石杰 劉剛 朱斌 扶世杰

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)是膝關(guān)節(jié)損傷中比較常見的類型，其發(fā)病率具有明顯的年齡和性別特征，最常見于15～17歲的青少年，女性多于男性[1]。該疾病常以膝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹，下蹲困難，走路打軟腿，上下樓梯不穩(wěn)，易跌倒等為臨床表現(xiàn)，是一種初期癥狀隱匿的疾病，可進(jìn)一步發(fā)展為髕骨軟骨軟化或髕股關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎等。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的病因主要包括髕股關(guān)節(jié)韌帶異常、膝關(guān)節(jié)力線異常、髕骨形態(tài)異常、滑車先天發(fā)育異常等，這些因素會(huì)導(dǎo)致髕骨脫位及髕骨滑動(dòng)軌跡異常等，導(dǎo)致髕骨不能在股骨滑車溝內(nèi)正常滑動(dòng)，從而產(chǎn)生一系列癥狀[2-3]。近年，學(xué)者們對(duì)髕股關(guān)節(jié)進(jìn)行了更深入的研究，但對(duì)于髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的治療以及手術(shù)方式選擇尚存在較多爭(zhēng)議。

1 解剖及致病原因

髕股關(guān)節(jié)包括骨性結(jié)構(gòu)及周圍的韌帶軟組織等，其穩(wěn)定性可分為動(dòng)態(tài)穩(wěn)定和靜態(tài)穩(wěn)定[4-5]。

動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)是以股四頭肌為主的肌肉組織，當(dāng)其受到損傷時(shí)，髕骨因受力影響可偏離正?；顒?dòng)軌跡，同時(shí)關(guān)節(jié)間接觸壓力也發(fā)生變化，致髕骨位置改變。此外，股內(nèi)、外側(cè)肌等在維持髕骨活動(dòng)軌跡中也起到互相協(xié)作與制約的作用，共同形成髕股關(guān)節(jié)的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。

靜態(tài)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)主要由髕骨內(nèi)側(cè)及外側(cè)支持帶組成，髕骨內(nèi)側(cè)支持帶包括筋膜層、股內(nèi)斜肌肌腱、內(nèi)側(cè)副韌帶上部、內(nèi)側(cè)髕股韌帶、內(nèi)側(cè)髕脛韌帶以及內(nèi)側(cè)髕半月板韌帶，而髕骨外側(cè)支持帶的淺層由起自股外側(cè)肌腱的縱向延續(xù)纖維與髂脛束淺層纖維相交而成，深層由外側(cè)橫韌帶和外側(cè)髕脛韌帶等構(gòu)成。內(nèi)側(cè)髕韌帶限制髕骨向外側(cè)移位，外側(cè)橫韌帶限制髕骨向內(nèi)側(cè)移位。該解剖關(guān)系被打破，可導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。髕骨隨膝關(guān)節(jié)屈曲在股骨滑車溝里滑動(dòng)，若股骨滑車發(fā)育不良也會(huì)導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)半脫位或脫位。在髕骨活動(dòng)過程中，上述因素均可導(dǎo)致髕骨脫位發(fā)生。

2 髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的診斷

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)在病程初期的臨床表現(xiàn)不明顯，診斷具有一定難度，需要結(jié)合影像學(xué)檢查進(jìn)行綜合判斷。

影像學(xué)檢查時(shí)，膝關(guān)節(jié)屈曲15°～30°位攝片較膝關(guān)節(jié)伸直位對(duì)于診斷髕骨脫位或半脫位更有意義[6-8]，該位置可使股四頭肌及連接髕股的韌帶均處于最松弛的狀態(tài)，對(duì)髕骨的牽拉影響最小，因而可以精確測(cè)量髕骨傾斜角(PTA)、Q角、髕股指數(shù)、髕骨外側(cè)移位值、髕骨適合角等指標(biāo)來評(píng)估髕骨穩(wěn)定性。

PTA是指股骨內(nèi)外踝最高點(diǎn)連線與髕骨切位的最大橫徑延長(zhǎng)線形成的夾角，PTA大于正常值時(shí)表明髕骨傾斜度增大[9-10]。髂前上棘到髕骨中點(diǎn)的連線代表股四頭肌牽拉力線，髕骨中點(diǎn)到脛骨結(jié)節(jié)的連線與該股四頭肌牽拉力線相交之角即為Q角，Q角越大表明髕骨的外移分力越大。Q角正常值為18°～22°，該值存在個(gè)體差異，也因體位不同而略有差異[11-12]。Dickschas等[13]研究發(fā)現(xiàn)，脛骨結(jié)節(jié)-股骨滑車距離(TT-TG)與Q角呈正比，在行手術(shù)治療時(shí)術(shù)者可以根據(jù)Q角與TT-TG呈正比的關(guān)系確定最適截骨部位，以避免脛骨結(jié)節(jié)矯正過度。目前認(rèn)為，評(píng)估髕骨高度最可靠的方法是Insall-Salvati法[14]，即分別測(cè)定髕骨下極至脛骨結(jié)節(jié)長(zhǎng)度和髕骨最長(zhǎng)對(duì)角線長(zhǎng)度，兩長(zhǎng)度比值的范圍為0.8～1.2，高位髕骨比值常大于1.2，低位髕骨比值小于0.8，低位或高位髕骨均易導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)。也有學(xué)者認(rèn)為，髕骨高度與內(nèi)側(cè)髕骨韌帶寬度呈負(fù)相關(guān)[15]。測(cè)定TT-TG時(shí)需選取股骨滑車溝最低點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)最高點(diǎn)，測(cè)量這兩點(diǎn)間的水平位移[16-17]。TT-TG值增大是導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的重要因素之一，但個(gè)體在不同年齡段膝關(guān)節(jié)大小存在差異，這導(dǎo)致TT-TG不具有普適性。Dornacher 等[18]的研究表明，TT-TG不僅與膝關(guān)節(jié)解剖大小相關(guān)，還與身高相關(guān)。Dickens 等[19]發(fā)現(xiàn)，在骨骺未閉合前TT-TG會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而增加，并證實(shí)髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患兒的TT-TG大于正常兒童。

