林子涵 曾麗蓉 阮傳亮

中風(fēng)是一種起病急、以偏身肢體運動及感覺功能障礙，或伴意識受損、或言語謇澀等為癥狀的疾病。根據(jù)最新的腦卒中防治報告顯示，近年來我國中風(fēng)的患病率逐年升高，2016年我國40歲以上中風(fēng)患者人數(shù)達1242萬人，發(fā)病率在40歲以上人群中達2%以上。而經(jīng)過急性期的治療后中風(fēng)患者都會遺留各類后遺癥，其中最常見的就是肢體功能障礙，而肢體功能障礙中痙攣性癱瘓又是臨床中較為棘手的一類。近年來艾灸在中風(fēng)后痙攣性癱瘓的治療中得到廣泛的應(yīng)用，也取得了一定的療效。本文通過整理艾灸治療中風(fēng)的古今文獻，總結(jié)了艾灸在中風(fēng)后痙攣性癱瘓治療中的機制、方法及選穴的規(guī)律。

1 病因病機

腦卒中包括缺血性卒中及出血性卒中，兩類卒中同屬中醫(yī)“中風(fēng)病”的范疇。中醫(yī)學(xué)認為中風(fēng)病家，先有自身虛損內(nèi)傷或痰飲積聚，驟因情傷、過勞、過飲、過飽食或外邪等共致的瘀血、離經(jīng)之血、痰邪侵擾腦腑、經(jīng)脈，故表現(xiàn)為神昏、語澀、語亂并半身不遂等癥。諸癥之中，半身不遂最多。中風(fēng)后半身不遂癥，早先多為痿軟無力，后表現(xiàn)多樣，或長期癱軟、或筋急類痙，或攣縮拘緊，甚者軟、癱、痙、攣可在同一病家上并見，極為復(fù)雜，而其中以痙、攣較為常見，故醫(yī)家多合稱為中風(fēng)后之痙攣。歷代醫(yī)家對中風(fēng)后痙攣的病因病機歸納起來有如下四點：①氣血失養(yǎng)：《靈素節(jié)注類編》[1]曰：“氣血皆傷，筋失榮養(yǎng)，為瘛疭，為拘攣?！弊陨須庋摀p的中風(fēng)家，驟受外邪則虛損更甚，長此筋脈則失養(yǎng)故成痙攣；②陽損筋縮：《類經(jīng)》[2]曰：“諸寒收引……凡陽氣不達，則營衛(wèi)凝聚，形體拘攣，皆收引之謂?！敝酗L(fēng)家筋脈外受寒邪則陽氣被遏，或過勞、飲冷均會陽氣耗損則不達筋脈，經(jīng)脈經(jīng)筋失去陽氣溫養(yǎng)則成痙攣；③濕熱筋傷：《類經(jīng)》[2]曰：“濕熱不退而下及肢體，大筋受之則血傷，故為緛短。小筋受之則柔弱，故為弛長。緛短故拘攣不伸，弛長故痿弱無力?！弊陨硖碉嫕窬鄣闹酗L(fēng)家，驟然由內(nèi)、外因誘發(fā)痰邪化為濕熱，濕熱傷大筋則攣縮，傷小筋則癱軟，諸筋并病則表為痙攣；④邪氣痹阻：《黃帝內(nèi)經(jīng)靈樞注證發(fā)微》[3]曰：“血脈之所游，非邪氣惡血可以住留之所，若住留之則經(jīng)絡(luò)傷，而骨節(jié)機關(guān)不得屈伸，其病當為拘攣矣?！比麴鲅㈦x經(jīng)之血、痰邪等物阻滯骨節(jié)機關(guān)，則關(guān)節(jié)屈伸不利，是為痙攣。

2 應(yīng)用艾灸的機理

古代醫(yī)家在中風(fēng)病的治療中廣泛運用艾灸，《壽世保元》[4]提出：“風(fēng)中腑則肢體廢……若要收全功，火艾為良也。”而艾灸對于中風(fēng)后痙攣的治療，《素問經(jīng)注節(jié)解》[5]提到：“中風(fēng)后筋脈相引而急，病名曰瘛……火熱盛，則筋脈燥縮而手足拘急也……當此之時，可灸”。歷代醫(yī)家在中風(fēng)后痙攣運用艾灸的機制有如下幾點：①補虛：《證治準繩》[6]：“癇瘈筋攣，病久氣弱……灸兩蹺各二七壯”，痙攣若由氣血虛損筋脈失養(yǎng)，艾灸可補益氣血；②溫陽：寒遏、陽虛之痙攣，《傷寒析疑》[7]中提出“當用溫用灸可治”，③治痰瘀：《壽世保元》[4]中提到“中臟則性命?！纭翁抵T法……火艾為良也”，凡中風(fēng)后痙攣屬痰濕瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)者，當用艾灸。

