樊湘珍， 潘華峰， 楊良俊， 蔡甜甜（指導：李建強）

（廣州中醫(yī)藥大學，廣東廣州 510006）

失眠既是病名，又是癥狀，通常指患者對睡眠時間和（或）質(zhì)量不滿足并影響白天社會功能的一種主觀體驗[1]。頑固性失眠屬祖國醫(yī)學“不寐”的范疇，外感六淫、飲食失宜、情志失常、勞逸失度或久病體虛等皆可引起失眠。對于頑固性失眠的病機，歷代醫(yī)家持不同見解，基于中醫(yī)學陰陽、營衛(wèi)、臟腑、魂魄及腦主睡眠等理論建立假說[2]，而五臟藏神理論是貫穿諸因的核心[3]。李建強副教授從事臨床、教學、科研工作30余載，積累了豐富的治病經(jīng)驗，現(xiàn)將其治療頑固性失眠經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 神主寐寤，神安則寐；五臟安則神安

“神”的概念源于古代哲學，是古人對自然界及人體生命現(xiàn)象的認知。中醫(yī)學“神”的內(nèi)涵十分廣泛，從廣義上指人體生命活動的主宰及其外在表現(xiàn)，從狹義上指人的精神意識思維活動。張介賓《景岳全書》曰：“蓋寐本乎陰，神其主也，神安則寐，神不安則不寐?！闭J為神主寐寤，神的“安”與“不安”直接決定寐寤活動的發(fā)生與否。李建強認為神是人體一切生命活動的主宰，睡眠由神主導，神安則寐，神動則寤。

荀子說“形具而神生”，《淮南子》認為“神主形從”，中醫(yī)學認為形神一體，形與神不可分離。神為形君，且依賴于神；形為神之物質(zhì)基礎，受神主宰。人體是以五臟為核心的統(tǒng)一整體，五臟與神的關系充分體現(xiàn)了中醫(yī)學形神一體觀，五臟活動受神主宰，神的活動依賴于五臟?！鹅`樞·衛(wèi)氣》曰：“神生于五臟，舍于五臟，主導于心?！薄鹅`樞·本神》記載：“肝藏血，血舍魂”“脾藏營，營舍意”“心藏脈，脈舍神”“肺藏氣，氣舍魄”“腎藏精，精舍志”。五臟藏精化氣生神，推動和調(diào)控五臟功能。神來源于五臟，藏于五臟，神的活動是由五臟共同參與完成的，是五臟整體功能的反映，其安寧離不開五臟系統(tǒng)功能的正常與協(xié)調(diào)，五臟安則神安，五臟不安則神不安。因此，李建強認為五臟不和，五神不安于五臟為頑固性失眠的主要病機，正如《素問·病能論》中所言：“臟有所傷，及情有所寄，則臥不安，故人不能懸其病也。”

引起失眠的因素諸多，外感六淫、飲食失宜、情志失常、勞逸失度或久病體虛等皆可引起失眠，這些因素正是因為損傷不同臟腑，進而引起失眠，佐證了五臟在失眠發(fā)病中的核心地位。《素問·陰陽應象大論》言：“怒傷肝”“喜傷心”“思傷脾”“憂傷肺”“恐傷腎”。情志失常直接傷及五臟，不同的情志刺激所傷五臟不同，解釋了情志所致失眠最為常見的緣由?！鹅`樞·營衛(wèi)生會》曰：“壯者之氣血盛，……，榮衛(wèi)之行不失其常，故晝精而夜瞑。老者之氣血衰，……，五臟之氣相博，其營氣衰少而衛(wèi)氣內(nèi)伐，故晝不精，夜不瞑。”機體氣血盛則晝精夜瞑，氣血衰則晝不精夜不瞑，失眠與五臟之氣相關。有學者在分析研究《傷寒雜病論》有關原文時發(fā)現(xiàn)，其論述失眠時除注重少陰本證以外，也強調(diào)失眠與五臟的相關性，認為五臟皆令失眠[4]。

2 論治經(jīng)驗

2.1 基礎穴組通調(diào)五臟

失眠的發(fā)生以一臟受損為主，而人體是以五臟為中心的有機整體，一臟受損日久必累及他臟，五臟之間不能孤立開來。李建強認為頑固性失眠以治一臟為主，兼顧他臟，以保神安。

《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“五臟之道，皆出于經(jīng)隧，以行血氣，血氣不和，百病乃變化而生，是故守經(jīng)隧焉?！敝赋鑫迮K氣血失和為疾病發(fā)生的根本原因，“守經(jīng)隧”為治病之道，“經(jīng)隧”為血氣運行的通道，用針之類在于調(diào)氣，為針灸治療失眠提供了理論依據(jù)。

