吳樹鐸， 楊凱鈿， 曾娟

（1.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120；2.廣州大學(xué)門診部，廣東廣州 510006；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405）

和法是針對(duì)人體陰陽、升降、寒熱、表里等錯(cuò)雜病機(jī)之矛盾，采用比較和緩的藥物，順應(yīng)人體自和趨勢，從而調(diào)整人體陰陽、臟腑、氣血等，使之歸于平復(fù)的治療方法。鄺衛(wèi)紅教授是博士研究生導(dǎo)師，廣東省第二批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作導(dǎo)師。鄺衛(wèi)紅教授從事臨床及科研30余年，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，擅于運(yùn)用中醫(yī)經(jīng)方理論治療消化系統(tǒng)疾病。筆者有幸隨師學(xué)習(xí)，獲益良多，現(xiàn)將鄺衛(wèi)紅教授運(yùn)用“和法”治療脾胃病的臨床經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 和法治療脾胃病的理論基礎(chǔ)

“和”是中國古代哲學(xué)的重要指導(dǎo)思想。中醫(yī)學(xué)的產(chǎn)生和發(fā)展與中國古代哲學(xué)密不可分?！昂头ā痹从凇饵S帝內(nèi)經(jīng)》，《傷寒論》將和法應(yīng)用于臨床，并創(chuàng)立以調(diào)和陰陽、調(diào)和寒熱、調(diào)和肝脾、補(bǔ)瀉兼施為治則的一系列方劑[1]。清代程鐘齡在《醫(yī)學(xué)心悟》中提綱摯領(lǐng)地提出汗、吐、下、和、溫、清、補(bǔ)、消等八法，首次將“和法”納入“醫(yī)門八法”，拓寬了和法的范疇及臨床應(yīng)用范圍[2]。

脾胃二者生理上相互聯(lián)系，病理上互為影響。脾居中央，體陰而用陽，主運(yùn)化，主升清，性喜燥惡濕，為氣血生化之源，人體氣機(jī)升降之樞；胃主受納腐熟水谷，體陽而用陰，主通降，以降為和，性喜濕惡燥。臟腑、經(jīng)絡(luò)、四肢百骸及筋肉皮毛皆稟受于脾胃化生之氣血的滋養(yǎng)而發(fā)揮正常的生理功能。鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為脾升胃降是整個(gè)消化系統(tǒng)的生理功能特點(diǎn)，當(dāng)脾胃失和就容易產(chǎn)生納運(yùn)失調(diào)、燥濕不濟(jì)、寒熱錯(cuò)雜、升降失常的病機(jī)變化，其中升降失常尤為重要。因此治療脾胃病當(dāng)遵循“治中焦如衡，非平不安”的原則，重在平衡，執(zhí)中致和，而“和法”正是通過和解或調(diào)和的方法，利用藥物的偏性糾正人體的“失和”狀態(tài)，使人體恢復(fù)到“中和”狀態(tài)。鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為“和法”為八法之冠，“和法”除了傳統(tǒng)的和解少陽、調(diào)和肝脾、平調(diào)寒熱、攻補(bǔ)兼施等方法之外，還應(yīng)包括五臟同調(diào)、調(diào)氣和血、辛開苦降等多種治法，尤其應(yīng)包括辛開苦降法。辛開苦降法的作用雖為調(diào)節(jié)氣機(jī)，實(shí)乃本于脾胃升降的調(diào)和之法。

2 和法在脾胃病中的應(yīng)用

2.1 調(diào)和肝脾，開郁為先 脾胃與肝關(guān)系密切，脾胃之病因肝郁而發(fā)者十之六七。肝病易傳脾胃，肝氣無論太過或不及，均可直接影響脾胃的運(yùn)化功能。肝為起病之源，胃為傳病之所。鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為氣機(jī)郁閉是慢性脾胃病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵因素，所以在運(yùn)用和法治療脾胃病時(shí)，應(yīng)以開郁為先，疏肝柔肝，調(diào)和肝脾、疏肝和胃，非平不安。疏肝理氣之法應(yīng)貫穿治療始終。

鄺衛(wèi)紅教授臨證時(shí)重視疏肝理氣，調(diào)和肝脾，常用痛瀉要方、柴芍六君子湯。痛瀉要方以調(diào)和肝脾為要，有扶土抑木、補(bǔ)脾瀉肝之效。柴芍六君子湯有健脾和胃、疏肝解郁之功，方中柴胡疏肝升陽，白芍養(yǎng)陰斂肝，一收一斂，既可條達(dá)肝木，又防疏泄太過，從而防治氣郁。臨床上兩方常常合用，可疏肝及柔肝養(yǎng)肝并舉，順應(yīng)肝之體陰而用陽的特性。對(duì)于肝陽較盛者，鄺衛(wèi)紅教授常用生白芍平肝抑陽；而對(duì)肝陰不足者，則用炒白芍養(yǎng)血斂陰。

