吳夢(mèng)楠，吳仁毅

0引言

流行病學(xué)研究顯示，在全世界范圍內(nèi)，青光眼是造成不可逆視功能損害的主要原因，病理性的眼壓升高是青光眼的主要危險(xiǎn)因素[1]。目前，青光眼的全球患病率大約為3.5%，其患病率在不同國(guó)家地區(qū)、種族之間有著一定的差異。研究顯示，亞洲地區(qū)的青光眼患病率明顯高于非洲、歐美地區(qū)，尤其是原發(fā)性閉角型青光眼(primary angle-closure glaucoma，PACG)在亞洲地區(qū)更為常見，超過(guò)3/4的PACG全球病例都發(fā)生在亞洲地區(qū)[2]。PACG是由于虹膜構(gòu)型異常使前房角被周邊虹膜機(jī)械性阻塞造成房水流出通道受阻所引起。因此，PACG患者的眼部解剖結(jié)構(gòu)與正常人相比有著顯著區(qū)別，其主要表現(xiàn)在PACG患者前房淺、房角窄、眼軸較短、晶狀體較厚等[3]。PACG可以分為原發(fā)性急性閉角型青光眼(primary acute angle-closure glaucoma，PAACG)和原發(fā)性慢性閉角型青光眼(primary chronic angle-closure glaucoma，PCACG) 兩種臨床表現(xiàn)型。PAACG急性發(fā)作是一種眼科急癥，由于房角突然大部分或全部關(guān)閉，導(dǎo)致眼壓急劇升高，若早期及時(shí)治療預(yù)后良好。PCACG相比較于PAACG發(fā)病隱匿，視力永久性喪失的概率更高，患者多在病程中晚期確診，預(yù)后較差[4]。因此，對(duì)于PACG發(fā)病機(jī)制的研究對(duì)早期診斷并控制病情發(fā)展有著極其重要的作用。對(duì)于PACG發(fā)生和發(fā)展的眼部解剖學(xué)危險(xiǎn)因素，除了較為公認(rèn)的短眼軸、淺前房和窄房角外，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)角膜、前房結(jié)構(gòu)、晶狀體解剖和位置、虹膜、睫狀體以及脈絡(luò)膜均與PACG的發(fā)病有關(guān)。本文將對(duì)上述這些新的眼生物學(xué)測(cè)量參數(shù)在PACG發(fā)病中所起作用做一綜述。

1角膜

1.1角膜中央厚度角膜中央厚度(central corneal thickness，CCT)與眼壓的測(cè)量值之間有著密切關(guān)系。Muhsen等[5]對(duì)約旦地區(qū)不同類型青光眼患者(包括PACG, POAG和剝脫性青光眼)及正常人CCT測(cè)量比較發(fā)現(xiàn)，PACG患者的CCT最薄，正常組CCT最厚。Moghimi 等[6]對(duì)伊朗地區(qū)PACG、原發(fā)性開角型青光眼(primary open angle glaucoma，POAG)和正常人的CCT進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)PACG組CCT厚度均小于后兩組。在對(duì)新加坡華人中PACG、POAG及正常人的CCT測(cè)量研究中發(fā)現(xiàn)，PACG的CCT與POAG或正常人無(wú)明顯差異。同時(shí)還發(fā)現(xiàn)無(wú)論是PACG或POAG，其眼壓升高眼CCT較眼壓正常眼顯著變薄[7]。有橫斷面研究表明CCT在種族、性別、年齡等方面存在著明顯差異，黑色人種、女性以及年齡增長(zhǎng)是CCT變薄的危險(xiǎn)因素，在此基礎(chǔ)上罹患青光眼的風(fēng)險(xiǎn)增加[8]。由此可見CCT在不同種群中具有差異性，CCT厚度的變化相應(yīng)引起眼壓測(cè)量值的改變，但CCT是否和PACG發(fā)病有直接關(guān)聯(lián)，仍需要更多研究加以證實(shí)。

