鐘尚燁， 徐筍晶， 郝藝照 （指導(dǎo)：李賽美）

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510405）

五苓散為《傷寒論》治療太陽蓄水證的名方，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)共5味中藥組成。李賽美教授為國家中醫(yī)藥管理局重點(diǎn)學(xué)科（傷寒論）學(xué)科帶頭人、國家精品課程“傷寒論”負(fù)責(zé)人、廣東省名中醫(yī)。李賽美教授對(duì)靈活運(yùn)用經(jīng)方治療疑難雜病有獨(dú)到的見解，其用經(jīng)方時(shí)，緊扣條文、方義，靈活加減化裁。李賽美教授采用加味五苓散治療以小便不利為主要癥狀且辨證屬蓄水證者，取得滿意的效果?，F(xiàn)將李賽美教授運(yùn)用加味五苓散的經(jīng)驗(yàn)整理如下。

1 五苓散與加味五苓散

五苓散出自《傷寒論》，由豬苓、茯苓、澤瀉、桂枝、白術(shù)共5味中藥組成，為治療太陽蓄水證的名方。太陽病誤下或過汗，表邪不解，邪陷入里，由經(jīng)入腑，影響膀胱氣化功能，導(dǎo)致水蓄下焦，津液輸布過程受到影響，津液不能上承，則出現(xiàn)口渴欲飲、飲不解渴、小便不利等癥狀?！秱摗分卸啻翁峒拔遘呱?，如《傷寒論》第71條：“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”；第156條：“本以下之，故心下痞……其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之”[1]。方中茯苓、豬苓淡滲利濕，澤瀉甘寒入腎，利水滲濕，白術(shù)健脾祛濕，桂枝通陽化氣，兼可解表。諸藥合用，有溫陽化氣、利水滲濕之效，可以助三焦與膀胱氣化，使停積于下焦的水邪從小便而去。臨床常用于水濕停于下焦、膀胱氣化不利而致的小便頻數(shù)、淋漓不盡等[2]。

李賽美教授根據(jù)多年運(yùn)用五苓散的心得體會(huì)，在五苓散的基礎(chǔ)上，以薏苡仁代替豬苓，并加烏藥、黃芪、熟附子，即自擬加味五苓散，用于治療泌尿系統(tǒng)疾病如前列腺增生、糖尿病神經(jīng)源性膀胱等癥見小便不利且辨證屬下焦虛寒、水濕內(nèi)停者[3]。李賽美教授認(rèn)為，五苓散諸藥可解表化氣、溫陽利水，但全方中茯苓、豬苓、澤瀉、白術(shù)均以利水為主，唯桂枝主以溫陽化氣，利水化濕之功強(qiáng)而溫陽化氣之力弱。這是因?yàn)橹倬皠?chuàng)立五苓散，本為太陽病誤治、邪陷入里、影響膀胱氣化而設(shè)，患者病程短而正虛不甚。

五苓散可使水濕之邪從小便而去，則陽氣自然恢復(fù)，正合后世葉天士“通陽不在溫，而在利小便”之意。而現(xiàn)代臨床所見之小便不利，除急性泌尿系感染等急癥之外，更多見的是慢性起病，病情常纏綿不愈，辨證多屬脾腎陽虛、不能化氣利水，導(dǎo)致水蓄下焦，進(jìn)而更加影響氣化。故李賽美教授在原方的基礎(chǔ)上，加入黃芪、烏藥、附子，以加強(qiáng)益氣溫陽之力?！胺螢樗显础?，“肺主行水”。黃芪甘溫益氣，入手太陰，能補(bǔ)肺實(shí)衛(wèi)、利水消腫，如防己黃芪湯、參芪真武湯中皆以黃芪益氣以利水?！澳I主水”，膀胱為水腑，烏藥辛溫，氣味濃烈，散寒行氣之力強(qiáng)，入腎與膀胱經(jīng)，能溫腎散寒，除膀胱冷氣，“止小便頻數(shù)”[4]。民間驗(yàn)方，單用烏藥一味研粉吞服亦可治療下焦虛寒所致小便不利，而縮泉丸亦用烏藥為君，以溫腎止遺。附子“辛溫大熱，其性善走”，能“達(dá)下元而溫痼冷”[5]，溫腎以利水，是治療少陰陽虛水泛之要藥，如真武湯用以溫陽利水。薏苡仁甘寒味淡，能利水滲濕消腫，功效與豬苓相近，而價(jià)格遠(yuǎn)低于豬苓，故李賽美教授以薏苡仁代替較貴的豬苓。綜上，加味五苓散較五苓散原方加強(qiáng)了補(bǔ)肺氣、溫腎陽及化氣行水之力，使全方利水與溫陽之功俱顯。