若患者有往來寒熱，心煩喜嘔，默默不欲飲食，或胸脅苦滿等癥狀，此乃柴胡湯證，以上癥狀但見一癥或兼而有之，即可用小柴胡湯和解治之。若伴肝胃不和之脹滿不適，鄺衛(wèi)紅教授常合用四逆散治之；若兼消化不良，加山楂、神曲、谷麥芽之品，并囑患者調(diào)整飲食及生活習(xí)慣；若胃有潰瘍或糜爛、泛酸者，加烏貝散制酸愈瘍。對(duì)具有肝郁氣滯之證候用疏肝和胃之法卻不效者，或患者胃痛久不能緩解，且以刺痛、舌質(zhì)色紫、舌下青筋顯露為表現(xiàn)者，此乃久病必瘀之象，此時(shí)應(yīng)于疏肝之方中適當(dāng)添加活血通絡(luò)之藥，如雞血藤、川芎、桃仁等入血之品，以氣血同調(diào)。

2.2 條暢樞機(jī)及平調(diào)寒熱，治中焦以衡 脾與胃相表里，兩者同居中焦，脾升胃降，共同調(diào)節(jié)人體氣機(jī)，為氣機(jī)升降之樞紐。當(dāng)脾失健運(yùn)，清氣不升，胃失和降，氣機(jī)升降失調(diào)，中焦樞機(jī)不利，則可見腹痛或腹部不適、便秘等癥狀。鄺衛(wèi)紅教授治療脾胃病以“治中焦以衡”為準(zhǔn)則，效仿葉天士所言“脾宜升則健，胃宜降則和”[3]之思路，采用和法以調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)，而達(dá)如衡之態(tài)。

鄺衛(wèi)紅教授擅用半夏瀉心湯治療“心下痞”。辛開苦降法是“和法”中調(diào)節(jié)脾胃氣機(jī)的主要方法，辛升散而能外達(dá)，苦內(nèi)斂而能沉降，寒熱互用以和陰陽，苦辛并進(jìn)以調(diào)升降，正如《素問·至真要大論》云：“辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”，如此則中焦氣機(jī)通暢，樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)如常。在治療寒熱錯(cuò)雜證時(shí)，當(dāng)求本論治，辨明虛實(shí)，隨證加減。若肝胃不和，胃脘兩脅脹滿則合用四逆散；偏胃熱者，重用黃芩、白花蛇舌草；偏脾虛者，減輕黃芩和白花蛇舌草用量，加重黨參用量，加用白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾陽；大便干結(jié)氣津不足者，鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為生白術(shù)有生胃腸津液之功效，臨床重用生白術(shù)30～50 g；大便爛而黏滯不爽者，加理氣和胃之厚樸、枳實(shí)、大腹皮等。鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為腸易激綜合征在病程的中、后期常出現(xiàn)脾胃氣機(jī)升降失調(diào)、寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)兼夾之病機(jī)變化，故辛開苦降為治療本病的主要治法之一，臨證常用半夏瀉心湯加減。若患者有咽痛、口干、苔黃等熱象表現(xiàn)時(shí)，則將干姜改為生姜，既起到辛開作用，又不會(huì)加重邪熱，并加用木蝴蝶清熱利咽，木棉花、火炭母清利濕熱，甘淡而不傷脾陽。

鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為脾胃病的病變過程中，寒熱失調(diào)是其重要病機(jī)之一。尤其是慢性脾胃病常有上寒下熱、上實(shí)下虛之證，單純清熱易損傷脾陽，而單純溫中又易助熱為患，故臨床中一般要盡量避免使用大寒大熱的藥物來強(qiáng)攻峻補(bǔ)，要做到藥性調(diào)和，寒熱并用。平調(diào)寒熱則可使中焦氣樞機(jī)轉(zhuǎn)運(yùn)如常。對(duì)于脾胃虛寒、肝有郁熱的患者，鄺衛(wèi)紅教授選用李東垣的厚樸溫中湯，佐以1～2味寒涼藥物如黃連、蒲公英、白花蛇舌草等，溫清并用，調(diào)和寒熱。而對(duì)于脾虛濕困、胃腸濕熱者，在采用四君子湯加綿茵陳、木棉花、火炭母、布渣葉等健脾清熱祛濕藥治療的同時(shí)，應(yīng)酌加砂仁、生姜等溫胃以避免苦寒傷胃，使之藥性調(diào)和，陰陽互生，從而達(dá)到平調(diào)寒熱的目的。

