高斌 張聰聰 鄒賓 郭旺 李永平

腕關(guān)節(jié)三角纖維軟骨復(fù)合體(TFCC)是腕關(guān)節(jié)尺側(cè)的重要結(jié)構(gòu)，對維持遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性具有重要意義。TFCC損傷是引起腕尺側(cè)疼痛的常見原因[1]，經(jīng)保守治療后癥狀持續(xù)不緩解的患者應(yīng)行手術(shù)治療。近年來，腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的發(fā)展為TFCC損傷的精確診斷與微創(chuàng)治療提供了必要條件。本文從TFCC的解剖結(jié)構(gòu)、損傷分型、診斷及近年腕關(guān)節(jié)鏡下治療TFCC研究進(jìn)展作一綜述。

1 TFCC解剖結(jié)構(gòu)

TFCC主要由三角纖維軟骨盤、橈尺韌帶、尺月韌帶、尺三角韌帶、半月板同系物及尺側(cè)腕伸肌腱鞘囊構(gòu)成，整體呈“吊床樣”結(jié)構(gòu)[2]。纖維三角軟骨盤是TFCC的主體部分，其周圍由深、淺橈尺韌帶包繞，分別止于橈骨遠(yuǎn)端乙狀切跡、尺骨莖突及尺骨凹處[3]。橈尺韌帶分淺層與深層，淺層止于尺骨莖突處，深層止于尺骨凹處，深層橈尺韌帶損傷是導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要原因[4-5]。TFCC血供的主要來源為骨間前動脈的掌側(cè)支和背側(cè)支，中央?yún)^(qū)和橈側(cè)緣缺乏血供，周邊20%部分血供豐富。TFCC的神經(jīng)支配是基于不同的神經(jīng)，可變性較高[6]。

2 TFCC損傷分型

目前臨床TFCC損傷分型多采用Palmer分型，根據(jù)損傷因素分為創(chuàng)傷型(Ⅰ型)和退變型(Ⅱ型)，Ⅰ型依據(jù)損傷位置分出亞型，Ⅱ型依據(jù)退變程度分出亞型[2]。Ⅰ型：ⅠA型，軟骨盤中央穿孔；ⅠB型，尺側(cè)損傷，伴或不伴尺骨遠(yuǎn)端骨折；ⅠC型,尺月、尺三角韌帶損傷；ⅠD型，橈側(cè)損傷，伴或不伴橈骨遠(yuǎn)端骨折。Ⅱ型：ⅡA型，TFCC磨損；ⅡB型，TFCC磨損合并月骨和(或)尺骨頭軟骨軟化；ⅡC型，TFCC穿孔合并月骨和(或)尺骨頭軟骨軟化；ⅡD型，TFCC穿孔合并月骨和(或)尺骨頭軟骨軟化合并月三角韌帶損傷；ⅡE型，TFCC穿孔合并尺腕關(guān)節(jié)炎。有學(xué)者[7-8]對TFCC邊緣型損傷依據(jù)部位及程度進(jìn)行了進(jìn)一步分型，并用于指導(dǎo)臨床治療。

3 TFCC損傷診斷

3.1 臨床表現(xiàn)

TFCC損傷患者常有明確的腕部外傷史，如腕部撐地、旋轉(zhuǎn)扭傷、搬重物牽拉傷等，有的沒有明確外傷，但有積累性損傷史，常表現(xiàn)為腕尺側(cè)疼痛，伴有腕關(guān)節(jié)活動受限，于前臂旋轉(zhuǎn)時(shí)明顯。腕尺側(cè)疼痛患者應(yīng)常規(guī)行尺骨小凹征、尺骨遠(yuǎn)端位移實(shí)驗(yàn)等體檢，疑似TFCC損傷者應(yīng)進(jìn)一步行MRI或腕關(guān)節(jié)磁共振血管造影(MRA)檢查等。王志新等[9]比較118例需手術(shù)的TFCC患者體征(包括尺骨小凹征、琴鍵征、尺骨遠(yuǎn)端位移試驗(yàn)、尺腕應(yīng)力試驗(yàn))與腕關(guān)節(jié)鏡下檢查結(jié)果，認(rèn)為單一體征陽性診斷價(jià)值不高，應(yīng)結(jié)合多項(xiàng)檢查結(jié)果綜合判斷，結(jié)合尺骨遠(yuǎn)端位移試驗(yàn)和尺骨小凹征可獲得較高的特異性和敏感性。如影像學(xué)檢查提示無TFCC損傷信號，但患者癥狀、體征和病史均提示TFCC可能，也不能簡單排除TFCC損傷；如影像學(xué)檢查提示TFCC損傷，但患者無TFCC損傷的臨床表現(xiàn)，尤其無腕關(guān)節(jié)尺側(cè)疼痛和壓痛，不能輕易診斷腕關(guān)節(jié)TFCC損傷，需要進(jìn)一步觀察、隨訪。

