伍晨亮 蘇為 趙松 趙金忠

肩袖損傷(RCT)是肩關(guān)節(jié)疼痛和活動(dòng)障礙的常見原因。不可修復(fù)性肩袖損傷(IRCT)占所有RCT的20%～40%，其修補(bǔ)失敗率高達(dá)94%[1]，是當(dāng)下臨床的重點(diǎn)與難點(diǎn)。功能正常的肩關(guān)節(jié)必須保證其橫斷面(水平)與冠狀面(垂直)的力偶完整且平衡：前方的肩胛下肌需與后方的岡下肌、小圓肌平衡；向上的三角肌需與合力向下的肩袖肌群平衡[2]。巨大肩袖損傷是指肩袖撕裂的前后向直徑>5 cm或完全損傷的肌腱數(shù)目≥2組，?？芍苯訉?dǎo)致疼痛、功能障礙等，打破上述平衡。IRCT治療難點(diǎn)在于肩袖內(nèi)外向撕裂或缺損，肩袖組織斷裂后常由于肌腱缺損、回縮，嚴(yán)重的脂肪浸潤(rùn)、肌肉萎縮等原因無法通過常規(guī)手術(shù)恢復(fù)肩袖與肱骨頭大小結(jié)節(jié)部位的連接，或常規(guī)修補(bǔ)后存在結(jié)構(gòu)失效(如肩袖再撕裂)[3]。

目前臨床上治療IRCT的方法主要包括保守治療、止痛手術(shù)、肩袖部分修補(bǔ)術(shù)、靜態(tài)結(jié)構(gòu)重建、反式肩關(guān)節(jié)置換術(shù)(RSA)和動(dòng)力性重建等。物理治療、局部封閉等保守治療[4]和關(guān)節(jié)鏡下單純清理術(shù)、肩峰下減壓成形術(shù)、肱二頭肌肌腱切斷或固定術(shù)等[5]姑息性止痛手術(shù)雖能在短期內(nèi)緩解疼痛，但并不能恢復(fù)肩關(guān)節(jié)的力偶平衡，仍存在進(jìn)行性關(guān)節(jié)軟骨磨損，最終導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生。肩袖部分修補(bǔ)術(shù)旨在通過修復(fù)“懸索橋”結(jié)構(gòu)恢復(fù)力偶平衡，其在短期內(nèi)可改善癥狀，但長(zhǎng)期療效不盡如人意[6]。肩峰下球囊植入和上關(guān)節(jié)囊重建、前關(guān)節(jié)囊重建等靜態(tài)結(jié)構(gòu)重建的生物力學(xué)機(jī)制、手術(shù)指征和長(zhǎng)期臨床療效仍需進(jìn)一步明確[7-8]。RSA對(duì)伴有骨關(guān)節(jié)炎的年長(zhǎng)患者療效較好，但不適用于年輕患者[9]。動(dòng)力性重建現(xiàn)階段多指肌肉肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)，其通過改變盂肱關(guān)節(jié)周圍正常肌肉肌腱起止點(diǎn)位置代替損傷肩袖肌肉的功能，恢復(fù)力偶平衡，能有效改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度，大幅提升運(yùn)動(dòng)需求較高的年輕患者生活質(zhì)量。治療IRCT時(shí)，動(dòng)力性重建所轉(zhuǎn)移的肌肉、肌腱需要符合以下條件：①與需替代肌腱擁有相似的力線；②與需替代肌腱有相近的拉力和收縮位移；③1條肌腱應(yīng)該被設(shè)計(jì)來替代損傷的肌肉、肌腱1個(gè)功能；④轉(zhuǎn)移后不會(huì)引起供區(qū)功能受損；⑤轉(zhuǎn)移肌腱的肌力不低于4級(jí)。本文對(duì)不同類型IRCT選擇不同肌肉肌腱轉(zhuǎn)移策略作一綜述。

1 不可修復(fù)性后上肩袖損傷

不可修復(fù)性后上肩袖損傷是IRCT中最常見的損傷形式，通常以岡上肌損傷和岡下肌損傷為主，主要表現(xiàn)為伴有疼痛的主動(dòng)上舉障礙，主動(dòng)外旋受限不明顯。