3 操作方法

臨床中艾灸的實際操作種類繁多，古代文獻中并未細述，故本文將現(xiàn)代醫(yī)家用于治療中風(fēng)后痙攣的艾灸操作方法分類進行列舉。

3.1 艾炷灸

3.1.1 直接灸直接灸，是將艾柱直接置于穴位處的皮膚上，然后點燃艾柱進行施灸的方法。操作中根據(jù)灸瘡的形成與否分為瘢痕灸和非瘢痕灸。在中風(fēng)病痙攣性癱瘓的治療中所有文獻均采用直接艾灸的均為非瘢痕灸，目前沒有臨床中大量應(yīng)用瘢痕灸進行痙攣性癱瘓治療的報道。隋月皎[8]采用恢刺法結(jié)合麥粒灸治療60例腦卒中后上肢痙攣性偏癱的病人，恢刺結(jié)合麥粒灸組的MAS評分較恢刺組(30例)及常規(guī)針刺組(30例)有明顯改善。余欣欣[9]應(yīng)用直接灸夾脊穴治療60例中風(fēng)后痙攣性癱瘓病人，從Ashworth評級來看，采用直接灸總有效率90%優(yōu)于單純針刺組86.67%(P<0.01)。

3.1.2 間接灸間接灸是令艾柱不與皮膚直接接觸，而是通過藥餅等介質(zhì)將艾灸的治療作用傳導(dǎo)于穴位的治療方法。張宇[10]運用扶陽通督灸(隔姜灸)治療30例痙攣性癱瘓的中風(fēng)患者，扶陽通督灸組的腕屈肌張力、肘屈肌張力、膝伸肌張力、踝屈肌張力Ashworth評分較巴氯芬常規(guī)治療組有顯著改善(P均<0.05)。

3.2 艾條灸艾條灸，是用點燃的艾條在所施灸的部位上方進行治療的方法，主要包括溫和灸、回旋灸及雀啄灸，三種艾條灸中以溫和灸操作較為簡便，應(yīng)用較多。張燕[11]運用雀啄灸治療48例痙攣性癱瘓的中風(fēng)患者，雀啄灸患者Ashworth評分較單純針刺組降低(P<0.01)，而Barthel指數(shù)評分較單純針刺組提高(P<0.01)?？迪糩12]運用溫和灸治療60例痙攣性癱瘓的中風(fēng)患者，采用CSS量表評定痙攣程度，結(jié)論是針刺結(jié)合溫和灸治療組痙攣評分變化要優(yōu)于單純針刺組治療(P<0.01)。黃寅明[13]采用醒腦開竅針刺法結(jié)合腧穴熱敏化灸(回旋、雀啄、溫和)治療78例中風(fēng)后足下垂患者，與單純醒腦開竅針刺組相比，醒腦開竅針刺結(jié)合艾灸治療組踝背屈角度改善(P<0.01)，腓腸肌的痙攣程度下降(P<0.01)。

3.3 溫針灸溫針灸是在針刺治療后，選擇需要艾灸的穴位，將點燃的艾段固定于針柄，對穴位進行艾灸的治療。劉菲[14]采用溫針灸治療60例中風(fēng)后下肢痙攣性癱瘓的病人，經(jīng)治療后溫針組的Ashworth分級、CSI指數(shù)較常規(guī)針刺組下降(P均<0.01)、在FugL-meyer評分及Brunnstorm分期方面較常規(guī)針刺組有明顯提高(P均<0.01)，說明溫針灸能有效改善中風(fēng)后下肢痙攣。張兆星[15]運用溫針灸肌筋膜結(jié)合針刺拮抗肌觸發(fā)點治療72例卒中后上肢痙攣的患者，溫針灸組的總有效率89.7%要明顯高于單純針刺拮抗肌組70.0%(P<0.01)，說明溫針灸能有效改善中風(fēng)后上肢痙攣。