1.2角膜直徑和角膜曲率半徑PACG患者與正常人相比其角膜直徑較小，這一解剖結(jié)構(gòu)差異可能與PACG患者的眼球偏小、眼軸短有關(guān)。Sihota等[9]將急性、亞急性及慢性PACG患者與正常人相比較，發(fā)現(xiàn)青光眼各組的角膜直徑及角膜曲率半徑較正常組均偏小，尤其是急性閉角型青光眼組與正常組之間各解剖結(jié)構(gòu)參數(shù)的差異最大。李中庭等[10]的研究數(shù)據(jù)顯示PAACG組的角膜直徑及水平角膜曲率半徑和正常組相比明顯偏小，提示角膜直徑較小與PACG的發(fā)生存在密切關(guān)系。但既往研究均僅比較PACG患者與正常人之間角膜相關(guān)參數(shù)的差異，對(duì)于PAACG和PCACG角膜解剖參數(shù)的差異仍需要進(jìn)一步研究。

2前房

2.1前房體積和前房面積及前房寬度前房寬度(anterior chamber width，ACW) 的定義是水平切面兩鞏膜突之間的直線距離。Liu等[11]用AS-OCT對(duì)PAACG患者和正常人進(jìn)行眼前節(jié)參數(shù)分析比較，發(fā)現(xiàn)在兩組之間ACW并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明ACW尚不能反映PACG患者的眼部特征。由角膜內(nèi)皮、虹膜前表面及位于瞳孔以內(nèi)的晶狀體前表面所圍成的一圈橫截面積被稱為前房面積(anterior chamber area，ACA)。前房體積(anterior chamber volume，ACV)是在ACA的基礎(chǔ)上，以其作為旋轉(zhuǎn)面，圍繞角膜反光點(diǎn)和晶狀體頂點(diǎn)的連線旋轉(zhuǎn)360°所圍成的體積。Atalay等[12]對(duì)原發(fā)性急性房角關(guān)閉的患者進(jìn)行ACD、ACA、ACV等相關(guān)眼前節(jié)參數(shù)測(cè)量后發(fā)現(xiàn)急性房角關(guān)閉眼的ACA及ACV均明顯小于對(duì)照組。此外,國(guó)外學(xué)者對(duì)白種人、非洲人、中國(guó)人等不同人群窄房角受試者的ACA、ACV、ACW等參數(shù)進(jìn)行研究比較，發(fā)現(xiàn)盡管各人群之間各前房參數(shù)存在顯著差異，但是ACA和ACV這兩參數(shù)在各人群中與前房角寬度有較強(qiáng)的關(guān)聯(lián)性[13]。

2.2前房角參數(shù)當(dāng)房角狹窄甚至關(guān)閉，房水流出通道受阻，眼內(nèi)壓急劇升高，從而引起PACG發(fā)作。Moghimi等[14]將原發(fā)性房角關(guān)閉患者分為原發(fā)性可疑房角關(guān)閉(PACS)、PACG以及急性原發(fā)性房角關(guān)閉(APAC)三組，運(yùn)用房角鏡、A超和AS-OCT對(duì)以上三組患者進(jìn)行前段眼部參數(shù)的測(cè)量，發(fā)現(xiàn)APAC的房角最窄，而PACS的房角最寬。房角開放距離(angle opening distance，AOD)、房角隱窩面積(angle recess area，ARA)、小梁網(wǎng)虹膜間面積(trabecular iris space area，TISA)等可以作為衡量前房角的定量結(jié)構(gòu)參數(shù)。研究發(fā)現(xiàn)，在房角關(guān)閉的青光眼中AOD、ARA、TISA與眼內(nèi)壓有著較強(qiáng)關(guān)聯(lián)[15]。Su等[16]運(yùn)用AS-OCT對(duì)入選的研究對(duì)象包括PACS、PAC、PACG、POAG和正常人的AOD、ARA、TISA進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)有周邊房角粘連者的上述結(jié)構(gòu)參數(shù)明顯偏小。