1.1 背闊肌轉(zhuǎn)移

背闊肌轉(zhuǎn)移(LDT)于1988年由Gerber等[10]首次應(yīng)用在岡上肌和岡下肌完全損傷的治療，采用雙切口入路，將背闊肌肌腱從肱骨上分離并固定于肱骨大結(jié)節(jié)前方近肩胛下肌肌腱處，后逐漸成為重建后上肩袖損傷的最常用方法。長(zhǎng)期隨訪的臨床研究已證實(shí)經(jīng)典雙切口入路治療不可修復(fù)性后上肩袖損傷的可靠性。Gerber等[11]對(duì)46例LDT患者進(jìn)行了147個(gè)月的隨訪(最短隨訪10年)，發(fā)現(xiàn)平均主觀肩關(guān)節(jié)評(píng)分從29分提高至70分，平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分從56分提高至80分，前屈、外展、外旋、外展肌力等均得到持久性改善，Hamada骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)從1.2級(jí)小幅增加至2.0級(jí)。El-Azab等[12]對(duì)93例LDT患者進(jìn)行研究，平均隨訪時(shí)間9年，發(fā)現(xiàn)其肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度和肌力均得到提升，且在隨訪結(jié)束時(shí)術(shù)后失敗率僅有10%。然而LDT在恢復(fù)肩關(guān)節(jié)外旋角度和延緩骨關(guān)節(jié)炎進(jìn)展方面的真實(shí)效果仍存疑[13]，可能與轉(zhuǎn)移后的肌腱無法完全恢復(fù)盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)有關(guān)[14]。LDT術(shù)后并發(fā)癥主要包括皮下血腫、凍結(jié)肩、肌腱斷裂和三角肌醫(yī)源性損傷等[11]，其中肌腱斷裂發(fā)生率較高，且與不良預(yù)后密切相關(guān)[15-16]。

近年，LDT的手術(shù)技術(shù)在切口入路、肌腱固定和肌腱強(qiáng)度等方面得到許多改良。短期隨訪時(shí)間內(nèi)關(guān)節(jié)鏡下LDT緩解疼痛、恢復(fù)功能的效果與開放性LDT相近[17]，并能避免醫(yī)源性三角肌損傷。關(guān)于LDT理想的固定位點(diǎn)仍有爭(zhēng)議，更靠近大結(jié)節(jié)前方的固定點(diǎn)能完整地覆蓋肱骨頭且最大化肌腱固定效應(yīng)，而固定于岡下肌止點(diǎn)能獲得更佳的外旋和上舉力臂[3,18]。Valenti等[19]建議以恢復(fù)主動(dòng)前屈能力為目的時(shí)固定點(diǎn)靠前，以恢復(fù)主動(dòng)外旋能力為目的時(shí)固定點(diǎn)靠后。Moursy等[20]為了降低肌腱斷裂率，在獲取肌腱時(shí)用連帶的骨塊實(shí)現(xiàn)骨-骨增強(qiáng)固定，使肌腱斷裂率從27%降低至10%。Sidler-Maier等[21]采用異體脫細(xì)胞真皮層來加強(qiáng)肌腱強(qiáng)度，在平均27個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，肌腱斷裂率只有4%。Kany等[22]研究發(fā)現(xiàn)，將肌腱展開固定于岡下肌足印區(qū)，術(shù)后3個(gè)月肌腱斷裂率僅為15%，遠(yuǎn)低于經(jīng)骨隧道固定在岡上肌足印區(qū)的斷裂率(46%)，這也從側(cè)面證明了岡下肌可能是較佳的固定點(diǎn)。此外，多種手術(shù)方法的聯(lián)合使用可能成為未來的研究熱點(diǎn)。Valenti等[23]報(bào)道，關(guān)節(jié)鏡下LDT聯(lián)合部分修補(bǔ)術(shù)相比于單獨(dú)LDT術(shù)后患者可獲得更高的Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度以及更大的外展肌力。生物力學(xué)研究表明，上關(guān)節(jié)囊重建技術(shù)與LDT聯(lián)合應(yīng)用可提升肩關(guān)節(jié)動(dòng)態(tài)穩(wěn)定性[24]。