3.2 影像學(xué)檢查

目前對TFCC損傷診斷價(jià)值較高的輔助檢查主要包括X線、MRI和MRA檢查，臨床上診斷多采用MRI檢查[10-12]。X線檢查主要用來觀察是否存在尺骨正(負(fù))變異，同時(shí)排查腕部骨折。MRI檢查是臨床上TFCC損傷的首選輔助檢查，但作為單一指標(biāo)進(jìn)行診斷仍存爭議。Schmauss等[13]對908例經(jīng)腕關(guān)節(jié)鏡檢查的疑似TFCC損傷患者進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)體檢和MRI檢查對于TFCC的診斷價(jià)值有限，MRI檢查的敏感度為76%，特異度為44%。而紀(jì)濤濤等[14]對34例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡證實(shí)為TFCC損傷或正常腕關(guān)節(jié)的3.0 T MRI圖像進(jìn)行研究，以關(guān)節(jié)鏡診斷為金標(biāo)準(zhǔn)，MRI檢查的靈敏度為100%，特異度為83.3%，符合率為97.0%，陽性預(yù)測值為96.6%，陰性預(yù)測值為100%，得出MRI檢查可以早期、快速、準(zhǔn)確地診斷TFCC損傷，可作為臨床疑似TFCC損傷的常規(guī)檢查。另一項(xiàng)研究表明，隨著年齡增大，更易在3.0 T MRI圖像上觀察到Ⅱ型TFCC損傷征象[15]。Park等[16]研究發(fā)現(xiàn)，在MRA圖像中，可將近端橈尺韌帶的尺骨凹至TFCC橈側(cè)附著點(diǎn)連線與尺骨凹至TFCC遠(yuǎn)端連線比值(HLR比值)作為預(yù)測尺骨凹處止點(diǎn)撕脫的指標(biāo)。Wu等[17]研究認(rèn)為，高分辨超聲可較好描繪TFCC的不同組成部分，并可詳細(xì)描述關(guān)節(jié)盤、半月板同源物和關(guān)節(jié)旁韌帶的病變，在TFCC紊亂的情況下，可幫助將注射劑精確輸送到受傷部位，從而減少對鄰近神經(jīng)和血管的損害。

3.3 腕關(guān)節(jié)鏡檢查

腕關(guān)節(jié)鏡具有創(chuàng)傷小、術(shù)后可早期康復(fù)等優(yōu)點(diǎn)，是診斷TFCC損傷的金標(biāo)準(zhǔn)[18]。腕關(guān)節(jié)鏡直視下行探鉤試驗(yàn)和蹦床試驗(yàn)可測試TFCC的穩(wěn)定性和彈性。探鉤實(shí)驗(yàn)具體操作：用探鉤在尺骨凹處提拉TFCC，若TFCC可向腕橈側(cè)移位，則為陽性，提示TFCC尺骨凹處止點(diǎn)撕脫，應(yīng)重建下尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。蹦床試驗(yàn)具體操作：探鉤向TFCC施加壓力，觀察TFCC的張力，評估其彈性[19]。