3虹膜

長(zhǎng)期以來(lái)，瞳孔阻滯被認(rèn)為是導(dǎo)致房角關(guān)閉的主要原因。He等[17]的研究發(fā)現(xiàn)，在中國(guó)僅有38%的房角關(guān)閉由瞳孔阻滯引起。非瞳孔阻滯在引起房角關(guān)閉所有因素中可能占有相當(dāng)大的比例。虹膜高褶是非瞳孔阻滯的一個(gè)重要特征眼部解剖結(jié)構(gòu)表現(xiàn)。Kumar等[18]運(yùn)用超聲生物顯微鏡(ultrasound bio-microscopy，UBM)對(duì)印度地區(qū)PACG患者虹膜進(jìn)行掃描后發(fā)現(xiàn)大約有30%的PACG患者在UBM圖像上顯示出虹膜高褶。以上研究結(jié)果可以解釋部分PACG患者虹膜周邊切除術(shù)不能夠有效控制眼壓和青光眼性視神經(jīng)病變的進(jìn)展。虹膜自身的結(jié)構(gòu)異常也與PACG發(fā)生有著一定聯(lián)系。Ku等[19]對(duì)房角關(guān)閉患者(包括PACS、PACG和APAC)和正常對(duì)照組的虹膜厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)前者虹膜厚度較后者偏厚，可見虹膜厚度增加是PACG發(fā)生的危險(xiǎn)因素之一。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)虹膜硬度也可能是PACG的危險(xiǎn)因素之一，虹膜硬度增加可以引起虹膜增厚，最終可造成房角關(guān)閉[20]。Wang 等[21]運(yùn)用AS-OCT對(duì)新加坡地區(qū)2047名受試者的虹膜定量參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，包括虹膜曲率(iris curvature，I-Curv)、虹膜面積(iris area，I-Area)等，發(fā)現(xiàn)I-Curv、I-Area可作為房角關(guān)閉的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，為進(jìn)一步揭示房角關(guān)閉的發(fā)病機(jī)制提供解剖學(xué)依據(jù)。也有研究對(duì)PACG患者行激光虹膜周邊切除術(shù)(laser peripheral iridotomy，LPI)前后與前房相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量比較，發(fā)現(xiàn)在行LPI后I-Curv明顯減小，推測(cè)較大的I-Curv可作為預(yù)測(cè)LPI效果指標(biāo)之一[22]。Lin等[23]在不同光照條件下對(duì)PACG患者和正常人的前房、晶狀體及虹膜結(jié)構(gòu)參數(shù)進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)在暗環(huán)境下PACG虹膜面積變化較正常人小，可導(dǎo)致較大虹膜曲率。這也可以部分解釋為什么在暗環(huán)境下更容易引起PACG的發(fā)生。

4晶狀體和眼軸

4.1晶狀體厚度晶狀體的生理性改變與PACG的發(fā)生密切相關(guān)。隨著年齡增長(zhǎng)，晶狀體的厚度逐漸增大，晶狀體前囊與虹膜括約肌密切接觸，從而造成瞳孔阻滯，從而阻礙房水由后房流入前房，積聚在后房的房水加重虹膜膨隆，使房角狹窄甚至完全關(guān)閉從而發(fā)生PACG[24]。Yip等[25]對(duì)1例雙眼罹患PACG女性患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)12a跟蹤隨訪，測(cè)量其晶狀體厚度變化，發(fā)現(xiàn)該患者晶狀體每年增長(zhǎng)厚度明顯超過(guò)正常人平均水平。PACG患者晶狀體厚度較正常人更厚，從而使前房變淺，導(dǎo)致前房擁擠。晶狀體不斷增厚導(dǎo)致虹膜向前膨隆,形成瞳孔阻滯,房水引流不暢,造成眼壓急劇升高[26]。此外，由于晶狀體不斷增厚，很多僅行小梁切除術(shù)的患者其房角也會(huì)進(jìn)行性狹窄,從而導(dǎo)致PACG再次發(fā)作。因此，晶狀體摘除對(duì)于預(yù)防和治療PACG，具有相應(yīng)的理論基礎(chǔ)，也被眾多的臨床研究證實(shí)。有學(xué)者將155例原發(fā)性房角關(guān)閉(PAC)和263例PACG患者隨機(jī)分為兩組，一組行晶狀體摘除手術(shù)，另一組行激光虹膜周邊切除聯(lián)合藥物治療，對(duì)上述兩組進(jìn)行36mo的跟蹤隨訪，前者眼壓控制情況較后者好[27]，可見對(duì)于PACG行晶狀體摘除要優(yōu)于激光虹膜周邊切除聯(lián)合藥物治療，可作為PACG一線治療之一。也有研究認(rèn)為，對(duì)PACG患者行晶狀體摘除在長(zhǎng)期控制眼壓方面有良好作用，特別是合并遠(yuǎn)視、晶狀體位置靠前且較厚者[28]。