選擇合適的患者是LDT成功的關(guān)鍵。對(duì)伴有疼痛的主動(dòng)上舉障礙、對(duì)保守治療不滿意、活動(dòng)需求高的年輕(<65歲)患者，可考慮行LDT。小圓肌脂肪浸潤(rùn)、肩臨界角>36°等均與較差預(yù)后相關(guān)，而三角肌或肩胛下肌功能不全、假性麻痹以及肩袖損傷骨關(guān)節(jié)病(Hamada骨關(guān)節(jié)炎分級(jí)≥3級(jí))被認(rèn)為是LDT的禁忌證[25]。對(duì)于肩袖修補(bǔ)失敗者能否實(shí)施LDT，學(xué)術(shù)界仍存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者研究認(rèn)為，LDT初次手術(shù)者與肩袖修補(bǔ)術(shù)后LDT者疼痛緩解和功能恢復(fù)等指標(biāo)無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[11,26]。但大部分學(xué)者研究認(rèn)為，肩袖修補(bǔ)術(shù)后LDT者較LDT初次手術(shù)者肌腱再撕裂率更高，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分、主觀滿意度更低[27]。Muench等[28]研究發(fā)現(xiàn)，以LDT作為修補(bǔ)術(shù)失敗的補(bǔ)救措施，平均隨訪時(shí)間3.4年，臨床失敗率為41%，并發(fā)癥發(fā)生率為27%。因此，對(duì)于肩袖修補(bǔ)術(shù)患者應(yīng)設(shè)置更加嚴(yán)格的LDT手術(shù)指征。

1.2 下斜方肌轉(zhuǎn)移

下斜方肌轉(zhuǎn)移(LTT)最早用于治療臂叢神經(jīng)麻痹患者以恢復(fù)肩關(guān)節(jié)主動(dòng)外旋，近年逐漸應(yīng)用于IRCT的治療。LTT通常將下斜方肌從肩胛岡上分離，用異體跟腱橋接后固定于肱骨大結(jié)節(jié)后上方、岡上肌與岡下肌足印區(qū)交界處。相較于LDT，LTT具有以下優(yōu)點(diǎn)：①與岡下肌的力線、張力與位移更相近；②與岡下肌作用同步(in-phase)，即肩關(guān)節(jié)外旋時(shí)斜方肌自然收縮，因此轉(zhuǎn)移后肌肉的適應(yīng)過程較簡(jiǎn)單，便于后期康復(fù)訓(xùn)練[29]；③解剖層次清晰，可更安全地分離肌腱組織而不損傷血管神經(jīng)和中斜方肌[30]。生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)也證實(shí)其優(yōu)越性。Hartzler等[31]研究發(fā)現(xiàn)，轉(zhuǎn)移的下斜方肌與背闊肌在90°外展位外旋力臂相近，而其在0°外展位外旋力臂明顯優(yōu)于背闊肌。Omid等[32]研究認(rèn)為，轉(zhuǎn)移的下斜方肌在0°、30°、60°外展位能較好地恢復(fù)正常盂肱關(guān)節(jié)動(dòng)力學(xué)和力偶平衡。Reddy等[33]在數(shù)字肩關(guān)節(jié)模型上證實(shí)了轉(zhuǎn)移的下斜方肌有著較好的外展和外旋力臂。

Elhassan等[29]報(bào)道了33例用異體跟腱橋接的開放性LTT治療IRCT，平均隨訪47個(gè)月，其中32例疼痛和主動(dòng)活動(dòng)得到明顯改善，前屈平均改善50°，外展平均改善50°，外旋平均改善30°。Aibinder等[34]報(bào)道了41例關(guān)節(jié)鏡下LTT，在末次隨訪時(shí)，37例患者得到改善，平均外旋角度達(dá)47°。關(guān)節(jié)鏡輔助能避免開放性手術(shù)引起的肩峰和三角肌損傷，且便于更好地觀察和修復(fù)肩胛下肌。Valenti等[35]為避免與異體移植物相關(guān)的并發(fā)癥，使用自體半腱肌代替異體跟腱，平均隨訪24個(gè)月，所有患者在內(nèi)收位和外展位外旋角度平均改善24°和40°。

