鮑建亨 尚海濤 劉軍艦 李忠廉

急性膽道疾病常繼發(fā)于膽結(jié)石，臨床上觀察到的膽道系統(tǒng)疾病也多種多樣，除了常見的膽石癥、膽總管結(jié)石、急性化膿性膽管炎、膽源性胰腺炎等問題外，也常遇許多特殊類型如非結(jié)石性膽囊炎、功能性膽囊疾病、膽石性腸梗阻等特殊的急性膽道疾病或特殊人群如減肥手術術后患者、妊娠婦女人群發(fā)生的急性膽道疾病[1]。

隨著內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography, ERCP)技術和腹腔鏡技術、術中膽管造影(intraoperative cholangiography, IOC)等技術發(fā)展，臨床醫(yī)生對常見膽道疾病實現(xiàn)了精準診斷和治療。然而對于復雜和特殊情況下的膽道疾病一直是肝膽外科、普外科、消化科等學科醫(yī)師較為難處理的問題。因此本文主要就特殊的急性膽道疾病及復雜人群中的急性膽道疾病研究進行綜述，為臨床遇到此類情況下的處理提供一定幫助。

一、特殊類型膽道疾病

(一)急性非結(jié)石性膽囊炎 急性非結(jié)石性膽囊炎在嚴重創(chuàng)傷、燒傷、膿毒癥、復雜手術術后及長期胃腸外營養(yǎng)患者中較為常見[2]。然而目前非結(jié)石性膽囊炎的發(fā)病機制仍未完全明確，可能與膽汁淤積、膽囊缺血、全身炎癥反應等因素相關。然而優(yōu)于發(fā)生急性非結(jié)石性膽囊炎患者多伴有其他危重疾病，因此常被誤診。非結(jié)石性膽囊炎臨床表現(xiàn)無特異性，與結(jié)石性膽囊炎的癥狀相似。

目前認為一旦懷疑患者存在非結(jié)石性膽囊炎，均應行超聲檢查以輔助診斷。盡管超聲檢查和診斷非結(jié)石性膽囊炎的敏感性和特異性低于結(jié)石性膽囊炎，但超聲檢查診斷速度快，且對于機械通氣狀態(tài)下危重患者必要時可在床邊進行。超聲檢查中顯示膽囊壁增厚(最敏感的發(fā)現(xiàn))、膽囊周圍積液、壁內(nèi)氣體提示存在非結(jié)石性膽囊炎[2]。

99mTc-HIDA膽道閃爍掃描診斷為非結(jié)石性膽囊炎的次選，其敏感性和特異性分別為67%～100%和38%～100%[3]。盡管HIDA掃描曾被認為是診斷非結(jié)石性膽囊炎的較好工具，然而該方法可能需要耗時1～6 h，且患者需要到特定檢查地點，而對于危重患者來說轉(zhuǎn)運過程存在風險，因此僅在超聲難以確定診斷的情況下選擇使用。此外，對于非結(jié)石性膽囊炎CT檢查與超聲結(jié)果類似?；颊弑徽`診為非結(jié)石性膽囊炎主要是影像學上未見到結(jié)石造成，這可能與膽石已掉落，或在肥胖患者中觀察不佳有關[4]。

由于急性非結(jié)石性膽囊炎具有較高死亡率，因此及時診斷和干預是治療關鍵。治療方法選擇與患者的一般狀況相關，若患者可耐受全身麻醉，建議立即行腹腔鏡膽囊切除術；若患者一般情況不允許進行此手術，建議腹腔鏡下膽囊置管引流。然而臨床上，多數(shù)急性非結(jié)石性膽囊炎患者無法進行膽囊切除手術，而膽囊造口置管術可成為選擇。研究發(fā)現(xiàn)，急性非結(jié)石性膽囊炎患者引流管拔管后多不需要再行膽囊切除術，因為急性膽囊炎誘因可能已經(jīng)解決。

