周星赟， 周世卿（指導(dǎo)：李云英）

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東廣州 510120）

聲帶白斑緣于聲帶黏膜的角化增生而呈現(xiàn)的難以去除的白色斑片樣物質(zhì)，其病理改變可表現(xiàn)為炎癥病變、單純性增生、鱗狀上皮增生或異型增生。聲帶白斑存在惡變傾向，有文獻報道其總癌變率可達6%～22%[1-2]，為喉癌前病變的主要表現(xiàn)之一。聲帶白斑患者的臨床主要表現(xiàn)為聲嘶、咽干等喉部不適癥狀，其現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療方法包括戒煙戒酒、抑酸治療、補充維生素A、西藥霧化吸入等，若病理改變?yōu)橹小⒅囟炔坏湫驮錾咝栊惺中g(shù)治療[3-4]。聲帶白斑的復(fù)發(fā)率較高[5]。根據(jù)臨床表現(xiàn)，聲帶白斑可歸屬于中醫(yī)“慢喉喑”范疇，中醫(yī)藥對單純性增生及輕度不典型增生型聲帶白斑具有一定臨床療效，且能夠較好地預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[1，6]。

李云英教授為國醫(yī)大師干祖望教授的學(xué)術(shù)繼承人，全國第六批名中醫(yī)師帶徒指導(dǎo)老師，廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院耳鼻咽喉科學(xué)術(shù)帶頭人，在喉科疾病治療方面有著獨到見解，其提出的痰瘀致喑理論獲得了2010年度國家中醫(yī)藥科技成果三等獎。筆者有幸跟師李云英教授，現(xiàn)對李云英教授治療聲帶白斑經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 痰瘀挾風(fēng)為聲帶白斑的基本病機

肺臟與喉關(guān)系最為密切，喉通過氣管與肺相連。喉主發(fā)音，肺主氣，肺氣充沛則喉部發(fā)聲洪亮，肺氣實及肺氣虛均可導(dǎo)致喉腔發(fā)聲不利，所謂“金實不鳴”“金破不鳴”。肺之氣陰虧虛，則喉失滋養(yǎng)，開合不利，聲門鼓動無力可致肺虛喑??；痰濁結(jié)聚，壅阻聲戶，妨礙發(fā)聲則成肺實喑啞。聲帶白斑“瘀”之病機：喉喑以慢性居多，久病則瘀；長期用聲過度，氣陰損傷，喉失津養(yǎng)，筋失血榮，氣滯血瘀，脈絡(luò)不暢，血瘀喉門，此亦為瘀。聲帶白斑“痰”之病機，緣于聲帶白斑患者多吸煙或嗜酒或炎癥反復(fù)刺激喉部，吸煙、嗜酒者多見濕熱，久則痰濕凝結(jié)，再者久病傷脾，運化失司，聚濕生痰。李云英教授認為，嶺南地區(qū)痰熱者為多，或常伴有不同程度的陰虛，特別是久病者，虛火灼津為痰，痰濁為患，結(jié)聚喉門，聲戶開合不利，聲澀難出。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度來看，喉鏡觀察到聲帶白斑為有形之物附于聲帶表面，聲帶可見充血水腫，有形之物即為痰瘀互結(jié)之產(chǎn)物。聲帶白斑“挾風(fēng)”之病機，緣于肺在上焦，肺為陽臟，肺合皮毛，最易受外邪侵襲。風(fēng)為陽邪，輕揚開泄，易襲陽位，為百病之長，易夾雜外邪侵犯人體。喉位于肺之上，口鼻之后下方，是呼吸之氣的必經(jīng)之路，故當(dāng)外邪如病毒、有害氣體侵襲人體時，喉部容易受累，形成聲帶白斑[1]。此外，李云英教授還提出，痰瘀者，既是病理產(chǎn)物，同時又是致病因素。痰瘀伏留喉部，一則易受外風(fēng)引動，內(nèi)外合病，二則容易滯留風(fēng)邪，形成“內(nèi)風(fēng)”，臨床上聲帶白斑患者感冒后聲嘶等癥狀加重或喉部癢、痛等不適癥狀在感冒后遷延不愈即是此緣由?？傊?，“痰”“瘀”“風(fēng)”三者在聲帶白斑的發(fā)病及進展中常夾雜為患，治療時當(dāng)分清主次，有的放矢。