LTT與LDT適應(yīng)證和禁忌證相似。但由于在解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)方面存在優(yōu)勢(shì)，LTT對(duì)于主動(dòng)外旋障礙的患者可能效果更佳[34]。此外，小圓肌浸潤(rùn)不影響患者預(yù)后指標(biāo)，可能與下斜方肌和小圓肌力線相近有關(guān)，且由于LTT不影響內(nèi)旋外旋肌肉的平衡，故肩胛下肌功能不全也并非絕對(duì)禁忌，可修復(fù)性肩胛下肌損傷并不會(huì)影響預(yù)后[36]。目前有關(guān)LTT的臨床研究均肯定了其對(duì)IRCT的療效，認(rèn)為其可有效緩解疼痛并改善肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)度(尤其是外旋角度)，但橋接移植物的潛在風(fēng)險(xiǎn)及遠(yuǎn)期結(jié)果仍然存有爭(zhēng)議，生物力學(xué)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)的LTT相對(duì)LDT的優(yōu)勢(shì)能否在臨床中顯現(xiàn)還需進(jìn)一步研究。未來的研究需明確影響LTT預(yù)后的術(shù)前因素，以期提高手術(shù)效果。

1.3 大圓肌轉(zhuǎn)移

Celli等[37]首次利用大圓肌轉(zhuǎn)移(TMT)治療涉及岡下肌的不可修復(fù)性后上肩袖損傷，大圓肌的力線方向較接近岡下肌，術(shù)中結(jié)構(gòu)較易辨認(rèn)，神經(jīng)血管蒂長(zhǎng)，但肌腱較短，術(shù)中操作難度相對(duì)較大[38]。TMT的臨床短期療效較好，適應(yīng)證與LDT相似。Kolk等[39]對(duì)20例因不可修復(fù)性后上肩袖損傷接受TMT的患者進(jìn)行研究，隨訪10年，患者滿意率為80%，平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分增加了32分，僅有4%的患者接受了RSA，認(rèn)為TMT是LDT的有效替代方法。

1.4 三角肌肌瓣轉(zhuǎn)移

傳統(tǒng)三角肌肌瓣轉(zhuǎn)移利用三角肌中束前段纖維吻合肩袖殘端來重建肩袖，并可在肩峰與肱骨頭之間起緩沖作用。傳統(tǒng)三角肌肌瓣轉(zhuǎn)移雖能緩解疼痛，改善主觀滿意度，但在改善功能方面效果不盡如人意，肩關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)范圍及肌力并未明顯提高，術(shù)后肌腱撕裂和骨關(guān)節(jié)炎發(fā)生率仍較高[40]。因此，目前臨床上不推薦采用該方法治療IRCT。而分層肌瓣重建、后束肌瓣重建、三角肌前外側(cè)肌瓣重建等改良術(shù)式的實(shí)際效果仍需長(zhǎng)期臨床研究證實(shí)。

2 不可修復(fù)性正后肩袖損傷

不可修復(fù)性正后肩袖損傷較少見，通常以小圓肌及岡下肌損傷為主，導(dǎo)致水平力偶失衡，表現(xiàn)為單純主動(dòng)外旋障礙，盡管保留一定的上舉功能，但患者日常生活能力大幅下降[41]。