(二)功能性膽囊疾病 功能性膽囊疾病是外科醫(yī)生急診中常遇到的一組疾病, 包括膽道運動障礙和Oddi括約肌功能障礙。女性發(fā)病率較男性高三倍。其發(fā)病機制不明，多表現(xiàn)為無膽結(jié)石或膽囊炎癥證據(jù)下，患者進食后出現(xiàn)膽絞痛、右上腹和/或上腹部疼痛。膽道運動障礙主要是膽囊運動障礙，而Oddi括約肌功能障礙主要導致膽總管壓力升高導致膽汁排泄困難，引起類似于膽石癥患者的膽絞痛[5]。

功能性膽囊疾病主要表現(xiàn)為非特異性疼痛，需要進行排除性診斷。因此需排除如胃食管反流病、消化不良、腸易激綜合征和胰腺炎等常見的引起右上腹疼痛疾病。同時“羅馬IV”標準也被用于輔助診斷功能性膽囊疾病[6]。功能性膽囊疾病實驗室檢查一般無特殊，而影像學檢查以排除膽石癥及其他引起腹痛的病因是必須的選擇，但需要注意超聲檢查對小于3mm的較小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石的檢查靈敏度較低，而對疑似功能性膽囊疾病外科手術時發(fā)現(xiàn)患者存在泥沙樣結(jié)石或小結(jié)石的情況并非少見。超聲內(nèi)鏡檢查(Endoscopic ultrasonography,EUS)對小結(jié)石的診斷具有較高敏感性和特異性，必要時可作為膽石癥的排除輔助方法[7]。

一旦疑診患者排除診斷成立，均建議行HIDA掃描檢查，并對Oddi括約肌功能不全患者行ERCP檢查及Oddi括約肌測壓。膽囊排膽分數(shù)低于35%認為存在膽道運動障礙，而Oddi括約肌基礎壓大于40 mmHg認為存在Oddi括約肌功能障礙[8]。

對于充分檢查并考慮存在功能性膽囊疾病患者進行行腹腔鏡膽囊切除術。研究表明，注射膽囊收縮素后膽囊疼痛明顯，患者膽囊切除術癥狀改善明顯。需要特別注意的是術前應與患者交代，功能性膽囊疾病癥狀并非均可在術后得到緩解。此方面的研究相對減少，而根據(jù)文獻報道，腹痛減輕率約為38%～90%[9]。

Oddi括約肌功能障礙治療主要為括約肌切開術而非膽囊切除術。以往主要通過開腹手術進行治療，而近年來隨著消化內(nèi)鏡技術發(fā)展，內(nèi)鏡治療已經(jīng)成為主流。而根據(jù)文獻報道，內(nèi)鏡治療與外科開腹的治療效果和安全性一致[10]。關于Oddi括約肌功能障礙治療后癥狀改善程度尚不明確，相關研究較少，因此同樣值得注意的是，患者術前應向他們交代治療后可能癥狀改善并不明顯。

(三)膽石性腸梗阻 膽石性腸梗阻屬相對罕見膽道疾病，僅發(fā)生在0.3%～0.5%的膽石癥患者中，且常發(fā)生在急性膽管炎之前。老年女性患者發(fā)生率最高。膽石性腸梗阻為機械性腸梗阻，僅占小腸梗阻原因的1%～3%[11]。而膽囊炎發(fā)生炎癥可導致部分胃腸道黏連到膽囊上。之后，膽囊結(jié)石的壓力效應可引起膽囊和腸道之間形成瘺管，最終使膽結(jié)石進入腸道，而造成腸梗阻。其中由于十二指腸最接近膽囊而最易受累，其次胃、小腸和橫結(jié)腸受累也偶有報道。2 cm以下的結(jié)石可通過腸道，但結(jié)石大于2 cm時嵌頓、梗阻概率便會增加，最常見的梗阻部位是回腸末端，因為此處腔內(nèi)直徑很小。而胃內(nèi)發(fā)生膽石造成的幽門梗阻更為罕見，又稱為Bouveret綜合征[12]。