4.2晶狀體位置及相對(duì)晶狀體位置晶狀體位置(lens position，LP)是指前房深度+晶狀體厚度的1/2，而相對(duì)晶狀體位置(relative lens position，RLP)則被定義為晶狀體厚度/眼軸長(zhǎng)度，二者都可以反映晶狀體解剖位置對(duì)于前房結(jié)構(gòu)的影響。Lim等[29]對(duì)PACG患者的急性發(fā)作眼及對(duì)側(cè)眼進(jìn)行測(cè)量，比較ACD、LP、RLP等相關(guān)變量，發(fā)現(xiàn)PACG患者發(fā)作眼較對(duì)側(cè)眼晶狀體位置更靠前，而RLP在兩組之間并無(wú)明顯差異。但Nongpiur等[30]運(yùn)用AS-OCT對(duì)PACG患者與正常人進(jìn)行比較研究，發(fā)現(xiàn)LP和RLP與PACG的發(fā)生并無(wú)相關(guān)性。這很可能是由于LP和RLP會(huì)受前房深度及晶狀體厚度影響。因此，LP和RLP與前房角關(guān)閉的相關(guān)關(guān)系值得進(jìn)一步研究以明確。

4.3晶狀體拱高近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于晶狀體拱高(lens vault，LV)的測(cè)量可作為衡量PACG發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)的一項(xiàng)參考指標(biāo)。LV的定義是晶狀體的前極與兩鞏膜突水平連線的垂直距離。Tan等[31]在新加坡窄房角的青光眼患者中發(fā)現(xiàn)：與房角開放的青光眼對(duì)比，窄房角患者的晶狀體拱高更大。LV可作為PACG患者一項(xiàng)獨(dú)立發(fā)病危險(xiǎn)因素。Ozaki等[32]對(duì)日本地區(qū)124例PACG患者眼前節(jié)參數(shù)測(cè)量中也發(fā)現(xiàn)較大的LV與房角關(guān)閉密切相關(guān)。由此可見，LV有望可作為佐證窄房角、預(yù)測(cè)PACG發(fā)生的重要指標(biāo)之一。

5睫狀體

睫狀體位于葡萄膜的中間，前接虹膜根部，后端以鋸齒緣為界移行于脈絡(luò)膜。睫狀體上的睫狀突可以分泌房水，同時(shí)睫狀肌收縮控制房水排出，二者相互協(xié)調(diào)來(lái)控制眼內(nèi)壓的穩(wěn)定。隨著眼科影像技術(shù)的發(fā)展，近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)睫狀體解剖結(jié)構(gòu)或者位置異?？赡芘cPACG急性發(fā)作有關(guān)。Li等[33]運(yùn)用UBM、AS-OCT等儀器測(cè)量PACG患者急性發(fā)作眼及對(duì)側(cè)眼眼部結(jié)構(gòu)相關(guān)參數(shù)，發(fā)現(xiàn)急性發(fā)作眼的睫狀體厚度較對(duì)側(cè)眼薄，但睫狀體的位置更靠前。此外還有研究比較PAACG患者對(duì)側(cè)眼和PCACG患者對(duì)側(cè)眼的睫狀體形態(tài)、位置等，發(fā)現(xiàn)PAACG眼睫狀體位置前移顯著[34]。此外，睫狀體厚度也與PACG有著密切關(guān)系。Wang等[35]研究44例PACG患者發(fā)作眼及其對(duì)側(cè)眼的睫狀體相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)，并與正常人進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)PACG急性發(fā)作眼的睫狀體厚度最薄，且不論是發(fā)作眼還是對(duì)側(cè)眼的睫狀體厚度都比正常組薄。他們推測(cè)可能是PACG患者高眼壓狀態(tài)造成睫狀體灌注不足，使睫狀體厚度變薄。

