張新悅，王丹丹，楊清

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是指妊娠囊、絨毛或胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)子宮瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外，周圍被子宮肌層或纖維組織所包繞，是一種特殊類型的異位妊娠[1]，是剖宮產(chǎn)的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。由于瘢痕處肌層菲薄，結(jié)締組織及血管增生，隨著妊娠的進(jìn)展，絨毛與子宮肌層粘連、植入，嚴(yán)重者可穿透子宮造成子宮破裂、陰道大出血等，為挽救患者生命甚至需行子宮切除術(shù)，使年輕患者喪失生育能力，嚴(yán)重危害女性身心健康。近年由于國(guó)內(nèi)剖宮產(chǎn)率居高不下，此病的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)[2]。目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于CSP的研究多聚焦于診斷及治療方面，治療后的生育情況研究尚少。隨著二胎政策的全面放開，治療后的CSP患者常有生育需求，其生育情況應(yīng)引起相應(yīng)關(guān)注?，F(xiàn)就CSP患者治療后生育情況的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述，以期為臨床工作提供參考，為患者提供合理建議。

1 CSP治療后的生育情況

1.1 自然妊娠 絕大多數(shù)的CSP患者治療后可成功保留生育功能，后續(xù)有生育需求的女性大多數(shù)可如愿獲得自然妊娠。文獻(xiàn)報(bào)道CSP治療后自然妊娠率結(jié)果均較滿意，約為73%～87.5%[3-6]，與后續(xù)妊娠間隔的中位時(shí)間集中在 22～32 個(gè)月（4～62 個(gè)月）[3-4，7]。

1.2 繼發(fā)性不孕 文獻(xiàn)報(bào)道CSP治療后繼發(fā)不孕的概率約為 12.5%～14.3%[3，6]，原因尚不明確，主要包括以下幾方面。

1.2.1 宮腔粘連 其臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常、經(jīng)量減少、閉經(jīng)、繼發(fā)性痛經(jīng)、不孕、妊娠早期流產(chǎn)、異位妊娠以及分娩期胎盤植入、產(chǎn)后出血等。育齡期女性如發(fā)生宮腔粘連，妊娠率將降低。其發(fā)生與子宮內(nèi)膜創(chuàng)傷或缺損、宮腔感染等有關(guān)。人工流產(chǎn)術(shù)、各類子宮手術(shù)、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)（uterine artery embolization，UAE）、子宮血管阻斷術(shù)后感染等均可導(dǎo)致宮腔粘連[8]。肖卓妮等[9]對(duì)CSP治療后的患者進(jìn)行為期6個(gè)月的隨訪，隨訪期間如患者出現(xiàn)月經(jīng)量減少，則行三維超聲檢查，若檢查結(jié)果提示宮腔粘連，進(jìn)一步行宮腔鏡檢查，以明確是否發(fā)生宮腔粘連，其中UAE聯(lián)合手術(shù)治療的35例患者中7例術(shù)后發(fā)生宮腔粘連。有研究對(duì)經(jīng)過(guò)甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）選擇性UAE聯(lián)合清宮術(shù)治療后的CSP患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪，發(fā)現(xiàn)約2/5的患者出現(xiàn)月經(jīng)改變、閉經(jīng)、宮腔粘連[10]。