4 TFCC損傷治療

TFCC損傷治療以緩解疼痛、改善腕關(guān)節(jié)功能為原則，包括保守治療和手術(shù)治療。

4.1 保守治療

常規(guī)保守治療包括患肢制動休息、石膏或支具外固定、口服止疼藥物等。常規(guī)佩戴支具至少6周，之后視疼痛程度及功能，制定下一步治療方案。Barlow[20]對保守治療失敗的TFCC損傷患者使用新型支具，結(jié)果患肢功能得到提升。Lee等[21]對117例不伴遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的TFCC損傷患者進(jìn)行研究，認(rèn)為無論是否為創(chuàng)傷型TFCC，均可先行保守治療，但保守治療成功率一般，隨訪1年的康復(fù)率僅為50%。Sander等[22]比較保守治療與腕關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)治療遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定的TFCC損傷患者預(yù)后，認(rèn)為保守治療與腕關(guān)節(jié)鏡清理術(shù)療效接近。

4.2 手術(shù)治療

TFCC損傷手術(shù)治療包括切開直視下修復(fù)和腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)。目前TFCC損傷的手術(shù)指征尚未完全明確，經(jīng)保守治療癥狀持續(xù)不緩解或出現(xiàn)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)的TFCC損傷患者，建議行手術(shù)治療。既往多采用切開修復(fù)TFCC。有研究[23-24]表明，切開修復(fù)與腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)可取得相近治療效果，但切開修復(fù)創(chuàng)傷大、并發(fā)癥多，腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)術(shù)中組織剝離少、創(chuàng)傷小、視野清晰，已成目前治療TFCC損傷的主要方法。腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)包括腕關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)術(shù)和腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，具體手術(shù)方式選擇應(yīng)由損傷分型及遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性決定。

4.2.1 創(chuàng)傷型TFCC損傷

Palmer ⅠA型TFCC損傷為較常見的一類損傷，不影響穩(wěn)定性，但由于TFCC中央?yún)^(qū)及橈側(cè)緣缺乏血供，可先行保守治療，若疼痛癥狀仍未得到緩解，可行腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，術(shù)中應(yīng)避免損傷橈尺韌帶[3,25]。

Palmer ⅠB型TFCC損傷是目前研究最多的一類損傷，尺骨凹、尺骨莖突分別為橈尺韌帶深層、淺層附著處，此類型損傷易導(dǎo)致遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)，應(yīng)視情況行腕關(guān)節(jié)鏡下縫合或縫合錨釘固定止點(diǎn)。腕關(guān)節(jié)鏡下縫合方法主要包括由內(nèi)向外、由外向內(nèi)、全內(nèi)縫合等。Saito等[4]研究認(rèn)為，全內(nèi)縫合技術(shù)可降低縫合結(jié)引起的皮下神經(jīng)損傷和刺激的風(fēng)險(xiǎn)，是一種較為合適的縫合方法。在TFCC損傷合并遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)時(shí)，應(yīng)在關(guān)節(jié)鏡下行探鉤試驗(yàn)，探鉤試驗(yàn)陽性提示TFCC尺骨凹處止點(diǎn)撕脫，同時(shí)可經(jīng)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)入路直視下證實(shí)后將TFCC通過縫合或縫合錨釘重新附著于止點(diǎn)處[5,7-8,25-26]。一項(xiàng)尸體研究表明，經(jīng)骨道縫合修復(fù)TFCC尺骨凹處止點(diǎn)撕脫時(shí)，骨道位置比縫合位置更重要[27]。楊順等[28]對32例Palmer ⅠB型TFCC損傷患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡下TFCC縫合術(shù)，對合并ⅡB型損傷患者行軟骨成形術(shù)，對合并ⅡC型損傷患者行清創(chuàng)術(shù)、軟骨成形及尺骨頭部分磨除術(shù)，術(shù)后1年改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分優(yōu)良率達(dá)90.6%。

Palmer ⅠC型TFCC損傷表現(xiàn)為尺月、尺三角韌帶損傷，這類型損傷并不常見，通常與其他腕部損傷有關(guān)，表現(xiàn)為尺腕關(guān)節(jié)脫位，可視情況行腕關(guān)節(jié)鏡下清創(chuàng)或縫合術(shù)[3,29]。

單純Palmer ⅠD型TFCC損傷較少見，通常合并橈骨遠(yuǎn)端骨折，處理方法尚無統(tǒng)一定論[30]。有學(xué)者認(rèn)為無需對穩(wěn)定型橈骨遠(yuǎn)端骨折患者TFCC撕裂行進(jìn)一步診斷性檢查和治療，但TFCC撕裂是橈骨遠(yuǎn)端骨折后持續(xù)腕部疼痛和不穩(wěn)定的原因[31]。

