環(huán)改變，腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變可以在不同程度上反映早期腎臟損傷程度。超聲檢查可以實(shí)時(shí)監(jiān)測腎臟血流動(dòng)力學(xué)，動(dòng)態(tài)觀察腎臟血流變化，對選擇治療干預(yù)及評估預(yù)后具有指導(dǎo)意義[8]。

1.1 超聲多普勒成像 超聲多普勒成像中最常用的指標(biāo)是腎血管阻力指數(shù)（renal resistive index，RRI）[9]，它不僅可以評估腎動(dòng)脈血流阻力，還能反映血管床的阻力狀態(tài)，通過對多普勒流速波形的分析，可以間接獲得腎臟血流動(dòng)力學(xué)特征，其計(jì)算公式為RRI=（收縮期峰值速度-舒張末期速度）/收縮期峰值速度[10]。RRI 可用于各種急慢性腎損傷的監(jiān)測和隨訪，并能在短期內(nèi)預(yù)測AKI 的可逆性[11]。武等[12]研究顯示，在SAP 所致AKI 的早期，RRI 值越高，其后期則更易發(fā)展為嚴(yán)重AKI[根據(jù)2012 年改善全球腎臟病預(yù)后（kidney disease: improving global outcomes,KDIGO）組織提出的關(guān)于AKI 的KDIGO分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]]；還有研究顯示RRI 與腹腔內(nèi)壓（intra-abdominal pressure，IAP）呈正相關(guān)，表明IAH對腎臟血流動(dòng)力學(xué)有較大的影響；而Gigante 等[14]研究表明RRI 與年齡相關(guān)，但該指標(biāo)應(yīng)用于老年病人時(shí)并不準(zhǔn)確。另外，RRI 診斷AKI 的臨界值在多項(xiàng)研究中并不統(tǒng)一，影響RRI 的因素眾多，仍需要進(jìn)行多中心隨機(jī)大樣本的研究。

1.2 超聲造影 超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）是利用無毒性微泡純血池對比劑獲取對比增強(qiáng)影像，微泡對比劑的運(yùn)動(dòng)軌跡與紅細(xì)胞的相似，幾乎全部局限在血管內(nèi)，提供了一種“血管模式”的動(dòng)態(tài)視圖，具有監(jiān)測及評價(jià)實(shí)質(zhì)器官微循環(huán)和血流灌注的作用[15]。CEUS 克服了常規(guī)超聲易受腹腔氣體影響、不能顯示微小血管等不足。CEUS 在AP 的診斷及嚴(yán)重程度評估方面與增強(qiáng)CT的準(zhǔn)確性相當(dāng)，并且由于對比劑無毒性，有替代增強(qiáng)CT 應(yīng)用于AP 診斷的可能[16-17]。在只有單側(cè)腎臟受累時(shí)，因?yàn)榱硪粋?cè)腎臟可代償，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可能在正常范圍內(nèi)。而CEUS 可以評估分側(cè)腎臟，從而彌補(bǔ)了實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對預(yù)后評估的不足。冉等[18]研究表明，CEUS 廣泛應(yīng)用于腎移植急性血管排異反應(yīng)、結(jié)石梗阻等所致AKI 的早期診斷及預(yù)后評估。隋等[19]對使用氣腹法人為造成IAH 的小香豬模型進(jìn)行研究，結(jié)果顯示腎臟表面灌注單位值隨著腹壓的升高明顯下降，CEUS 可以評估IAH 下的腎微血管灌注。全身炎癥反應(yīng)綜合征、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定及腎臟低灌注等是膿毒血癥相關(guān)AKI 的主要發(fā)病機(jī)制，CEUS 對膿毒血癥相關(guān)性AKI 的早期診斷具有極高的敏感度（100%），而AP 相關(guān)AKI 與膿毒血癥相關(guān)AKI 發(fā)病機(jī)制相似[20]。

2 CT

CT 是診斷AP、評估其嚴(yán)重程度及預(yù)后最常用的影像方法。CT 評分系統(tǒng)在評估及預(yù)測AP 的嚴(yán)重程度及器官衰竭方面也顯示出良好的效能[21]。由于胰腺解剖位置的特殊性，AP 的胰周炎癥通常累及腎旁前間隙，并穿過腎周筋膜，延伸至腎周間隙和腎旁后間隙，腎周壓力升高可致腎血流量減少、腎組織缺血和缺氧[22]。此外，胃腸脹氣及腹腔積液等因素進(jìn)一步影響腹腔壓力，從而影響腎灌注，加重腎組織缺血缺氧[23-24]。在AKI 早期，CT 上可見炎癥反應(yīng)及IAH 的一些征象，這些征象與AKI 高度相關(guān)。