1.2.2 UAE 關(guān)于其是否影響女性的卵巢功能及生育能力尚存在爭(zhēng)議。UAE可能影響女性生育力的原因如下：①卵巢供血血管異位栓塞、子宮動(dòng)脈對(duì)卵巢供血減少。子宮動(dòng)脈卵巢支與卵巢動(dòng)脈子宮支之間存在動(dòng)脈吻合支，栓塞劑選擇或注入不當(dāng)可能導(dǎo)致該吻合支栓塞，供血減少或中斷導(dǎo)致缺氧性損傷將影響卵巢功能[11]。研究發(fā)現(xiàn)，UAE術(shù)后行子宮切除術(shù)并切除至少一側(cè)附件，后者術(shù)前血管造影均可見子宮卵巢血管吻合支，并于吻合支及卵巢血管中找到栓塞顆粒。但未發(fā)現(xiàn)卵巢實(shí)質(zhì)性梗死的證據(jù)[12]。②子宮內(nèi)膜缺血。UAE術(shù)后子宮內(nèi)膜缺血受損。如子宮內(nèi)膜基底層損傷，壞死區(qū)域以纖維組織修復(fù)，進(jìn)而形成宮腔粘連帶、粘連面。這種損傷是不可逆的，會(huì)影響月經(jīng)及生育[13]。然而，在卵巢功能自然衰退的背景下客觀地衡量及量化UAE對(duì)卵巢功能的影響是很困難的。通過(guò)檢測(cè)雌激素、卵泡刺激素、黃體生成激素水平可評(píng)估卵巢功能，但只有在卵巢功能衰竭時(shí)這些指標(biāo)方可表現(xiàn)出異常?？姑缋展芗に兀╝ntimullerian hormone，AMH）是一種糖蛋白，由卵巢竇前卵泡及小竇卵泡的顆粒細(xì)胞分泌，是轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（TGF-β）超家族成員，其分泌不受月經(jīng)期影響，可直接反映原始卵泡的數(shù)量。目前認(rèn)為AMH是評(píng)估卵巢儲(chǔ)備功能的最優(yōu)指標(biāo)[14]。張鳳麗等[15]研究發(fā)現(xiàn)，CSP患者UAE術(shù)前血清AMH水平與術(shù)后3、6個(gè)月比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此認(rèn)為UAE治療不影響卵巢儲(chǔ)備功能。

UAE可完整保留女性生殖器官，是否影響生育能力現(xiàn)有研究存在矛盾，缺乏多中心、大樣本、長(zhǎng)期隨訪可靠的證據(jù)。美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(huì)（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）推薦將UAE作為無(wú)生育需求且有保留子宮愿望患者的安全方案（A級(jí)證據(jù)）[16]。有學(xué)者建議UAE術(shù)后6個(gè)月內(nèi)應(yīng)嚴(yán)格避孕，以保證卵巢排卵功能及子宮內(nèi)膜功能恢復(fù)，避免妊娠早期發(fā)生自然流產(chǎn)等妊娠不良結(jié)局[17]。

1.2.3 剖宮產(chǎn)瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD） CSD又稱為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口缺損（previous cesarean scar defect，PCSD），指剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮切口愈合不良，瘢痕處肌層缺損，形成一與宮腔相通的凹陷或腔隙，發(fā)生率19.4%～88.0%，其中6.9%的患者有臨床癥狀，可表現(xiàn)為繼發(fā)性不孕，CSD患者再次妊娠時(shí)可增加CSP、大出血、兇險(xiǎn)性前置胎盤、子宮破裂等風(fēng)險(xiǎn)[18]。CSD可能導(dǎo)致不孕原因包括：①憩室內(nèi)經(jīng)血潴留，導(dǎo)致異常子宮出血，宮頸黏液性狀改變，阻礙精子的進(jìn)入[19]。②憩室出血，憩室內(nèi)異常增生血管或慢性炎癥導(dǎo)致出血，血液向?qū)m腔逆流，使子宮內(nèi)膜容受性下降。一方面流向?qū)m腔的血液是精子通過(guò)及胚胎植入的機(jī)械障礙，另一方面鐵離子有細(xì)胞毒性及胚胎毒性，可干擾植入[20]。

1.2.4 剖宮產(chǎn)后慢性盆腔炎癥、醫(yī)源性子宮腺肌病等 一項(xiàng)Meta分析顯示，剖宮產(chǎn)后再次妊娠率較陰道分娩后再次妊娠率低9%[21]。推測(cè)可能與手術(shù)所致的盆腔粘連、醫(yī)源性子宮腺肌病、盆腔慢性炎癥導(dǎo)致的盆腔微環(huán)境改變、剖宮產(chǎn)后避孕時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。

1.2.5 后位子宮 剖宮產(chǎn)術(shù)后27%的子宮可發(fā)生不同程度的曲度變化，可由前位子宮轉(zhuǎn)變?yōu)楹笪蛔訉m，原因尚不明確，子宮頸峽部前壁切口與膀胱及前腹壁之間致密黏連可能是原因之一。子宮后位，子宮體因重力作用使子宮下段張力增加，血流灌注減少，瘢痕部位肌層變薄，愈合不良概率增加，形成憩室的可能性增加，進(jìn)而表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀[22-23]。