3.4 器物灸器物灸是利用各類傳統(tǒng)或現(xiàn)代的艾灸器將艾灸的治療作用傳導(dǎo)與需要進行艾灸穴位的治療。常用的傳統(tǒng)艾灸器主要為灸盒或?qū)暮羞M行拼接延長的新型灸盒等，新型艾灸器包括電子灸、百笑灸等。于志剛[16]應(yīng)用電針及電子艾灸刺激經(jīng)筋結(jié)點治療60例中風(fēng)后痙攣性癱瘓的患者，采用電針結(jié)合電子艾灸儀刺激經(jīng)筋結(jié)點組的痙攣程度分級較單純電針組明顯降低(P<0.01)，而FugL-meyer評分及日常生活能力指數(shù)較單純電針組明顯改善(P<0.01)，說明電子灸對中風(fēng)后的痙攣有療效?；粜禄踇17]采用百笑灸結(jié)合康復(fù)治療68例中風(fēng)后痙攣性偏癱患者，并在治療前、治療后、治療后一個月進行痙攣程度的評估，結(jié)論是采用百笑灸治療組的Ashworth 評分的降低較康復(fù)治療組更為明顯、而臨床痙攣指數(shù)CSI分級中痙攣程度減輕的患者數(shù)量明顯優(yōu)于康復(fù)治療組。安美花[18]運用艾灸盒聯(lián)合加減補陽還五湯治療92例中風(fēng)后痙攣性偏癱的患者，采用艾灸盒聯(lián)合加減補陽還五湯治療組總有效率91.30%，常規(guī)治療組總有效率71.74%，證明傳統(tǒng)艾灸盒可以運用在中風(fēng)后的痙攣性癱瘓中。

4 選穴

關(guān)于中風(fēng)后痙攣性癱瘓的艾灸治療，《經(jīng)絡(luò)全書》[19]提出：“其癥卒口噤……瘈疭……可灸身柱穴”?！缎ＷD人良方》[20]曰：“婦人中風(fēng)……多灸關(guān)元、丹田二穴”。從取穴來看，古代醫(yī)家更傾向于選用軀干部的穴位治療中風(fēng)后痙攣。通過對現(xiàn)代文獻的研究，將近年來臨床中艾灸的選穴情況匯總?cè)缦隆?/p>

4.1 頭面部目前運用頭面部的穴位治療中風(fēng)后的痙攣性癱瘓的臨床研究較少，頭面部穴位淺薄且較敏感，刺激強度需要控制，過量刺激臨床中又可能會引起痙攣的加重因而較少選用。

4.2 胸腹部肢體的經(jīng)筋經(jīng)脈在胸腹部相接或直接通過胸腹部，因而有不少治療方案中選用了腹部的穴位，經(jīng)過統(tǒng)計，近年來文獻中中風(fēng)后痙攣性偏癱的艾灸治療方案中選用的腹部穴位主要為：任脈的中脘、關(guān)元、氣海及足陽明胃經(jīng)的天樞、水道。李志[21]對關(guān)元等穴行溫針配合康復(fù)訓(xùn)練治療中風(fēng)恢復(fù)期的患者，采用溫針組的Ashworth分級較單純康復(fù)訓(xùn)練組明顯降低(P<0.01)，而FugL-meyer評分及日常生活能力指數(shù)較單純康復(fù)訓(xùn)練組明顯改善(P<0.01)。唐云華[22]在運用神闕艾灸治療中風(fēng)偏癱中，神闕艾灸組病人進入BrunnstormIV期、V期、VI期比例在86.7%，明顯要高于單純中西醫(yī)組73.3%。

4.3 腰背部督脈與膀胱經(jīng)循行于背部。督脈者，陽脈之海，且足太陽膀胱經(jīng)與陽氣的運行密切相關(guān)。《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“陽氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”“陽主動”。故而督脈、膀胱經(jīng)與肢體軀干的運動密切相關(guān)，因而臨床中常選用腰背部穴位來治療中風(fēng)后痙攣性癱瘓。邢舒恒[23]通過普通針刺結(jié)合溫針命門等穴治療58例中風(fēng)后的肢體痙攣狀態(tài)的患者，溫針命門組6個月內(nèi)總有效率94.4%，高于單純針刺組79.2%(P<0.01)，6個月以上84.8%，也高于單純針刺組56.3%(P<0.01)。齊江敏[24]運用艾灸腎俞穴、脾俞穴結(jié)合水中運動干預(yù)120例中風(fēng)后痙攣狀態(tài)的患者，艾灸腎俞穴、脾俞穴組Ashworth分級較普通康復(fù)組明顯降低(P<0.01)，而FugL-meyer評分也較普通組明顯改善(P<0.01)。根據(jù)收集到的處方分析，腰背部膀胱經(jīng)取穴常以背俞穴為主，而督脈則為命門、大椎、至陽、筋縮、腰陽關(guān)。