2.1 改良腎臟邊緣評分 腎臟邊緣評分（renal rim grade，RRG）是一種簡單的評分系統(tǒng)，重點(diǎn)評估腹膜后腎周間隙的炎癥程度。Imamura 等[25]研究顯示RRG 對AP 嚴(yán)重程度的預(yù)測價(jià)值與CT 嚴(yán)重指數(shù)、Balthazar CT 評分和臨床評分相當(dāng)。由于RRG 是籠統(tǒng)地對炎癥的有無進(jìn)行判斷而計(jì)分，因此無法區(qū)分雙側(cè)還是單側(cè)受累，而單側(cè)腎臟受累與雙側(cè)腎臟受累病人的預(yù)后可能不同?；谏鲜霾蛔悖琖ang 等[26]對RRG 進(jìn)行了改良，對雙側(cè)腎邊緣分別進(jìn)行評估，將每側(cè)的得分相加作為最終結(jié)果，制定了改良RRG（modifiedRRG，MRRG）標(biāo)準(zhǔn)，并進(jìn)一步探討了MRRG與SAP 早期AKI 的相關(guān)性，結(jié)果顯示MRRG 預(yù)測AKI 的敏感度和特異度分別為81%和89%，并可在SAP 癥狀出現(xiàn)后48 h 內(nèi)預(yù)測AKI 的預(yù)后，但在使用時(shí)應(yīng)注意病人既往是否合并腎臟基礎(chǔ)疾病。

2.2 CT 胰腺外炎癥評分 CT 胰腺外炎癥評分（extrapancreatic inflammation on CT score，EPIC）是通過對AP 病人胸腹部的CT 表現(xiàn)來評價(jià)AP 早期全身炎癥反應(yīng)對預(yù)后的影響，評價(jià)指標(biāo)包括胸腔積液、腹水、腹膜后炎癥及腸系膜炎癥等。陳等[27]研究表明EPIC 是早期預(yù)測AP 器官衰竭的最優(yōu)評分系統(tǒng)。Li 等[28]比較了CT 嚴(yán)重指數(shù)、Balthazar CT 評分及EPIC 三者對SAP 相關(guān)性AKI 的預(yù)測價(jià)值，結(jié)果顯示EPIC 預(yù)測效能最優(yōu)。Wang 等[26]對比研究了EPIC與MRRG，當(dāng)EPIC 評分＞5 時(shí)，EPIC 預(yù)測AKI 的敏感度高于MRRG（分別為94%和81%），特異度低于MRRG（分別為75%和89%）。

2.3 IAH 相關(guān)CT 征象 IAH 是AP 相關(guān)AKI 的另一重要危險(xiǎn)因素，嚴(yán)重影響腎臟的灌注[23]，由于腎臟的解剖位置較特殊，當(dāng)腎臟在腹腔壓力相對較低時(shí)即已出現(xiàn)少尿及腎功能不全的表現(xiàn)。Dalfino 等[29]研究表明，IAH 是預(yù)測急性腎功能衰竭的最佳指標(biāo)，并認(rèn)為IAP 為12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）是發(fā)生急性腎衰竭的診斷界值。膀胱測壓是診斷IAH 的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但其為一項(xiàng)有創(chuàng)性操作，且因人員操作能力及病人配合等因素可導(dǎo)致測量值差異[24]。AP 病人CT 上的一些征象可以協(xié)助臨床醫(yī)師及早發(fā)現(xiàn)IAH，如圓腹征陽性、膈肌上抬、下腔靜脈受壓、腎靜脈受壓、腹腔積液及腸壁增厚強(qiáng)化等[24,30-31]。腹膜與腹部高度比（peritoneal-to-abdominal height ratio，PAR）是指前后腹膜室直徑（即腹白線至十二指腸后方的距離）和前后腹部直徑（即腹白線至后筋膜的距離，不包括皮下脂肪）之比，兩者均沿中線測量。Bouveresse 等[32]的研究顯示PAR 可以較好地預(yù)測IAH，并首次提出PAR 值>0.52 可能是診斷IAH 的最佳預(yù)測因子，其診斷敏感度為57%，特異度85%。

2.4 其他 賈等[33]研究表明CT 增強(qiáng)影像的紋理特征能較準(zhǔn)確地早期診斷AP 是否合并AKI，其中平均像素值的診斷效能最佳；但也有研究[34]顯示，對比劑會(huì)加重腎臟損傷，早期進(jìn)行增強(qiáng)CT 檢查是SAP相關(guān)性AKI 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。因此，CT 增強(qiáng)影像紋理分析是否適合在臨床推廣仍有爭議，尚需進(jìn)一步研究?？傊?，CT 是診斷AP 重要的影像方法，重視并及時(shí)發(fā)現(xiàn)MRRG、EPIC、PAR 等這些CT 特征能為臨床早期診斷AKI 提供線索。