2 CSP治療后再次妊娠前避孕時(shí)間及避孕方式選擇

關(guān)于術(shù)后再次妊娠前避孕時(shí)間尚缺乏多中心、大樣本數(shù)據(jù)，專家共識(shí)建議對(duì)于有生育要求的女性，如僅行病灶去除術(shù)，建議CSP治愈半年后再妊娠[24]。對(duì)于同時(shí)行子宮修補(bǔ)術(shù)患者，因子宮切口的最佳愈合時(shí)間為術(shù)后2～4年，故建議術(shù)后避孕2年[18]。關(guān)于避孕方式，年輕女性2年內(nèi)有生育要求者，術(shù)后建議首選低劑量復(fù)方口服避孕藥（combined oral contraceptive，COC），CSP術(shù)后可首選COC；如患者要求使用宮內(nèi)節(jié)育器（IUD）避孕，需根據(jù)手術(shù)中病灶切除的情況及治療術(shù)式?jīng)Q定放置時(shí)機(jī)：①病灶完整切除且子宮肌層未受損，可待轉(zhuǎn)經(jīng)后立即放置；②病灶完整切除但子宮肌層受損或縫合時(shí)，術(shù)后6個(gè)月可放置；③病灶過(guò)大術(shù)后宮腔明顯變形時(shí)，禁止使用[25]?；蚩刹扇∑琳戏ū茉?，如無(wú)再生育需求可行輸卵管結(jié)扎術(shù)。

3 CSP治療后再次妊娠結(jié)局

CSP理想的治療方式：去除妊娠組織、降低大出血和子宮破裂的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；保留子宮、維持生育能力[26]。目前CSP主要的治療方式為手術(shù)治療或藥物治療，極少數(shù)內(nèi)生型患者在嚴(yán)密的監(jiān)護(hù)及隨訪下繼續(xù)妊娠。手術(shù)治療主要包括清宮術(shù)、妊娠物去除術(shù)、瘢痕妊娠病灶切除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)、子宮切除術(shù)。保守治療主要包括局部或全身應(yīng)用MTX、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、病灶部位注射氯化鉀（KCl）等。

CSP治療后可能發(fā)生：不孕、流產(chǎn)、復(fù)發(fā)性瘢痕妊娠（recurrent cesarean scar pregnancy，RCSP）以及正常宮內(nèi)妊娠[3]。RCSP的發(fā)病率為5%～25%[27]。Ben Nagi等[6]隨訪了21例CSP術(shù)后自然妊娠患者，其中20例為正常宮內(nèi)妊娠，1例為RCSP，13例經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，另7例發(fā)生自然流產(chǎn)。于鑫茹[4]隨訪了403例CSP手術(shù)治療后痊愈的患者，55例患者有再次計(jì)劃妊娠，其中40例患者成功妊娠，32例完成分娩，均經(jīng)剖宮產(chǎn)終止妊娠；43例因計(jì)劃外妊娠行人工流產(chǎn)術(shù)，術(shù)中均未發(fā)生大出血及其他嚴(yán)重并發(fā)癥；5例為RCSP。上述RCSP病例經(jīng)手術(shù)或藥物治療后均未發(fā)生大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