3 特殊檢查

X線檢查可測(cè)量Q角和髕骨高度，很多臨床醫(yī)生將其作為首選檢查。但該方法存在一定弊端，比如影像重疊及影像失真等，容易造成誤診和漏診。CT檢查可獲得更準(zhǔn)確的PTA、TT-TG測(cè)量值，是明確髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)診斷的最主要方式。隨著技術(shù)發(fā)展，錐形束CT(CBCT)可在人體站立位膝關(guān)節(jié)負(fù)重情況下進(jìn)行掃描[20-21]。MRI檢查可直接觀察膝關(guān)節(jié)軟組織情況，并可通過更多指標(biāo)來分析評(píng)價(jià)髕股關(guān)節(jié)的對(duì)合關(guān)系及髕骨脫位或半脫位等情況，對(duì)臨床診斷和治療具有重要指導(dǎo)意義。

膝關(guān)節(jié)鏡檢查是一種更直觀的檢查方式，在探查同時(shí)還可進(jìn)行治療，大部分影像學(xué)檢查未發(fā)現(xiàn)的病變，可在膝關(guān)節(jié)鏡檢查中被發(fā)現(xiàn)，并得到及時(shí)修復(fù)。

4 治療

保守治療可以緩解患者癥狀，但難以解決疾病的根本問題。有研究顯示，保守治療后髕股脫位的復(fù)發(fā)率可達(dá)35.5%[22]。目前，治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的手術(shù)方式很多，但對(duì)術(shù)式選擇國內(nèi)外學(xué)者尚無統(tǒng)一意見。大部分骨科醫(yī)生采用內(nèi)側(cè)髕股韌帶重建術(shù)(MPFLR)等軟組織手術(shù)治療內(nèi)側(cè)軟組織功能不全，脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)或股骨截骨術(shù)等糾正實(shí)質(zhì)性骨性結(jié)構(gòu)。手術(shù)治療主要以平衡髕周軟組織及骨性結(jié)構(gòu)為原則，使其重塑應(yīng)有的解剖結(jié)構(gòu)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。

4.1 MPFLR

近10年來，有關(guān)MPFLR的文獻(xiàn)報(bào)道越來越多。有學(xué)者認(rèn)為，導(dǎo)致髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的主要原因是內(nèi)側(cè)髕股韌帶損傷，而在限制髕骨向外移位過程中，內(nèi)側(cè)髕股韌帶提供約60%的力量[23-24]，所以重建或修復(fù)內(nèi)側(cè)髕股韌帶逐漸成為研究重點(diǎn)。近30年的研究證實(shí)，MPFLR是治療復(fù)發(fā)性髕骨脫位的有效方法，不少學(xué)者采用自體或異體肌腱來修復(fù)或重建內(nèi)側(cè)髕股韌帶獲得不錯(cuò)的療效。Russ等[25]通過人體生物力學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，行MPFLR時(shí)采用螺釘固定較縫線錨釘固定更為牢固。McNeilan等[26]對(duì)采用不同移植物行MPFLR的45項(xiàng)研究進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)移植物選擇對(duì)手術(shù)療效并無明顯影響，并認(rèn)為選取15～20 cm長(zhǎng)的自體腘繩肌肌腱作為移植物具有安全、穩(wěn)定和經(jīng)濟(jì)的優(yōu)點(diǎn)。Agarwalla等[27]對(duì)美國外科醫(yī)師學(xué)會(huì)國家外科改進(jìn)計(jì)劃數(shù)據(jù)庫中2005年至2016年期間接受MPFLR、脛骨結(jié)節(jié)截骨術(shù)(TTO)以及相關(guān)手術(shù)的患者進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，采用MPFLR聯(lián)合TTO治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)使手術(shù)時(shí)間顯著延長(zhǎng)；采用MPFLR、TTO及兩種術(shù)式聯(lián)合治療的患者，術(shù)后30 d內(nèi)不良事件發(fā)生率、住院時(shí)間和再入院率無明顯差異。Luceri等[28]對(duì)89例行MPELR患者的研究發(fā)現(xiàn)，髕骨高度越高，MPELR手術(shù)效果越明顯。Caton-Deschamps指數(shù)(CDI)為1.20～1.40的患者，不應(yīng)采用截骨治療。對(duì)于采用保守治療無效的未成年患者，可先實(shí)施MPFLR以保持關(guān)節(jié)穩(wěn)定，至成年骨骺閉合后再考慮行解剖重建[1]。