4.4 偏癱側(cè)肢體

4.4.1 經(jīng)筋結(jié)點趙健[25]通過雀啄灸偏癱側(cè)上肢的伸臂點、伸肘上點、伸肘下點、伸指點及偏癱側(cè)下肢的屈髖點、屈膝內(nèi)點、屈膝外點、屈足點等經(jīng)筋結(jié)點治療中風(fēng)后痙攣性偏癱，采用雀啄灸經(jīng)筋結(jié)點組Ashworth分級、CSI指數(shù)較單純針刺組明顯降低(P均<0.01)，F(xiàn)ugL-meyer評分則較普通針刺組明顯改善(P<0.01)，說明艾灸上肢伸肌經(jīng)筋結(jié)點、下肢屈肌伸筋結(jié)點能緩解中風(fēng)后的痙攣。于志剛[16]灸屈肘結(jié)點、屈腕結(jié)點、伸膝結(jié)點、足跖屈結(jié)點等經(jīng)筋結(jié)點治療60例痙攣性癱瘓患者，采用經(jīng)筋結(jié)點組的總有效率90.0%，要高于單純電針傳統(tǒng)穴位+頭針組的總有效率76.67%(P<0.01)，說明艾灸上肢屈肌經(jīng)筋結(jié)點、下肢伸肌經(jīng)筋結(jié)點能緩解中風(fēng)后的痙攣?？偟膩砜?，在選用肢體部經(jīng)筋結(jié)點的治療中，同一個關(guān)節(jié)既有選用屈肌結(jié)點，也有選用伸肌結(jié)點的治療，但目前尚無兩者相互比較的實驗設(shè)計。

4.4.2 獨取經(jīng)脈遲振海[26]采用偏癱側(cè)手三陽經(jīng)循經(jīng)往返灸加反射抑制模式治療30例腦卒中后痙攣性偏癱患者，循經(jīng)往返灸組較單純反射抑制模式治療組Ashworth分級明顯降低(P<0.01)。說明不選用特定穴位，而對整條經(jīng)脈艾灸治療，也能改善卒中后的痙攣。

4.4.3 經(jīng)驗要穴現(xiàn)代醫(yī)家運用艾灸治療中風(fēng)后痙攣選穴方案，也有根據(jù)各家經(jīng)驗取穴，以陽經(jīng)溫陽行氣舒筋通絡(luò)為指導(dǎo)，并采納陽明主肉，取陽明以助肌肉生長的理論，偏重于選擇手足陽明、足太陰經(jīng)的穴位，例如足三里、三陰交、曲池、肩髃、合谷、血海、手三里、陰陵泉，是選穴處方中頻次出現(xiàn)較高的穴位，同時少陽樞利關(guān)節(jié)，因而少陽經(jīng)中的陽陵泉、外關(guān)、懸鐘也常作為次穴選用。

4.5 巨刺(非偏癱側(cè)肢體)李穎馨[27]選用非偏癱側(cè)肢體(巨刺)的肩髃穴、曲池穴、手三里、外關(guān)穴、合谷穴艾灸結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練治療腦梗死偏癱患者上肢痙攣，采用巨刺艾灸組較普通艾灸組、普通康復(fù)恢復(fù)組在FMA評分上均有明顯改善(P<0.05)，說明非偏癱側(cè)的艾灸選穴在中風(fēng)后痙攣的治療中有積極的意義。

5 艾灸的時長

根據(jù)對中風(fēng)后痙攣性癱瘓艾灸應(yīng)用研究方案中單次艾灸治療時長的統(tǒng)計，單次艾灸時間均控制在15 min(一刻鐘)以內(nèi)的有7篇研究報道，15～60 min(一刻鐘至半個時辰)之間的研究報道有22篇，但尚未發(fā)現(xiàn)超過60 min(1個時辰)以上的艾灸治療方案。

6 討論

近年來在中風(fēng)后痙攣性偏癱的治療中艾灸效果是明顯的，也得到了廣泛的應(yīng)用，但仍有需要改進的地方。①從艾灸的方法來看，艾灸方法包括艾條、艾柱、溫針及器物艾灸，其中艾柱、艾條艾灸需要大量的人力，溫針灸由于柱重針輕容易傾倒，在治療中較易發(fā)生燙傷，提高艾灸的安全性及減少人力成本，是目前艾灸需要改進的方向。②從部位的選擇來看，現(xiàn)代康復(fù)理論已經(jīng)提出核心肌群穩(wěn)定可以改善肢體痙攣的程度，但近年來的艾灸部位仍以痙攣的局部肢體經(jīng)脈穴位為主，胸腹部、腰背部甚至于頭面部穴位對痙攣程度的影響，值得進一步研究與探討。③從單次艾灸時長來看，目前絕大多數(shù)艾灸都控制在半個時辰以內(nèi)，這是參照多年臨床經(jīng)驗，但缺乏相關(guān)研究予以支持，延長艾灸的時長與療效之間是否存在正效應(yīng)，有待進一步研究支持。中風(fēng)后痙攣性偏癱是目前中風(fēng)病治療的難點，也是繼續(xù)突破的方向，艾灸在痙攣的治療中有良好的療效，提高艾灸的有效性、安全性及易用性，對中風(fēng)后痙攣性癱瘓有舉足輕重的意義。