L’Episcopo等[42]于1934年首次應(yīng)用背闊肌與大圓肌聯(lián)合轉(zhuǎn)移(LDMTT)治療產(chǎn)癱導(dǎo)致的肩內(nèi)收內(nèi)旋。Boileau等[43]首次采用LDMTT治療存在主動(dòng)外旋障礙的岡下肌和小圓肌脂肪浸潤(rùn)或萎縮的RCT患者，6例單純主動(dòng)外旋障礙患者術(shù)后主動(dòng)外旋角度增加27°。Boileau等[41]研究顯示，26例單純主動(dòng)外旋障礙患者在LDMTT術(shù)后平均52個(gè)月，主動(dòng)外旋角度在內(nèi)收位和外展90°位分別提高了26°和18.5°，患者滿意度達(dá)84%。而Lichtenberg等[44]研究發(fā)現(xiàn)，LDMTT相較單獨(dú)LDT在常規(guī)的不可修復(fù)性后上肩袖損傷中并未展現(xiàn)出優(yōu)勢(shì)。但對(duì)于肩胛下肌完整、由小圓肌脂肪浸潤(rùn)或萎縮引起的主動(dòng)外旋障礙(即不可修復(fù)性正后肩袖損傷)的患者，LDT通常療效欠佳，此時(shí)LDMTT會(huì)是較好的選擇。

3 不可修復(fù)性正前和前上肩袖損傷

臨床上不可修復(fù)性正前肩袖損傷(即肩胛下肌損傷)非常少見，絕大部分不可修復(fù)性肩胛下肌損傷合并岡上肌損傷(即前上肩袖損傷)。然而，在岡下肌結(jié)構(gòu)和功能完整的情況下，肩關(guān)節(jié)上舉功能常不受影響。因此，不可修復(fù)性前上肩袖損傷治療仍以恢復(fù)肩胛下肌功能為主要目的。不可修復(fù)性肩胛下肌損傷的患者通常出現(xiàn)前肩疼痛、內(nèi)旋障礙，若合并不可修復(fù)性岡上肌損傷，可能伴有肱骨頭前、上移位。

3.1 胸大肌轉(zhuǎn)移

胸大肌轉(zhuǎn)移(PMaT)是最常用的代替肩胛下肌功能、提供前方力偶的肌腱轉(zhuǎn)移方法。Wirth等[45]于1997年首次提出該方法，通過胸三角入路將胸大肌上部肌腱經(jīng)聯(lián)合腱前方固定于處理好的肱骨小結(jié)節(jié)骨槽中。在此基礎(chǔ)上衍生出多種術(shù)式。在肌腱轉(zhuǎn)移路徑方面，亦可選擇經(jīng)聯(lián)合腱后方的路徑，從而借助聯(lián)合腱的“滑輪”作用使力線方向更接近肩胛下肌，但肌腱可能在喙突下與肌皮神經(jīng)發(fā)生接觸而形成壓迫。雖然目前尚無直接的臨床對(duì)比研究，但有系統(tǒng)綜述表明經(jīng)聯(lián)合腱后方路徑的患者術(shù)后Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分略高。在轉(zhuǎn)移的肌腱部位方面，因肌纖維力線方向不同，有研究認(rèn)為胸大肌的胸骨部分轉(zhuǎn)移比鎖骨部分轉(zhuǎn)移在生物力學(xué)更接近肩胛下肌[46]。但Valenti等[47]研究認(rèn)為，兩者在有效緩解疼痛、提升肌力和功能方面并無差別。

Moroder等[48]對(duì)24例胸大肌胸骨部分經(jīng)聯(lián)合腱后方轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行研究，隨訪10年發(fā)現(xiàn)，雖然患者主動(dòng)前屈、外旋角度相對(duì)短期隨訪時(shí)有所回落，但多項(xiàng)指標(biāo)尤其是內(nèi)旋角度和疼痛緩解方面得到明顯改善，隨訪結(jié)束時(shí)患者滿意率達(dá)77%。Ernstbrunner等[49]對(duì)30例采用整個(gè)胸大肌經(jīng)聯(lián)合腱前方轉(zhuǎn)移的患者進(jìn)行研究，平均隨訪20年，發(fā)現(xiàn)Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分和主觀評(píng)分明顯改善，活動(dòng)范圍相較短期隨訪時(shí)略有回落，1/3的患者進(jìn)展為輕微癥狀或無癥狀的骨關(guān)節(jié)炎。但從解剖層面來說，即使在改變肌腱方向的情況下，起自前胸壁的胸大肌可能仍不是起自后胸壁的肩胛下肌的最適合替代肌腱。肱骨頭前半脫位、聯(lián)合不可修復(fù)性岡上肌撕裂、嚴(yán)重的岡上肌及岡下肌脂肪浸潤(rùn)、肩關(guān)節(jié)置換術(shù)等與PMaT不良預(yù)后相關(guān)。