6脈絡(luò)膜

脈絡(luò)膜是一層富含血管的棕色膜，是葡萄膜的最后面部分，位于視網(wǎng)膜和鞏膜之間，以鋸齒緣為前界，向后止于視神經(jīng)周圍。近年來(lái)有研究發(fā)現(xiàn)脈絡(luò)膜厚度增加可能與PACG發(fā)病有一定的關(guān)聯(lián)。Zhou等[36]將原發(fā)性房角關(guān)閉患者分為PACS、PAC、PACG三組并與正常組比較黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度,發(fā)現(xiàn)PAC的患者其黃斑區(qū)脈絡(luò)膜厚度比正常組厚。Gao等[37]運(yùn)用UBM、SS-OCT對(duì)PACG、POAG和正常組的前、后脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行測(cè)量，發(fā)現(xiàn)PACG和POAG組的前脈絡(luò)膜厚度均比正常組增厚。但后脈絡(luò)膜厚度在各組之間并無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，而前脈絡(luò)膜厚度可能與青光眼發(fā)病機(jī)制有關(guān)。但也有學(xué)者就PACG患者脈絡(luò)膜厚度增厚這一觀點(diǎn)提出了相反的看法，認(rèn)為PACG與脈絡(luò)膜厚度變薄有關(guān)。Song等[38]對(duì)23例PACG患者發(fā)作眼及對(duì)側(cè)眼的脈絡(luò)膜厚度進(jìn)行對(duì)比，發(fā)現(xiàn)高眼壓環(huán)境下的發(fā)作眼的脈絡(luò)膜厚度比正常眼壓對(duì)側(cè)眼厚度偏薄，這種變化也可能是由于脈絡(luò)膜血管收縮導(dǎo)致脈絡(luò)膜缺血所致。還有其他研究發(fā)現(xiàn)無(wú)論是PACG還是POAG患者在進(jìn)行小梁切除術(shù)后其脈絡(luò)膜厚度立即增厚，可能是由于解除了高眼壓環(huán)境，脈絡(luò)膜血管灌注恢復(fù)，從而造成脈絡(luò)膜水腫，使其厚度增加。脈絡(luò)膜厚度改變與PACG的發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系需要進(jìn)一步的研究予以闡明。

7總結(jié)

PACG的發(fā)病機(jī)制多種多樣，眼部多種組織解剖結(jié)構(gòu)的改變都可能與PACG的發(fā)生和/或進(jìn)展有關(guān)聯(lián)。對(duì)于PACG發(fā)病機(jī)制的經(jīng)典解剖危險(xiǎn)因素如角膜較小、前房較淺、晶狀體相對(duì)較大較厚、眼軸長(zhǎng)度較短已經(jīng)被我們所熟知，而前房角相關(guān)結(jié)構(gòu)參數(shù)、虹膜厚度及硬度、虹膜曲率、虹膜動(dòng)態(tài)變化、睫狀體形態(tài)及位置、脈絡(luò)膜等眼內(nèi)結(jié)構(gòu)參數(shù)與PACG的發(fā)生和發(fā)展的關(guān)系則需要進(jìn)一步研究證實(shí)。此外，隨著基因技術(shù)的不斷發(fā)展，對(duì)于PACG發(fā)病機(jī)制的探索不僅僅局限于對(duì)眼解剖結(jié)構(gòu)及相關(guān)眼部參數(shù)的研究，我們可以比較研究PACG患者特有的解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)基因的表達(dá)差異，必將有助于闡明PACG的發(fā)病機(jī)制，對(duì)于PACG的預(yù)警和防治也具有重要的意義。