2 加味五苓散臨床加減運(yùn)用

李賽美教授在臨證中，凡見小便不利或小便頻數(shù)，神疲乏力，畏寒肢冷，肢體浮腫，心悸目眩，口渴欲飲，飲不解渴，少腹脹滿，舌苔白滑，脈沉細(xì)滑或脈浮，辨證屬蓄水證者，皆以加味五苓散治療，療效顯著。如李賽美教授以加味五苓散治療糖尿病神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生癥、反復(fù)泌尿系感染，或西醫(yī)診斷不明的小便頻數(shù)或小便不利者。本研究團(tuán)隊(duì)通過動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，也證實(shí)了加味五苓散在糖尿病神經(jīng)源性膀胱的預(yù)防和治療中的作用，并探討了相關(guān)的機(jī)制[6-7]。

李教授運(yùn)用加味五苓散，常用的加減和配伍有：①兼發(fā)熱惡寒、頭身疼痛、汗出惡風(fēng)等太陽表證者，合用桂枝湯；在此基礎(chǔ)上兼有頸背部拘緊不適者，合用桂枝加葛根湯；②兼神疲乏力、畏寒肢冷、肢體浮腫、脈沉弱等少陰陽虛表現(xiàn)者，合用白芍、生姜、紅參、淫羊藿、菟絲子、牛膝等，即合用參芪真武湯加減；③兼肌肉疼痛、肌肉瞤動(dòng)或痙攣者，合用芍藥甘草湯；④兼心神不寧、失眠多夢者，加遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍骨、牡蠣；⑤兼食少便溏、脾腎兩虛者，合用四君子湯或理中丸；⑥兼水熱互結(jié)傷陰者，加豬苓、滑石、阿膠、茵陳、車前草，即合用豬苓湯加減；⑥兼脅痛、腰痛，且檢查提示膽囊結(jié)石、腎結(jié)石者，加金錢草、郁金、雞內(nèi)金、海金沙，以化石消積。

3 驗(yàn)案舉隅

患兒張某，男，出生4個(gè)月時(shí)診斷為后尿道瓣膜癥，至中山醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院行尿道鏡下電灼術(shù)，術(shù)后雙腎水腫一度減輕，但術(shù)后隨訪仍提示膀胱輸尿管反流、膀胱殘余尿量增加、雙腎輕度水腫?；純杭覍贋榍笾嗅t(yī)治療，于2014年6月11日來李賽美教授門診就診，時(shí)患兒1歲3個(gè)月。癥見：尿頻，5～6 min即需解小便1次，尿不盡，量少，飲水少，胃納一般，發(fā)音遲緩，尚不能行走，舌診及指紋診法因患兒不能配合，未見。西醫(yī)診斷：小兒后尿道瓣膜癥術(shù)后；中醫(yī)診斷：小便不利（虛寒型蓄水證）。治法：溫陽化氣行水。處方：澤瀉10 g，茯苓15 g，薏苡仁15 g，麩炒白術(shù)10 g，桂枝6 g，烏藥6 g，淫羊藿6 g，雞內(nèi)金10 g，炒麥芽10 g，砂仁3 g（后下），熟黨參20 g，檳榔6 g，白芍6 g，連翹10 g，黑棗6 g，炙甘草3 g，自備生姜3片（10 g）。共處方5劑，水煎服，每劑中藥分3 d服用。