3 MRI

由于MRI 具有無放射性、組織分辨力高、無創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)，越來越多地應(yīng)用于AP 的診療，而且諸多CT 征象在MRI 中也能夠發(fā)現(xiàn)，功能MRI 能夠提供腎臟組織水分子擴(kuò)散、血流灌注及血氧水平等微觀變化[35-36]，在AKI 的早期診斷中也發(fā)揮了重要作用。

3.1 超順磁性氧化鐵示蹤的MRI 超順磁性氧化鐵（superparamagnetic iron oxide，SPIO）是一種用于MRI 的新型磁性材料，靜脈注射SPIO 顆?？杀痪奘杉?xì)胞特異性攝取，巨噬細(xì)胞在AP 發(fā)病機(jī)制中起著重要作用。Dang 等[37]研究表明SPIO 可作為MRI檢查SAP 大鼠腎臟損傷的示蹤劑，SPIO 示蹤的MRI 為監(jiān)測SAP 大鼠腎損傷后巨噬細(xì)胞的遷移提供了一種有效的無創(chuàng)性方法，但該方法對AKI 的早期診斷價(jià)值尚需更多研究證實(shí)。

3.2 血氧水平依賴（BOLD）－MRI BOLD-MRI 是一種利用脫氧血紅蛋白作為內(nèi)源性對比劑對組織氧代謝進(jìn)行無創(chuàng)性評價(jià)的影像方法。在腎組織中，BOLD-MRI 信號(hào)受血液內(nèi)脫氧血紅蛋白濃度的影響，可以間接反映灌注血管內(nèi)及其周圍組織的氧分壓情況。Pruijm 等[38]應(yīng)用BOLD-MRI 測量病人組織氧合水平，結(jié)果顯示患有慢性腎臟病病人的組織氧合水平低于正常對照組，并且腎皮質(zhì)氧合水平越低的慢性腎臟病病人的預(yù)后越差。BOLD-MRI 還可以用于評估藥物對腎組織氧合水平的影響，有助于早期識(shí)別具有腎保護(hù)作用或腎毒性作用的藥物[39]。

3.3 其他 動(dòng)脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling，ASL）－MRI 是利用磁性標(biāo)記動(dòng)脈血中質(zhì)子作為內(nèi)源性對比劑，其特點(diǎn)是對比劑無毒性。首先獲取器官靜態(tài)影像，然后在血液進(jìn)入腎臟前用脈沖對血液中質(zhì)子進(jìn)行磁性標(biāo)記，獲得另一影像，通過前后影像對照消除原靜態(tài)影像，從而獲得腎組織的灌注量，為無創(chuàng)性評估腎臟血流量提供了一種新的可能，ASL-MRI 已廣泛應(yīng)用于AKI 及腎移植中[40-41]。MR擴(kuò)散加權(quán)成像（DWI）可以測定組織內(nèi)水分子擴(kuò)散過程，表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）是其掃描得到的定量參數(shù)。有研究[42-43]顯示ADC 值可以提供組織量化的擴(kuò)散和灌注信息，可用于評估腎功能障礙。由于Gd 對比劑可以在腎小球自由濾過而無分泌與吸收，應(yīng)用低劑量對比劑進(jìn)行動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI 可以無創(chuàng)性評估腎小球?yàn)V過率（glomerular filtration rate，GFR），但鑒于對比劑可能加重腎臟纖維化，在AKI 中的應(yīng)用還需進(jìn)一步探討[44]。

由于危重病人移動(dòng)困難且MRI 檢查期間無法監(jiān)測生命體征以及影像采集時(shí)間長、檢查費(fèi)用高等的限制，故在臨床應(yīng)用中應(yīng)注意權(quán)衡其利弊。

4 核醫(yī)學(xué)

放射性核素锝標(biāo)記的二亞乙基三胺五乙酸（99Tcm-DTPA）腎動(dòng)態(tài)顯像可以準(zhǔn)確地測定病人腎功能及形態(tài)，并且可以測定總GFR 及分側(cè)腎的GFR，在腎積水、泌尿系感染及腎功能衰竭病人中應(yīng)用廣泛，但在AKI 方面的研究較少。由于多數(shù)AP 病人病情危重以及對比劑特殊等諸多因素限制了核醫(yī)學(xué)在AP 伴AKI 診斷方面的發(fā)展[45-46]。

5 小結(jié)

綜上所述，由于AP 相關(guān)性AKI 發(fā)病率較高且預(yù)后差，因此早期診斷尤為重要。目前臨床上常用的實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)因其操作方便、易獲取等優(yōu)點(diǎn)而廣泛應(yīng)用于臨床，但其變化滯后于AKI 的發(fā)生，不能準(zhǔn)確及時(shí)反映疾病進(jìn)展等。然而，超聲、CT、MRI等影像檢查是無創(chuàng)性成像技術(shù)，在AP 伴AKI 的早期診斷中能夠提供新的線索，可為臨床及時(shí)診治提供較好的指導(dǎo)。