3.2 胸小肌轉(zhuǎn)移

胸小肌轉(zhuǎn)移(PMiT)也是治療不可修復(fù)性肩胛下肌損傷的一種手術(shù)方法[45]。Paladini等[50]對(duì)27例肩胛下肌上2/3完全損傷(Lafosse分級(jí)Ⅲ級(jí))合并不可修復(fù)性岡上肌損傷的患者進(jìn)行研究，將胸小肌及附著的喙突骨塊轉(zhuǎn)移至肩胛下肌足印區(qū)，隨訪2年，平均肩關(guān)節(jié)主動(dòng)上舉角度上升50°，外旋角度減少11°，簡(jiǎn)易肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分提高5分，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分提高41分，且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和轉(zhuǎn)移失敗等并發(fā)癥。Cartaya等[51]研究認(rèn)為，關(guān)節(jié)鏡下PMiT能進(jìn)一步減輕手術(shù)帶來的醫(yī)源性損傷。PMiT能在不過多限制外旋能力的前提下，明顯恢復(fù)不可修復(fù)性前上肩袖損傷患者的主動(dòng)前舉和內(nèi)旋能力。肩胛下肌肌腱完全損傷和肱骨半脫位(Lafosse分級(jí)Ⅳ、Ⅴ級(jí))是PMiT禁忌證[48]。

3.3 LDT

LDT已被廣泛用于治療后上肩袖損傷，而其在治療前上肩袖損傷的潛力近來也逐漸顯現(xiàn)。相比于胸大肌，起自胸后壁的背闊肌力線方向與肩胛下肌更接近。Elhassan等[52]實(shí)驗(yàn)證明，LDT和TMT重建不可修復(fù)性肩胛下肌損傷有一定可行性，且背闊肌肌腱更長(zhǎng)、壓迫橈神經(jīng)和腋神經(jīng)的風(fēng)險(xiǎn)更低，相對(duì)于TMT，LDT操作更簡(jiǎn)單。生物力學(xué)研究表明，LDT能夠使肩關(guān)節(jié)恢復(fù)至正常內(nèi)外旋活動(dòng)度[53]。

Kany等[54]報(bào)道了關(guān)節(jié)鏡下LDT在不可修復(fù)性肩胛下肌損傷中的應(yīng)用，通過腋下開放切口分離獲得背闊肌肌腱，在關(guān)節(jié)鏡下將肌腱移至肩胛下肌足印區(qū)骨槽內(nèi)，在最短12個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，5例患者術(shù)后平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分由32.5分提高至68分，壓腹試驗(yàn)均轉(zhuǎn)陰。Mun等[55]對(duì)24例行LDT的不可修復(fù)性肩胛下肌損傷患者進(jìn)行研究，隨訪2年，平均Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分、美國(guó)肩肘外科協(xié)會(huì)評(píng)分(ASES)評(píng)分均明顯提高，平均前舉角度從135°提高至166°，內(nèi)旋從L5提升至L1，且未出現(xiàn)神經(jīng)損傷和肌腱再撕裂等并發(fā)癥。現(xiàn)有研究已初步證實(shí)了LDT治療不可修復(fù)性肩胛下肌損傷的療效，但其相較于PMaT的力線優(yōu)勢(shì)能否在實(shí)際應(yīng)用中體現(xiàn)，尤其是在合并不可修復(fù)性岡上肌損傷、肱骨前脫位患者中的療效，還需要更多研究來檢驗(yàn)。