李華[28]隨訪了150例CSP經(jīng)手術(shù)治愈后再次妊娠的患者，113例前次僅行瘢痕妊娠病灶去除術(shù)，其中80例已分娩，均經(jīng)剖宮產(chǎn)術(shù)終止妊娠，足月分娩患者70例，5例并發(fā)胎盤粘連；早產(chǎn)患者10例，其中1例并發(fā)胎盤粘連。6例并發(fā)胎盤粘連患者均未發(fā)生大出血。另有37例行瘢痕妊娠病灶去除術(shù)+子宮修補(bǔ)術(shù)患者未詳細(xì)報(bào)道妊娠結(jié)局。子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)組與未行子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)組的術(shù)后妊娠率分別為75.5%和91.9%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），推測(cè)可能原因是子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)后避孕時(shí)間延長(zhǎng)、子宮瘢痕剔除修補(bǔ)后肌層缺損大影響受孕。剖宮產(chǎn)瘢痕是否需要修補(bǔ)，修補(bǔ)后能否改變生育結(jié)局尚存在爭(zhēng)議。部分學(xué)者推薦終止妊娠同時(shí)切除瘢痕修復(fù)加固缺損，因?yàn)榧词柜：廴睋p不大后續(xù)仍可能再發(fā)生CSP[29]。另有學(xué)者則認(rèn)為瘢痕常規(guī)修補(bǔ)，手術(shù)操作及難度增加，費(fèi)用昂貴，且可能導(dǎo)致各種并發(fā)癥，例如瘢痕愈合不良、粘連形成、甚至術(shù)中大出血需行子宮切除術(shù)，可能對(duì)女性的生育能力造成更大的損害[6]。2016年專家共識(shí)推薦：子宮前壁瘢痕處肌層菲薄，血供豐富，有再生育要求并希望同時(shí)修補(bǔ)子宮缺損的患者可行瘢痕修補(bǔ)術(shù)[24]。目前尚缺乏大樣本證據(jù)佐證瘢痕修補(bǔ)術(shù)的利弊。

CSP治療后正常宮內(nèi)妊娠可能并發(fā)胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤，妊娠晚期有子宮破裂可能，繼發(fā)不孕者經(jīng)輔助生殖技術(shù)助孕后可能再次發(fā)生CSP。Seow等[1]報(bào)道了7例CSP患者經(jīng)藥物治療（局部應(yīng)用MTX或KCl）后妊娠及生育情況。其中2例患者繼發(fā)不孕，1例于治療后2年行體外受精-胚胎移植（IVF-ET），首次IVF-ET后結(jié)局為三胎妊娠，其一為瘢痕妊娠，又經(jīng)MTX治療后12個(gè)月再次行IVF-ET，于孕36周剖宮產(chǎn)分娩體質(zhì)量分別為2 450 g及2 485 g的雙胞胎。另1例治療后5年內(nèi)未自然妊娠，經(jīng)調(diào)經(jīng)期、促排卵治療后妊娠，孕5.5周時(shí)發(fā)現(xiàn)為三胎妊娠，其中之一位于瘢痕處且有胎心，在患者強(qiáng)烈要求保留宮內(nèi)雙胎的前提下，行超聲引導(dǎo)下的瘢痕處妊娠囊抽吸術(shù)（TVS）后繼續(xù)妊娠。孕32周患者出現(xiàn)陰道出血，超聲提示胎盤植入、胎盤積血，促胎肺成熟后行剖宮產(chǎn)，術(shù)中見胎盤粘連、植入子宮肌層，因術(shù)中出血洶涌行子宮切除術(shù)。另4例患者自然妊娠，并于孕36周擇期行剖宮產(chǎn)分娩。另報(bào)道1例CSP患者經(jīng)刮宮（D＆C）治療后3個(gè)月正常宮內(nèi)妊娠，盡管嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及隨訪，于孕38+3周仍發(fā)生自發(fā)性子宮破裂，胎兒死亡。

綜上，CSP治療后可能發(fā)生繼發(fā)不孕，再次妊娠結(jié)局可能為自然流產(chǎn)、RCSP以及正常宮內(nèi)妊娠，繼發(fā)不孕者經(jīng)輔助生殖技術(shù)助孕后可能再次發(fā)生CSP。妊娠期間可能并發(fā)胎盤粘連、胎盤植入、前置胎盤，妊娠晚期有子宮破裂可能，嚴(yán)重時(shí)需切除子宮。多以擇期剖宮產(chǎn)終止妊娠。RCSP早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療可避免嚴(yán)重并發(fā)癥。因此，對(duì)于CSP治療后仍有生育需求的患者，應(yīng)選擇合適的治療方式并考慮治療后妊娠的最佳時(shí)機(jī)及妊娠結(jié)局。告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，妊娠期間應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)及隨訪，適時(shí)終止妊娠。對(duì)于治療后無(wú)生育需求的患者，建議采用安全、長(zhǎng)期、可靠的避孕方式，避免CSP的再發(fā)生。