膽石性腸梗阻的癥狀與腸梗阻相關，包括惡心、嘔吐、腹痛、腹脹和停止排便、排氣。膽道癥狀較少出現(xiàn)，但病人可有明顯黃疸。其實驗室檢查無特異性，白細胞可能正?；蜉p度升高，肝功能轉(zhuǎn)氨酶一般正常，僅在膽總管梗阻時出現(xiàn)表現(xiàn)。典型的腹部平片可顯示膽囊內(nèi)游離氣體、完全性或部分腸梗阻以及膽囊外鈣化膽結(jié)石，但上述表現(xiàn)僅在20%～50%患者中出現(xiàn)[11]。盡管腹部超聲檢查也是常用方法之一，但腹部CT掃描對膽石性腸梗阻的診斷，具有一定優(yōu)勢，可以發(fā)現(xiàn)梗阻部位、膽內(nèi)氣體和異位膽結(jié)石，其診斷的敏感性高達93%[13]。

膽石性腸梗阻的主要治療目的是為取出結(jié)石、解除梗阻。由于患者因為梗阻，常出現(xiàn)嚴重脫水、電解質(zhì)紊亂，因此術前應先糾正；一旦患者一般情況穩(wěn)定，均應進行手術干預治療。由于此類疾病較為罕見，手術入路通常選擇剖腹探查入路，但目前已經(jīng)有不少腹腔鏡下去除梗阻膽囊結(jié)石的報道[14]。然而目前尚無研究對比開腹手術和腹腔鏡手術治療膽石性腸梗阻的治療效果。外科醫(yī)生對于手術方式的選擇，主要取決于他們習慣及復雜情況下腹腔鏡手術的熟練程度和專業(yè)知識水平。外科手術的一個關鍵部分是徹底探查整個腸道，以確保不會有多個結(jié)石殘存。因此，開腹手術可能是被大多數(shù)外科醫(yī)生首選和推薦的術式。

經(jīng)腸切開術取石術是梗阻結(jié)石取出的推薦方法，主要在梗阻部位近端行腸縱切術，觸診整個腸道以定位全部異位膽結(jié)石，將結(jié)石輕輕擠出后吻合腸道。僅在極少數(shù)情況下進行腸段切除。既往有研究比較了初次手術時同時進行膽腸瘺管切除并膽囊切除術和擇期二次手術的效果，他們認為不建議同時進行膽腸瘺管切除和膽囊切除術，但這個結(jié)論目前還存在爭議。根據(jù)報道，膽石性腸梗阻復發(fā)后需要二次手術患者的比例高達8%，而僅行小腸切開后再手術的風險高達10%[15]。基于此，我們建議僅對有復發(fā)的患者進行瘺管切除和膽囊切除術；然而，由于此方面研究仍較少，因此在臨床決策時仍需要一定自主決策權。

二、特殊人群的急性膽道疾病

(一)減肥手術患者的膽道疾病 快速減肥已被證實與膽結(jié)石或泥沙樣結(jié)石的形成密切相關。盡管有研究表明熊去氧膽酸可減少減肥后膽囊結(jié)石的形成[16]。但國外研究仍建議在減肥手術時常規(guī)進行膽囊切除術。

當減肥手術后出現(xiàn)膽石癥、急性膽囊炎時的處理原則與一般人群處理方法相同，但當Roux-en-Y胃空腸吻合術患者出現(xiàn)膽總管結(jié)石、膽管炎或膽源性胰腺炎時，如何準確探查膽總管可能是個難題，因此，為了避免上述問題，目前采用了多種方法，其核心是術前如何合理的設計解剖學改變。目前最流行的減肥手術是袖狀胃切除術，此術式對Vater壺腹也無太多影響。但快速減肥術后，如何進入Vater壺腹進行膽道探測也是一個無法避免的話題。目前一般多行腹腔鏡或開腹膽總管探查術。隨著ERCP技術和經(jīng)自然腔道手術(Natural orifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的技術成熟，需要開腹探查的患者越來越少。國外經(jīng)肝膽管造影進入膽總管探查的方法也有報道[17]。