2014年6月19日二診。家屬訴服上方后患兒排尿頻率較前稍減少。6月14日夜間患兒突然發(fā)熱，最高體溫39.7℃，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院對(duì)癥處理后熱退。癥見：偶有發(fā)熱，尿頻，色黃，尿量少，飲水少，眠可，大便偏硬?？紤]患兒不慎外感風(fēng)熱，熱邪入里，故發(fā)熱，小便黃，大便干結(jié)，處方時(shí)去黑棗、淫羊藿、砂仁、連翹、檳榔，加車前草、淡竹葉、虎杖以清熱利濕通腑，導(dǎo)熱邪由二便而出，鹽牛膝引藥下行，黃芪益氣以助解表。共處方5劑，煎服法同前。

2014年6月25日三診。家屬訴服上方3劑后即無發(fā)熱，大便次數(shù)增多，小便頻率下降，小便顏色轉(zhuǎn)清，較前有明顯改善。癥見：平均20～30 min解小便1次，尿量仍不多。飲水少，納一般，夜眠不安?？紤]患兒表證已解，熱象已除，去淡竹葉、虎杖。因患兒體質(zhì)偏脾腎陽虛，加淫羊藿6 g、砂仁3 g溫腎健脾。共處方5劑，煎服法同前。

之后患者約半個(gè)月就診1次，共就診36次，治療28個(gè)月。其間，有6診次因患兒出現(xiàn)外感，表現(xiàn)為發(fā)熱、急躁易怒、鼻衄、咳嗽、咽痛，辨證為太陽少陽合病，予柴胡桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)、和解少陽；有3診次因患兒熱退后出現(xiàn)嘔吐納差、小便色黃、量少，辨證為濕熱證，予三仁湯加味，以利濕清熱；其余27診次皆辨為太陽蓄水證，以加味五苓散為主方治療。加減如下：①鼻衄時(shí)，加白茅根、仙鶴草以涼血止血；②咽喉腫痛時(shí)，加炒僵蠶、浙貝母以化痰散結(jié)；③尿路感染時(shí)，加珍珠草、豬苓、車前子、萹蓄以利濕通淋；④大便干結(jié)時(shí)，加枳實(shí)、雞內(nèi)金、厚樸、火麻仁以潤腸行氣通腑；⑤眠差時(shí)，加龍骨、牡蠣以重鎮(zhèn)安神。患兒治療前反復(fù)出現(xiàn)呼吸道感染、泌尿系感染，自2015年7月2日第18診次后，未再出現(xiàn)感染導(dǎo)致發(fā)熱的情況；且小便由初診時(shí)每5～6 min 1次，量少淋漓，到現(xiàn)在約每2 h 1次，量正常。影像學(xué)檢查方面，由第5診次時(shí)的雙腎輕中度積液、雙側(cè)輸尿管上段擴(kuò)張，膀胱殘余尿量22 mL（當(dāng)時(shí)經(jīng)過前4次處方治療，小便不利已有明顯改善），到2016年12月彩超提示膀胱無明顯殘余尿，2018年5月和10月泌尿系彩超均提示雙腎已無積水，均說明應(yīng)用加味五苓散治療后，患兒下尿路梗阻情況得到明顯改善。患兒至今6歲，身高、體質(zhì)量皆處于正常水平。