2.3 攻補(bǔ)兼施并調(diào)氣和血，治脾以安五臟 “五臟合和”強(qiáng)調(diào)五臟功能的協(xié)調(diào)統(tǒng)一，脾胃共居中州，執(zhí)中央以灌四傍，為五臟六腑氣血之源，五臟氣機(jī)運(yùn)動(dòng)之樞紐，故“五臟合和”以脾胃為中心[4]。李東垣的《脾胃論》指出：“善治病者，唯在治脾，治脾以安五臟”[5]，鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為脾胃為臟腑之本，脾胃病多為慢性疾病，易致正氣虧虛，臟腑虛損，此時(shí)若能健脾益胃，調(diào)理后天之本，則正氣得補(bǔ)，五臟得安，病邪自去，因此臨證應(yīng)注重調(diào)理脾胃。

脾胃疾病多見虛實(shí)夾雜，而胃以通為貴，脾以運(yùn)則健，故治療宜通補(bǔ)，攻補(bǔ)兼施。鄺衛(wèi)紅教授崇尚“和中”理念，主張補(bǔ)虛與祛邪兼施為立法用藥的基本治則，臨證用藥以輕靈平淡為要，藥性宜平，藥味宜薄，慎用重濁厚味、剛勁強(qiáng)烈之屬，意在四兩撥千斤，小方治大病。用藥宜輕靈，貴在法度。脾胃為后天之本，亦為易受邪之地，脾胃失司則五臟不安，百病由生，故脾胃病治療過程中，都應(yīng)謹(jǐn)遵“無犯胃氣”的原則，將健脾和胃貫穿治療始終，清熱需防苦寒傷胃，通利有度，祛邪不忘扶正，遣方擬用黨參、太子參、黃芪、五爪龍之類以健脾益氣，培固脾土。對(duì)于素體脾胃虛弱者，常加生姜、淮山為佐，意在溫補(bǔ)脾經(jīng)，防攻伐太過，且能調(diào)和營衛(wèi)。

鄺衛(wèi)紅教授主張從寒熱虛實(shí)及調(diào)氣理血論治潰瘍性結(jié)腸炎，以調(diào)氣理血為綱，強(qiáng)調(diào)平調(diào)氣血，并佐以祛濕、化痰、清熱、消食藥物。正如金代劉完素所論：“行血?jiǎng)t便膿自愈，調(diào)氣則后重自除?！迸R證常以小柴胡湯合四君子湯加減，加用白花蛇舌草、半枝蓮以清熱解毒、祛風(fēng)散血，加醋延胡索、烏藥以活血理氣止痛。若久病氣滯血瘀較甚者，常加用三七粉以通經(jīng)活絡(luò)、散瘀止血；若見痢下稀薄，腹部冷痛，四肢不溫，口苦心煩，證屬寒熱錯(cuò)雜者，則靈活運(yùn)用半夏瀉心湯溫清消補(bǔ)，平調(diào)寒熱。當(dāng)邪氣在血分時(shí)，鄺衛(wèi)紅教授認(rèn)為對(duì)于初發(fā)、暴發(fā)下血且量多者，宜止血為先，兼顧活血；復(fù)發(fā)、緩發(fā)下血且量少者，需活血為先，兼顧止血。鄺衛(wèi)紅教授擅用炭類藥，潰瘍性結(jié)腸炎患者膿血較多時(shí)，此為熱重于濕，濕熱壅結(jié)腸道，化腐成膿，而又熱入血分，迫血妄行，不循腸道，故而可見膿血，因此在治療的時(shí)候，尤當(dāng)清熱涼血、生肌斂瘡，鄺衛(wèi)紅教授用地榆炭配伍槐花炭，屢獲良效。

3 病案舉例

患者周某，女，45歲，2016年11月27日初診。主訴：反復(fù)大便膿血15年。病史：患者于2003年在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷為潰瘍性結(jié)腸炎，2014至2016年間，時(shí)發(fā)便血，服用美沙拉嗪后稍緩解，2016年10月末出現(xiàn)便血次數(shù)增多，時(shí)而為鮮血，時(shí)而為血塊。2周前服用美沙拉嗪后癥狀緩解不明顯，遂到門診就診。癥見：大便每日6～8次，起初質(zhì)稀，后成型，血便，鮮紅，偶夾血塊，伴膿血便，偶有左側(cè)下腹隱痛，與解便無關(guān)，無發(fā)熱惡寒，納眠可，小便調(diào)。舌暗，舌尖紅，苔薄黃膩，脈弦細(xì)。2014年外院腸鏡檢查結(jié)果示：潰瘍性結(jié)腸炎（全結(jié)腸型，活動(dòng)期）。西醫(yī)診斷：潰瘍性結(jié)腸炎；中醫(yī)診斷：腸癖（肝郁脾虛、濕瘀熱結(jié)型）。治宜健脾柔肝，清熱利濕，活血化瘀，擬柴芍六君子湯合痛瀉要方化裁。方藥如下：茯苓15 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草6 g，熟黨參15 g，郁金10 g，地榆炭10 g，廣藿香10 g，三七粉3 g（沖服），白及15 g，防風(fēng)10 g，陳皮6 g，砂仁6 g（后下）。共處方14劑。每日1劑，水煎煮至250～300 mL，飯后半小時(shí)一次性溫服。