李建強治療失眠基礎穴組為太沖、內(nèi)關、三陰交、尺澤、太溪、照海、足三里。尺澤為肺經(jīng)的合穴，所入為合，是經(jīng)氣由此深入，進而會合于臟腑的部位。肺為氣之主，《難經(jīng)·七十八難》曰：“合主逆氣而瀉。”刺之可宣降肺氣。太溪穴為足少陰腎經(jīng)的原穴，原穴是臟腑的原氣經(jīng)過和留止的部位，《靈樞·九針十二原》曰：“五臟有疾也，應出十二原，十二原各有所出，明知其原，睹其應而知五臟之害矣?！贬樦勺棠I陰補腎氣。三陰交為足少陰、足太陰、足厥陰三陰經(jīng)交會穴，可調(diào)肝脾腎足三陰經(jīng)之氣。照海穴屬腎經(jīng)，為八脈交會穴，通陰蹺脈，李建強認為其具有調(diào)節(jié)陰陽、安神的作用。足三里為足陽明胃經(jīng)的下合穴，早就有“胃不和則臥不安”之說，陽明經(jīng)多氣多血，針之可通調(diào)全身氣血。

從整體來看，前五穴分別位于肝經(jīng)、心包經(jīng)、脾經(jīng)、肺經(jīng)、腎經(jīng)，刺之可通利五臟經(jīng)氣；內(nèi)關通陰維脈，照海通陰蹺脈；足三里位于胃經(jīng)，足陽明胃經(jīng)為多氣多血之經(jīng)。以上諸經(jīng)除足陽明經(jīng)外，幾乎囊括全身陰經(jīng)。張景岳說：“寐本乎陰。”《靈樞·口問》云：“陰氣盛則目瞑?！薄鹅`樞·邪客》有曰：“今厥氣客于五臟六腑，則衛(wèi)氣獨衛(wèi)其外，行于陽不得入于陰，……，陰虛故目不瞑?！薄鹅`樞·百病始生》說：“喜怒不節(jié)則傷臟，臟傷則病起于陰也?！崩罱◤娬J為“陰氣虛”在失眠的發(fā)生中不容忽視。根據(jù)臟腑理論學說，五臟屬陰，六腑屬陽，從而進一步為以上取穴提供理論依據(jù)。眾穴合用，既可通利五臟之氣，又補全身陰氣之不足。

2.2 經(jīng)驗用穴血管舒縮區(qū)

師古而不泥于古，以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學解剖結(jié)構(gòu)，對于失眠患者李建強必取頭部血管舒縮區(qū)。楊上善說“頭是心神所居”，李時珍認為“腦為元神之府”，頭部與各臟腑經(jīng)絡有密切的聯(lián)系。血管舒縮區(qū)出自《焦順發(fā)頭針》，原著記載主治原發(fā)性高血壓及皮層性水腫。李建強博采眾長，融合匯通，通過不斷的臨床實踐和摸索，將血管舒縮區(qū)成功推廣應用于失眠的治療中。一方面，經(jīng)脈所過，主治所及。李建強認為血管舒縮區(qū)位于兩側(cè)膽經(jīng)區(qū)域，針刺雙側(cè)血管舒縮區(qū)，實則由督脈透針至膽經(jīng)?！端貑枴吩唬骸澳懻撸姓伲瑳Q斷出焉”“凡十一臟取決于膽也”。傳統(tǒng)臟腑理論對膽腑的重要地位給予了充分的肯定，因此，針刺血管舒縮區(qū)常用于精神思維方面的功能障礙的治療。另一方面，現(xiàn)代醫(yī)學認為血管舒縮區(qū)位于大腦額葉的頭皮投影區(qū)，針刺血管舒縮區(qū)能反射性改善額葉功能[5]。

具體操作時需注意2點：（1）定位要準確：首先定兩線前后正中線（從兩眉之間至枕外粗隆下緣的頭部正中連線）、眉枕線（從眉毛上緣中點至枕外粗隆尖端的頭側(cè)面的水平連線），然后定位運動區(qū)（上點在前后正中線中點往后0.5 cm處，下點在眉枕線和鬢角發(fā)際前緣相交處），在運動區(qū)向前移3 cm的平行線即為血管舒縮區(qū)；（2）血管舒縮區(qū)一般在針完其他穴位后針刺，行快速的提插捻轉(zhuǎn)強刺激手法約1 min。