4.2 外側(cè)支持帶松解術(shù)

復(fù)發(fā)性髕股關(guān)節(jié)脫位的患者大部分存在外側(cè)支持帶攣縮的情況，因此外側(cè)支持帶松解術(shù)(LRR)也是使髕骨恢復(fù)平衡的重要術(shù)式之一。LRR可以有效糾正髕骨向外傾斜，減輕髕股關(guān)節(jié)外側(cè)軟骨面的壓力，從而有效緩解髕骨外側(cè)因高壓而導(dǎo)致的髕股關(guān)節(jié)疼痛，改善膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能[29-30]。有研究表明，單獨(dú)行LRR可獲得滿意的手術(shù)效果，但手術(shù)效果隨時(shí)間延長(zhǎng)逐漸減低，所以一般不主張單獨(dú)行LRR。Malatray等[31]對(duì)33例18～45歲髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者的研究發(fā)現(xiàn)，在未進(jìn)行骨性相關(guān)手術(shù)情況下，關(guān)節(jié)鏡下行LRR與MPFLR在國際膝關(guān)節(jié)文獻(xiàn)委員會(huì)膝關(guān)節(jié)評(píng)估表(IKDC評(píng)分)或髕骨傾斜方面無明顯差異。

4.3 脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)

在髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者中，TT-TG通常是指導(dǎo)臨床行脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)移術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，通過手術(shù)鑿下髕韌帶止點(diǎn)和脛骨結(jié)節(jié)，游離脛骨結(jié)節(jié)骨塊，將其向內(nèi)移位，并重新確定脛骨結(jié)節(jié)止點(diǎn)。這種術(shù)式使股四頭肌與髕韌帶夾角增大，從而可以增強(qiáng)股四頭肌在伸膝中的力量，減少髕股關(guān)節(jié)間的應(yīng)力，同時(shí)可以減輕因股四頭肌過于緊張而引起的屈膝功能障礙等。對(duì)于癥狀嚴(yán)重的高位髕骨患者，也可以通過脛骨結(jié)節(jié)下移術(shù)獲得較好的療效[32]。趙允等[33]對(duì)24例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者行關(guān)節(jié)鏡下MPFLR聯(lián)合脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)，發(fā)現(xiàn)該手術(shù)方式可以有效改善髕股關(guān)節(jié)的匹配關(guān)系，具有良好療效。近年許多學(xué)者認(rèn)為，采用脛骨結(jié)節(jié)移位術(shù)與其他術(shù)式聯(lián)合治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的效果更好。

4.4 股骨滑車成形術(shù)

行股骨滑車成形術(shù)的目的是創(chuàng)造1個(gè)再入中心溝，糾正滑車骨性異常，使髕骨在滑車溝內(nèi)穩(wěn)定運(yùn)動(dòng)?；嚦尚涡g(shù)可作為原發(fā)性滑車發(fā)育不良的主要治療方法，也可作為前1次髕骨不穩(wěn)手術(shù)失敗后的補(bǔ)救術(shù)式。Bl?nd等[34]采用關(guān)節(jié)鏡下股骨滑車成形術(shù)聯(lián)合MPFLR治療31例髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，平均隨訪超過1年，未發(fā)現(xiàn)其他并發(fā)癥發(fā)生，患者術(shù)后Kujala評(píng)分、Tenger評(píng)分明顯提高，治療結(jié)果令人滿意。一些學(xué)者建議，對(duì)所有髕骨發(fā)育不良者同時(shí)行MPFLR和滑車成形術(shù)。Ren 等[35]對(duì)股骨滑車成形術(shù)與MPFLR聯(lián)合股骨滑車成形術(shù)的研究進(jìn)行綜合分析，發(fā)現(xiàn)股骨滑車成形術(shù)治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)療效肯定，與MPFLR聯(lián)合股骨滑車成形術(shù)相比，僅行股骨成形術(shù)療效較低且復(fù)發(fā)脫位的風(fēng)險(xiǎn)更高。

5 小結(jié)

髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)最常見于青少年，他們大部分骨骺尚未閉合，應(yīng)盡量避免或推遲骨性手術(shù)。治療髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)的術(shù)式很多，近年以MPFLR為最常見手術(shù)術(shù)式。MPFLR與截骨術(shù)均有一定的再脫位風(fēng)險(xiǎn)，更多學(xué)者傾向于選擇聯(lián)合術(shù)式。髕股關(guān)節(jié)不穩(wěn)患者，需要盡可能恢復(fù)其解剖結(jié)構(gòu)，重新恢復(fù)穩(wěn)定性，但因?yàn)轶x股關(guān)節(jié)個(gè)體差異較大，關(guān)節(jié)周圍情況復(fù)雜，術(shù)式選擇應(yīng)根據(jù)患者情況及需求而定。