2016年12月10日二診。患者自訴服藥后膿血便明顯減少，但矢氣頻。于原方基礎(chǔ)上去地榆炭、白及、三七粉；又因患者矢氣頻，故加用厚樸行氣化濕，消腸胃積滯。共處方14劑，煎服法同前。囑患者注意飲食宜忌，應(yīng)忌食或慎食海鮮貝殼類、粗纖維食物、雞肉、牛奶等，以防病情誘發(fā)。服藥后隨訪患者已無膿血便，大便成形，每日2次。

2017年8月6日患者因工作壓力大，情緒焦慮，進(jìn)食燥熱食物后大便再次出現(xiàn)黏液膿血，赤多白少，再次就診。此次患者因停藥后癥狀反復(fù)，乃本虛標(biāo)實(shí)，本虛為脾氣虧虛，標(biāo)實(shí)為氣郁濕熱瘀結(jié)，故治以疏肝健脾，清熱利濕，活血化瘀之法。處方如下：茯苓15 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，白芍10 g，甘草6 g，熟黨參15 g，郁金10 g，地榆炭10 g，槐花炭10 g，三七粉3 g（沖服），廣藿香15 g，防風(fēng)10 g，陳皮6 g，炒白扁豆30 g，白花蛇舌草30 g。共處方14劑，煎服法同前。隨后患者繼續(xù)隨診3個(gè)月，處方隨癥加減，癥狀明顯緩解，2018年1月隨訪患者已無膿血便，大便成形，每日2次。

按：潰瘍性結(jié)腸炎發(fā)病主要因素體脾氣虛弱，外受濕熱之邪，濕熱互結(jié)而致氣滯血瘀，進(jìn)而出現(xiàn)腹痛、腹瀉、黏液膿血便等反復(fù)發(fā)作的臨床癥狀?！夺t(yī)學(xué)啟源》云：“大凡治病者，必先明其標(biāo)本，標(biāo)者末，本者根源也?！编椥l(wèi)紅教授在臨證治療上重視補(bǔ)脾益氣，兼顧清利濕熱解毒、調(diào)和氣血，囑患者注意調(diào)暢情志?；颊卟〕梯^長，長期工作繁忙，本質(zhì)為肝郁脾虛。初診時(shí)濕熱邪實(shí)壅盛，解膿血便，故以柴芍六君子湯加減，配伍地榆炭涼血止血，三七粉活血祛瘀生新，白及收斂止血，消腫生肌。二診時(shí)，患者濕熱毒邪漸除，脾虛失運(yùn)之癥顯現(xiàn)，故去苦寒之品，以疏肝健脾，行氣化濕為治則。2017年8月后患者因情志因素引起疾病復(fù)發(fā)，病情加重，體現(xiàn)了潰瘍性結(jié)腸炎遷延日久，易反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，且與情志因素密切相關(guān)，因此鄺衛(wèi)紅教授在患者復(fù)發(fā)時(shí)仍以柴芍六君子湯加減。因患者膿血便赤多白少，熱象較為明顯，故在初診用藥基礎(chǔ)上加用槐花炭涼血止血，白花蛇舌草清熱解毒。潰瘍性結(jié)腸炎患者精神抑郁十分常見，而情志不舒又常常加重病情，對(duì)于此類患者，鄺衛(wèi)紅教授在治療時(shí)常加用養(yǎng)心安神之品，使五臟安和，以助脾胃功能的恢復(fù)；或采用疏肝之法，以解郁緩急，調(diào)理脾胃氣機(jī)，促進(jìn)脾胃運(yùn)化功能；并且強(qiáng)調(diào)在解郁運(yùn)脾的同時(shí)，應(yīng)兼顧調(diào)暢情志，注重心理調(diào)護(hù)。

綜上，在脾胃病的治療中，應(yīng)重視脾胃自身的特點(diǎn)；臨證用藥應(yīng)兼顧脾胃與其他臟腑的關(guān)系，如肝、膽、脾、胃、腸，通過治脾以安五臟；遵循“治中焦如衡”的基本治則，無論是采用升降并用、燥濕并舉、通補(bǔ)兼施還是平調(diào)寒熱，都體現(xiàn)“調(diào)和陰陽，條暢樞機(jī)”的理念，以藥物之偏性調(diào)整人體陰陽、臟腑、氣血等病理偏性，達(dá)到治療疾病的目的。而這些均是和法的體現(xiàn)，即和法是脾胃病治療的根本法則。