2.3 博采眾長，辨證施治

李建強治病遵循中醫(yī)整體觀念、辨證論治的特色，具體情況具體分析，綜合運用多種特色療法。《靈樞·邪客》曰：“補其不足，瀉其有余，調(diào)其虛實，以通其道而去其邪。”指出“補虛、瀉實”以“通道、去邪”為失眠的治療大法。在以上針刺的基礎上，辨證屬脾虛痰濕者，李建強取百會穴壓灸療法助脾陽以升清。具體操作為紗布灑水（濕而不滴水為度）后裹于艾條的燃段，置于患者百會穴，患者訴穴出灼通時，將艾條移開穴處。然后將艾條移回穴處繼續(xù)施灸，直至患者百會處不覺熱感時將艾條再次點燃。重復上述操作3～5次。辨證屬虛寒甚者予直接灸法，取穴中脘、關元，將艾灸制作成中型艾炷（炷高約1 cm，炷底直徑約0.8 cm）置于涂有萬花油的穴區(qū)。艾炷不必燃盡，燃至患者不能耐受時換取下一壯，每穴燃燒5～10壯。此兩穴組成天地穴，取自薄智云教授《腹針療法》，灸之可溫補脾腎。對于情志因素所致失眠，在加強安神的基礎上，李建強通常加取太沖、合谷兩穴，該兩穴為四關穴，兩穴一陰一陽，一氣一血，一臟一腑，一升一降，具有疏肝利膽解郁、通達氣血的作用。背俞穴為臟腑經(jīng)氣輸注于背腰部的部位，其均分布于膀胱經(jīng)上。研究[6]表明，背部拔罐可調(diào)整多種臟器功能紊亂，且膀胱經(jīng)主一身之表，膀胱經(jīng)氣通利可以使身體得到放松，精神緊張者多取用之。陰病取陽，部分失眠患者在背俞穴處有反應點，或有條索狀物，或壓痛明顯，李建強通常行刺絡拔罐放血療法驅(qū)邪通脈，或可留皮內(nèi)針。

李建強指出常有患者由于工作原因晝夜顛倒、睡眠環(huán)境變化等引起失眠，此類失眠雖屬短暫性失眠，但也說明良好的睡眠習慣和舒適的睡眠環(huán)境十分關鍵。失眠患者應避免睡前進行吸煙、飲酒、喝茶等各種刺激活動。另外，《素問·上古天真論》曰：“恬淡虛無，真氣從之，精神內(nèi)守，病安從來。”李建強認為失眠患者應保持平和的心態(tài)，避免不良情志刺激對自身的影響。

3 典型病案

患者，女，32歲，2017年1月13日就診。主訴：失眠5年余，加重20余天。年輕時因工作環(huán)境噪音大而睡眠質(zhì)量差，近5年余開始出現(xiàn)失眠，服安定、知柏地黃丸可入眠，睡至清晨。20余天前開始出現(xiàn)失眠加重，服藥后仍不能入眠，一夜約能入眠2 h，日間精神困倦，嚴重影響生活和工作，特來就診。刻下癥見：神清，精神疲倦，雙眼干澀，訴食牛肉、黃芪等后易上火，晨起口干口苦，夜尿2次，大便日4次，成形。舌暗紅，苔白膩，脈弦滑數(shù)。證屬肝旺脾虛。取穴：太沖、照海、太溪、三陰交、足三里、內(nèi)關、尺澤、血管舒縮區(qū)，前七穴常規(guī)針刺使得氣，血管舒縮區(qū)行平刺手法，留針約25 min。而后，予背部肝俞穴附近尋找反應點行刺絡放血。針1次后，患者當晚服安定后入眠大約5 h，針7次后，患者服安定后可睡至清晨。后患者每周針2～3次以鞏固治療，3個月后開始減安定用量。

按：本案患者屬頑固性失眠，結(jié)合病史，病位主要在肝脾。雙眼干澀、口苦、脈弦為肝火上炎的表現(xiàn)；脾虛失于運化，故出現(xiàn)口干、夜尿、大便次數(shù)多、苔白膩、脈滑等癥狀。治療上，在取基礎穴組、血管舒縮區(qū)的基礎上，加肝俞穴刺絡放血以瀉肝火。由于頑固性失眠的病程長、病情較重，李建強建議此類患者不要驟然停止治療，以免病情反復。

4 體會

臨證病情復雜多變，輕重緩急有所不同，各人體質(zhì)亦不盡相同。因此，李建強認為臨證須知常達變，方可萬全，裨益患者。在臨床實踐中，李建強注重詳詢病史明確病因，每取一穴必有理有據(jù)，取穴少而精，以減少針灸給患者帶來的不適。