4 需RSA的IRCT

部分IRCT患者通過肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)無法獲得良好結(jié)局。如果患者原有的慢性肩袖損傷過于嚴(yán)重，在試圖上舉肩部時(shí)殘余的肩袖組織無法維持肱骨頭在關(guān)節(jié)盂的動(dòng)態(tài)中心位置，出現(xiàn)向前、向上的移位，則會(huì)造成其主動(dòng)上舉角度<90°(近期Burks等[56]建議定義為<45°)。若不伴有內(nèi)旋外旋受限，則只是水平力偶失衡，稱為單純上舉障礙，或被Burks等定義為假性麻痹[56]，此時(shí)只有通過RSA來修正關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)中心才能重獲上舉功能。若同時(shí)伴有外旋障礙，則是水平和垂直力偶均失衡，稱為主動(dòng)上舉和外旋聯(lián)合障礙，或被Kany等[57]定義為真正的假性麻痹，此時(shí)單獨(dú)RSA只能恢復(fù)垂直力偶，還需聯(lián)合相應(yīng)的肌腱轉(zhuǎn)移術(shù)來恢復(fù)水平力偶。此外，對(duì)于進(jìn)展至終末期肩袖損傷關(guān)節(jié)病的患者，若伴有主動(dòng)外旋障礙，也需要將RSA與肌腱轉(zhuǎn)移聯(lián)用[58]。

Boileau等[43]在2007年首次使用單切口行RSA聯(lián)合LDMTT治療6例主動(dòng)上舉和外旋聯(lián)合障礙患者，隨訪至少1年，發(fā)現(xiàn)患者平均主動(dòng)外旋角度提高28.3°，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分明顯提高。隨后他們[57]又對(duì)11例主動(dòng)上舉和外旋聯(lián)合障礙患者進(jìn)行RSA聯(lián)合LDMTT治療，隨訪至少1年，發(fā)現(xiàn)患者平均主動(dòng)外旋角度提高36°，Constant肩關(guān)節(jié)評(píng)分均明顯提高。Boughebri等[59]采用相同方法治療14例主動(dòng)上舉和外旋聯(lián)合障礙患者，在平均33.2個(gè)月的隨訪時(shí)間內(nèi)，平均主動(dòng)前舉角度從65°增加至126°，主動(dòng)外旋角度從-8.7°增加至27.3°，其中12例患者對(duì)療效非常滿意。相比之下，RSA聯(lián)合LDT對(duì)主動(dòng)外旋角度的改善并不明顯。但一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究[60]顯示，單獨(dú)RSA與RSA聯(lián)合LDMTT在術(shù)后2年隨訪時(shí)均能提高主動(dòng)上舉和外旋聯(lián)合障礙患者日常生活活動(dòng)、主動(dòng)外旋主觀評(píng)分，且兩者之間無明顯差異。

5 結(jié)語

IRCT的治療往往是復(fù)雜且具有挑戰(zhàn)性。外科醫(yī)生需對(duì)患者進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估，包括病史(年齡、損傷原因、持續(xù)時(shí)間、疼痛部位)、體檢(主動(dòng)、被動(dòng)活動(dòng)度)、影像學(xué)檢查(脂肪浸潤(rùn)、肌腱回縮程度)，選擇最合適的治療方法。對(duì)于活動(dòng)需求高或?qū)ΡＪ刂委熜Ч粷M意的年輕患者，在排除禁忌證后可考慮行動(dòng)力性重建。對(duì)于不可修復(fù)性后上肩袖損傷，LDT是經(jīng)過長(zhǎng)期臨床檢驗(yàn)的主流選擇，TMT是備選的二線方法，三角肌肌瓣轉(zhuǎn)移現(xiàn)已不常用，而LTT因更符合解剖力學(xué)而前景廣闊。對(duì)于不可修復(fù)性正后肩袖(大圓肌)損傷，LDMTT較利于糾正主動(dòng)外旋障礙。對(duì)于不可修復(fù)性正前肩袖(肩胛下肌)和前上損傷，PMaT是長(zhǎng)期以往的首選，PMiT是相對(duì)小眾的選擇，而LDT將會(huì)是未來的臨床應(yīng)用重點(diǎn)。對(duì)于需要RSA且伴有主動(dòng)外旋障礙的患者，RSA聯(lián)合LDMTT或單獨(dú)LDT可改善外旋障礙。