目前已經(jīng)有多種內(nèi)鏡技術正在發(fā)展和研究。由于Roux體腔較長，標準ERCP檢查常常遇到困難。小腸鏡輔助操作可一定程度上解決常規(guī)ERCP的問題，但其操作困難也不易成功。而目前超聲引導的經(jīng)胃ERCP的新方法也有了新的嘗試，該方法主要超聲內(nèi)鏡引導下建立胃-胃或胃空腸內(nèi)瘺，從胃或Roux體腔后直接進入十二指腸進行ERCP。此外，經(jīng)肝入路的內(nèi)鏡方法也提供了另外一種思路，即從胃腔穿過肝左葉建立一條通道，進入左肝管后擴張并放置支架后進行支架置入術、碎石術、球囊擴張和清掃術等操作。此方法已經(jīng)在美國17例患者中進行了嘗試[18]。顯然，這些復雜的內(nèi)鏡技術需要足夠經(jīng)驗的內(nèi)鏡醫(yī)生來進行操作。

對于特殊病人群體是急性膽道治療具有非常大的挑戰(zhàn)，因為他們的解剖結(jié)構(gòu)發(fā)生了改變。因此最佳的治療方法應讓一位熟悉減肥手術后解剖學的外科醫(yī)生和一位熟練的內(nèi)鏡醫(yī)生共同來確定方案進行治療，及對潛在并發(fā)癥進行評估和控制。

(二)妊娠期患者的膽道疾病 急性膽道疾病和闌尾炎是妊娠期最常見的外科急癥，孕婦中的發(fā)病率約1/500[19]。急診治療的目的是準確和快速診斷急性腹痛的原因。同時對胎兒的最好保護方法就是對妊娠母親進行適當?shù)闹委煛?/p>

超聲檢查是妊娠期腹痛檢查的首選影像學方法。既往對于良性膽道疾病，無論患者處于妊娠哪個階段，均推薦保守治療。然后，目前在妊娠中期腹腔鏡治療良性膽道疾病已被廣泛地應用。認為，在妊娠期非復雜性膽道疾病患者中，手術和非手術治療的早產(chǎn)和自然流產(chǎn)率相似[20]。也有研究提出，分娩后再行膽囊切除術，可能會導致癥狀反復，并再次住院。由于已經(jīng)證實了腹腔鏡膽囊切除術對孕婦和胎兒的危險性較低，美國胃腸和內(nèi)鏡外科醫(yī)生協(xié)會已經(jīng)將妊娠期間使用腹腔鏡膽囊切除術確定為有癥狀膽囊疾病孕婦的首選治療方法，而不再區(qū)分孕期。妊娠婦女膽總管結(jié)石的治療方法也是以ERCP、IOC、腹腔鏡膽囊切除術和腹腔鏡膽總管探查術為主。

當然在對孕婦進行腹腔鏡膽道手術時，應考慮到許多實際技術問題?；颊唧w位應采取在改良左外側(cè)臥位，以最大限度地減少對下腔靜脈的壓迫。外科醫(yī)生應該使用腹部入路的方法，以保證其術中的最大舒適感。對于具有明顯高凝狀態(tài)危險因素的患者，推薦使用低分子肝素或依諾肝素預防深靜脈血栓形成[20]。

三、總結(jié)與展望

膽道疾病是消化科、肝膽科、普通外科等學科醫(yī)生工作中常遇到的疾病之一，且常以急性發(fā)作就診，因此需要首診醫(yī)生能夠快速識別、正確診斷并制定合理的診療計劃。對于特殊類型的急性膽道疾病和特殊人群急性膽道疾病診斷和認識，對內(nèi)外科醫(yī)生都具有極大的挑戰(zhàn)，急性非結(jié)石性膽囊炎，功能性膽囊疾病、膽石性腸梗阻盡管臨床相對少見，但也不容忽視，在常見的膽道疾病排除后應想到這些疾病，并及時進行ERCP、腹腔鏡甚至開腹膽道探查。由于特殊急性膽道疾病發(fā)生率較低，高效力的臨床研究開展較為困難，也使得對這些患者缺少足夠的循證醫(yī)學證據(jù)，尤其是對于腹腔鏡、開腹手術的不同方式比較，治療后患者膽道癥狀改善和長期預后關系都值得進一步研究。