2 以化痰祛瘀及祛風(fēng)開音為聲帶白斑的治療原則

從聲帶白斑病機入手，治療原則當(dāng)以化痰祛瘀、祛風(fēng)開音為法。李云英教授沿襲干祖望教授治療經(jīng)驗，認為治風(fēng)則當(dāng)宣肺，宣肺時兼化痰。只有痰凈氣清，肺氣才能宣揚。宣肺常用六味湯，即荊芥、防風(fēng)、薄荷、僵蠶、桔梗、甘草。偏于風(fēng)寒者，加麻黃、杏仁、射干、前胡；偏于風(fēng)熱者，加蟬蛻、瓜蔞、貝母、牛蒡子等。未見明顯外風(fēng)者則常用二陳湯加減。李云英教授還常用貓爪草化痰散結(jié)、解毒消腫，陳皮或化橘紅理氣健脾、燥濕化痰，咸竹蜂清熱化痰、軟堅散結(jié)，法半夏燥濕化痰、消痞散結(jié)，浙貝母清熱化痰、消癰散結(jié)。僵蠶、蟬蛻、咸竹蜂為蟲類藥物，此為李云英教授治療喉疾所擅長之藥[7]，緣蟲類藥物兼具搜剔風(fēng)邪和祛瘀散結(jié)之功效。蟬蛻用于有表證者，久病者則換用僵蠶化其頑痰，咸竹蜂散瘀開音效果較佳，多用于咽喉疼痛有熱象者。

3 治療聲帶白斑以顧護脾胃為要點

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)喉咽反流與聲帶白斑有密切關(guān)聯(lián)，反流物可破壞聲帶黏膜產(chǎn)生聲帶白斑，甚至誘發(fā)喉癌[8-9]?！端貑枴り庩栴愓摗吩疲骸把屎砀稍铮≡谄⑼??！逼楹筇熘?，主運化，脾胃通過運化并將水谷精微輸送至全身，維持正常人體生理功能。脾土旺則肺金盛，脾土虛則肺金弱，脾虛日久致使肺脾氣虛，氣虛水濕停滯，日久生痰，痰阻又致氣滯，氣滯則血瘀，氣虛亦血瘀，環(huán)環(huán)相扣，痰瘀互結(jié)。脾胃為氣血生化之源，位于中焦而善于斡旋，發(fā)聲需賴氣血的充沛，中氣的充盈，方能清涼圓潤，所謂“脾胃為聲音之源”[10]。脾喜燥惡濕，故治療應(yīng)健脾益氣燥濕，脾旺健運則咽喉得以濡養(yǎng)，此法曰“以燥治燥”。李云英教授常認為聲帶白斑患者常伴有喉咽反流，多數(shù)患者有反酸、噯氣、打嗝等典型癥狀。對此類患者，治療時尤應(yīng)注意顧護脾胃，推崇以“醒脾”為首要，認為“補脾不如健脾，健脾不如醒脾”。聲帶白斑伴喉咽反流患者舌苔多見厚膩，提示脾失健運，濕滯中焦，治療時常選用二陳湯或陳夏六君子湯為基礎(chǔ)方，酌加木香、砂仁、紫蘇梗、藿香等芳香行氣、化濕醒脾之品，以恢復(fù)脾運，并配合軟堅散結(jié)之品如雞內(nèi)金、玄參、鱉甲等，?？色@良效。

4 驗案舉隅

患者姚某，男，66歲，于2018年10月22日初診，診療卡號：65847253。患者主訴：反復(fù)聲嘶、咽干、咽痛2個月，加重伴咳嗽、咯白痰1周。癥見：聲音嘶啞、咽干、咽痛、咳嗽、咯白痰，納差，無反酸，二便調(diào)，舌偏紅，苔黃膩，脈浮數(shù)偏滑。查體：雙聲帶充血水腫，左聲帶前中1/3、右聲帶中1/3段見疑似白斑樣新生物附著，左側(cè)甚，咯之不去。于當(dāng)天完善喉動態(tài)鏡，結(jié)果示：（1）雙聲帶新生物性質(zhì)待查（聲帶炎？白斑？）；（2）急性喉炎；（3）慢性咽炎。西醫(yī)診斷：聲帶白斑？中醫(yī)診斷：慢喉喑急性發(fā)作，證屬風(fēng)熱犯肺，痰瘀互結(jié)。治法：急則治其標(biāo)，先以疏風(fēng)清熱，化痰止咳為法，后采用行氣活血，化痰散結(jié)，兼以養(yǎng)陰斂肺。處方：桔梗10 g，雞內(nèi)金10 g，木蝴蝶10 g，貓爪草15 g，甘草5 g，法半夏10 g，化橘紅10 g，黃芩15 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻5 g，苦杏仁15 g，前胡15 g。共處方7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