4.2.2 退變型TFCC損傷

Palmer Ⅱ型TFCC損傷多由于長期磨損退變導(dǎo)致，早期通常行保守治療，可視癥狀行腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)、軟骨成形術(shù)等。后期可能并發(fā)遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)不穩(wěn)、尺骨撞擊綜合征等，可視情況行肌腱移植重建遠(yuǎn)尺橈關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及尺骨短縮術(shù)。在合并腕關(guān)節(jié)炎時(shí)，僅能通過腕關(guān)節(jié)置換挽救功能[7]。

4.3 腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療TFCC損傷預(yù)后

目前腕關(guān)節(jié)鏡下診斷及修復(fù)TFCC損傷的技術(shù)日漸成熟，多文獻(xiàn)報(bào)道其預(yù)后良好。Sarkissian等[32]使用一種新型縫合器對11例Palmer ⅠB型TFCC損傷患者進(jìn)行手術(shù)，術(shù)后平均隨訪7年，腕關(guān)節(jié)平均活動范圍為屈曲76°±11°，伸展73°±12°，平均握力為健側(cè)肢體的98%±15%，上肢功能障礙評分(DASH)、改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分和腕關(guān)節(jié)患者自行評估量表(PRWE)平均得分分別為(9±8)分、(80±6)分和(12±12)分。Farr等[33]對13例TFCC損傷的青少年患者行腕關(guān)節(jié)鏡下清理術(shù)，有效地減輕了其手腕疼痛，但其中6例需再次手術(shù)。Fishman等[34]對22例青少年運(yùn)動員TFCC損傷患者進(jìn)行腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療，其中6例患者存在尺骨正變異，在腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)前行尺骨短縮術(shù)，術(shù)后80%的患者患肢功能恢復(fù)至術(shù)前，認(rèn)為在合并TFCC損傷的尺骨正向變異情況下，尺骨短縮截骨術(shù)可能不妨礙恢復(fù)高水平運(yùn)動。Soreide等[35]對11例TFCC損傷手術(shù)患者隨訪20年，發(fā)現(xiàn)7例改良Mayo腕關(guān)節(jié)評分為優(yōu)良，10例表現(xiàn)出下尺橈關(guān)節(jié)的完整穩(wěn)定性，大多數(shù)患者在關(guān)節(jié)鏡下采用由外向內(nèi)縫合技術(shù)修復(fù)TFCC周圍撕裂，預(yù)后良好。Selles等[36]對51例腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者進(jìn)行研究，其中采用TFCC清創(chuàng)(25例)，TFCC韌帶-囊膜縫合(10例)，TFCC清創(chuàng)聯(lián)合韌帶-囊縫合(7例)，TFCC清創(chuàng)聯(lián)合滑膜切除(5例)，TFCC中心凹縫合(4例)進(jìn)行治療，平均隨訪時(shí)間16.5個(gè)月，結(jié)果有3例出現(xiàn)并發(fā)癥，9例接受了額外手術(shù)，認(rèn)為腕關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療TFCC病變可獲得滿意的功能結(jié)果。

5 結(jié)語

腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的成熟使TFCC的診治更為精準(zhǔn)、微創(chuàng)，盡管MRI檢查及高分辨超聲檢查對TFCC的診斷準(zhǔn)確率較高，但進(jìn)一步分型仍需要腕關(guān)節(jié)鏡探查[1,37]。多文獻(xiàn)提及TFCC損傷應(yīng)常規(guī)行保守治療，但對于保守治療的時(shí)間以及功能鍛煉的方案尚無統(tǒng)一定論。目前尚缺乏對于青少年TFCC損傷術(shù)后功能長期隨訪的研究，且對于青少年創(chuàng)傷型TFCC損傷的處理仍存爭議。腕關(guān)節(jié)鏡技術(shù)對于操作者要求較高，學(xué)習(xí)周期較長，TFCC的治療理念與方案仍在變化，手外科醫(yī)生應(yīng)不斷更新知識儲備，積累治療經(jīng)驗(yàn)，對現(xiàn)存的問題進(jìn)行進(jìn)一步探索研究。