按：后尿道瓣膜癥（posterior urethral valves，PUV）是男童先天性尿路梗阻中最常見的疾病，發(fā)病率約為0.16‰～0.21‰[8]。經(jīng)尿道鏡后尿道瓣膜切除術(shù)是PUV的首選治療方法。但術(shù)后隨訪發(fā)現(xiàn)，部分患兒經(jīng)手術(shù)治療后，仍存在小便失禁、排尿費(fèi)力、尿頻、尿不盡、反復(fù)泌尿系感染等癥狀，影像學(xué)檢查提示下尿路梗阻仍然存在。長期的尿路梗阻，引起患兒進(jìn)行性腎臟損害和膀胱功能減退[9-11]，治療上頗為棘手。本病案中的患兒即屬此類情況。李賽美教授認(rèn)為，初診時(shí)患兒尿頻、尿不盡癥狀明顯，同時(shí)飲水量少，胃納一般，符合《傷寒論》“小便不利”之太陽膀胱蓄水證的描述。膀胱蓄水，氣化不利，故小便量少、次數(shù)頻繁而尿不盡；三焦不利，氣滯水停，津液敷布失常，故飲水少；水停下焦，不能利于下，則上逆擾及脾土，故納差。故予加味五苓散，以溫陽化氣行水。氣滯則水停，水停又致氣滯，故加檳榔以行氣利水。小兒稚陰稚陽，利水太過，恐傷陰津，故加白芍，用真武湯意，既可活血利水，又能斂陰和營，以防利水太過傷陰。同時(shí)，“水唯畏土，故其制在脾”，水停氣滯影響脾胃運(yùn)化，脾胃不運(yùn)導(dǎo)致氣滯水停進(jìn)一步加重，故加黨參、炙甘草，合加味五苓散中白術(shù)、茯苓，用四君子湯意以補(bǔ)氣健脾；再加雞內(nèi)金、炒麥芽、砂仁以健脾和胃，使脾胃健運(yùn)，中焦氣機(jī)樞紐得以運(yùn)轉(zhuǎn)，有助于下焦水濕祛除。患兒?；济谀蛳蹈腥荆”懔芾鞚?，考慮與氣滯水結(jié)，日久化熱有關(guān)，故仿保和丸之意，加連翹以清解郁熱。此外，患兒此疾得之于先天，出生后發(fā)育遲緩，先天之本不足，故加淫羊藿，配合烏藥以溫腎助陽。

患兒后尿道瓣膜癥診斷明確，經(jīng)手術(shù)治療后效果不理想，不僅嚴(yán)重影響患兒生活質(zhì)量，長此以往，繼發(fā)腎功能衰竭等并發(fā)癥的可能性極大。李賽美教授根據(jù)該患兒主癥（尿頻、尿少、尿不盡）及兼證（少飲、納一般、發(fā)育遲緩），結(jié)合影像學(xué)檢查結(jié)果（雙腎積液、輸尿管擴(kuò)張、膀胱殘余尿），認(rèn)為患兒癥狀、病機(jī)高度符合《傷寒論》太陽蓄水之五苓散證，故以加味五苓散治療，溫陽化氣利水，同時(shí)溫腎以補(bǔ)先天，健脾以實(shí)后天。根據(jù)患兒治療過程中所出現(xiàn)的癥狀，隨癥加減，或解表散寒，或清熱化濕，或潤腸行氣，或利濕通淋，但總以加味五苓散為主，取得了較為理想的療效。

慢性泌尿系疾病如糖尿病神經(jīng)源性膀胱、前列腺增生癥、泌尿系結(jié)石等，常以小便不利為主要癥狀，臨床上也可見到以小便不利為主訴、但西醫(yī)診斷不明的患者。對(duì)于此類患者，臨床治療方法十分有限，同時(shí)又存在泌尿系感染、腎功能減退等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，患者生活質(zhì)量受到嚴(yán)重影響，值得臨床醫(yī)師加以重視。

五苓散是《傷寒論》治療小便不利、太陽蓄水證的名方，李賽美教授在保留五苓散原方精髓的基礎(chǔ)上，自擬加味五苓散，以薏苡仁代替豬苓，并加入黃芪、烏藥、熟附子，加強(qiáng)了溫陽補(bǔ)氣的力度，對(duì)于小便不利證屬虛寒者，更為適宜。李賽美教授加味五苓散的擬方思路、常用加減與臨證經(jīng)驗(yàn)可為臨床以小便不利為主訴且屬虛寒型蓄水證的患者的治療提供參考。