2018年10月29日二診?？人悦黠@減輕，聲嘶稍減輕，仍咽干明顯，有白痰，納差，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃膩，脈弦滑。查體：雙聲帶稍充血水腫，左聲帶前中1/3、右聲帶中1/3段見疑似白斑樣新生物附著面積減小。處方：桔梗10 g，雞內(nèi)金10 g，木蝴蝶10 g，貓爪草15 g，甘草5 g，法半夏10 g，化橘紅10 g，黃芩15 g，防風(fēng)10 g，蟬蛻5 g，烏梅10 g，浙貝母10 g。共處方14劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

2018年11月15日三診?；颊呗曀幻黠@好轉(zhuǎn)，少許聲嘶，咽干，少許咳嗽，白痰減少，納改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔微黃膩，脈弦滑。查體：雙聲帶稍充血水腫，左聲帶前中1/3段邊緣稍明顯增厚，右聲帶表面尚光滑平整，未見明顯新生物。復(fù)查喉動態(tài)鏡，結(jié)果示：慢性喉炎，慢性咽炎。處方：桔梗10 g，雞內(nèi)金10 g，木蝴蝶10 g，貓爪草15 g，甘草5 g，法半夏10 g，化橘紅10 g，黃芩15 g，浙貝母10 g，僵蠶10 g，訶子10 g，醋鱉甲15 g（先煎）。共14劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

2019年1月4日四診?；颊呗曀换鞠?，要求鞏固療效?，F(xiàn)咽干，無咳嗽咯痰，納改善，二便調(diào)，舌淡紅，苔白厚，脈弦滑。查體：聲帶稍充血，未見新生物。處方：桔梗10 g，雞內(nèi)金10 g，木蝴蝶10 g，貓爪草15 g，甘草5 g，法半夏10 g，化橘紅10 g，僵蠶10 g，訶子10 g，醋鱉甲15 g（先煎），咸竹蜂1 g，玄參15 g。共7劑，每日1劑，水煎內(nèi)服。

按：患者聲嘶2個月，有慢喉喑病史，雖未行喉動態(tài)鏡檢查，但聲帶白斑非短期形成，故推測已有病灶形成，蘊有風(fēng)、痰、瘀之邪。此次又見風(fēng)熱表證犯肺，風(fēng)熱入里與內(nèi)痰互結(jié)形成痰熱，故首劑方藥以解表疏風(fēng)，清熱化痰為法。方中防風(fēng)、黃芩、蟬蛻疏風(fēng)清熱，瀉火解毒；木蝴蝶、苦杏仁、前胡清肺止咳，利喉開音；桔梗、甘草為桔梗湯的組成，其中包括甘草湯，為喉科常用方。桔梗湯和甘草湯出自《傷寒論》第311條：“少陰病，二三日，咽痛者，可與甘草湯；不差者，與桔梗湯”，方藥功效為清熱解毒，桔梗又為肺經(jīng)的引經(jīng)藥，味苦、辛，性平，具有宣肺祛痰、利咽排膿的功效，無論寒熱皆可應(yīng)用。方中化橘紅、半夏、甘草為二陳湯組成藥物，二陳湯為祛痰總劑。李云英教授認為陳皮偏燥熱，而化橘紅無發(fā)散之性，兼能消食，咳嗽痰多兼消化不良或積食者更為適宜，患者納差，痰熱內(nèi)蘊，故予以化橘紅。加雞內(nèi)金運脾消食散結(jié)，法半夏與貓爪草配合又可化痰散結(jié)。二診患者咳嗽減輕，表證減輕，去苦杏仁、前胡宣肺止咳，加浙貝母清熱化痰散結(jié)，加烏梅斂肺生津。三診表證已解，去防風(fēng)，蟬蛻改僵蠶，加醋鱉甲搜刮內(nèi)風(fēng)、化痰祛瘀散結(jié)；烏梅改訶子，既能生津，又加強斂肺效果；訶子、桔梗、甘草相配組成訶子湯，治失音不能言語者。三診患者喉鏡檢查聲帶白斑已消失，遺留聲帶增厚。四診患者聲嘶、咳嗽、咯痰進一步減輕，熱象不明顯，去黃芩、浙貝母，繼續(xù)后期鞏固，加咸竹蜂、玄參顧護陰氣，養(yǎng)陰生津，利喉開音。