石雯，王茂彩，陳姍

腹腔熱灌注化療（hyperthermic intraperitoneal chemotherapy，HIPEC）作為腹腔內腫瘤的治療手段之一，最初應用于消化道腫瘤腹膜腔轉移者，目前已廣泛應用于婦科惡性腫瘤領域，尤其在婦科惡性腫瘤晚期腹腔轉移和惡性腹水的控制方面獲益明顯。2019年12月以來，新型冠狀病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）肺炎（COVID-19）在我國及境外多個國家流行，婦科惡性腫瘤患者是易感的高危人群，現(xiàn)對如何在疫情期間最大程度地降低或避免患者、家屬及醫(yī)護人員之間的交叉感染，安全有效地開展HIPEC進行綜述。

1 COVID-19與HIPEC概述

1.1 COVID-19 我國國家衛(wèi)生健康委員會將2019-nCoV感染的肺炎命名為COVID-19，其作為急性呼吸道傳染病已被我國納入乙類傳染病范疇，按照甲類傳染病處理，2020年2月11日世界衛(wèi)生組織（World Health Organization，WHO）宣布由 2019-nCoV引發(fā)的疾病稱為2019冠狀病毒?。╟oronavirus disease 2019）”[1-3]。2019-nCoV 屬于 β 屬冠狀病毒，所有人群對其普遍易感。COVID-19主要通過呼吸道飛沫及密切接觸傳播，也存在氣溶膠、糞口等傳播途徑可能，潛伏期為1～14 d，多數為 3～7 d，極個別病例的潛伏期可長達24 d，以發(fā)熱、干咳、乏力為主要臨床表現(xiàn)，也可伴有鼻塞、流涕、咽痛和或腹瀉等癥狀[3-5]。

1.2 HIPEC概述 HIPEC是通過一定的溫度、在一段時間內將配有化療藥物的灌注液通過不斷循環(huán)灌注到腫瘤患者腹腔內來進行腹腔內腫瘤治療的一種技術手段[6-7]。HIPEC自1980年被Spratt等[8]首次報道后，此項技術不斷被完善并加以改進創(chuàng)新，目前已廣泛應用于婦科惡性腫瘤晚期的腹腔轉移和惡性腹水的控制方面，初治型卵巢癌、鉑敏感型復發(fā)性卵巢癌、初治后發(fā)生復發(fā)的晚期卵巢癌患者應用HIPEC均有獲益[6-7]。van Driel等[9]研究發(fā)現(xiàn)，進行新輔助化療和滿意的間歇性減滅術后進行靜脈化療加1次HIPEC治療組患者，其中位無復發(fā)生存時間及中位總生存時間均較單純進行靜脈化療組患者明顯延長。2019年3月美國國立綜合癌癥網絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）發(fā)布的卵巢癌（包括輸卵管癌和原發(fā)性腹膜癌）指南中，也將HIPEC技術作為晚期卵巢癌新輔助化療和滿意的腫瘤細胞減滅術后的一線治療方式之一[10]。

2 COVID-19疫情期間婦科惡性腫瘤HIPEC注意事項

HIPEC對改善婦科惡性腫瘤患者預后的意義重大，而婦科惡性腫瘤患者作為COVID-19疫情期間的特殊群體，因所罹患疾病屬于消耗性疾病，且經歷過重大手術、放療、化療等治療后，其免疫力低下，自身對各種病原體感染的防御能力下降，比一般人群更容易感染2019-nCoV[1，11]。因此，作為婦科惡性腫瘤治療進程中的重要一步，HIPEC在COVID-19疫情期間如何能夠安全有效地開展是目前亟需解決的問題，現(xiàn)將相關注意事項詳述如下。

2.1 HIPEC的COVID-19篩查 COVID-19疫情期間患者入院前應當依據最新版COVID-19診療指南和防控方案，嚴格執(zhí)行相關篩查流程。常用篩查項目包括：有無發(fā)熱（體溫＞37.3℃）、流行病學史問診、胸部影像學檢查如胸部計算機斷層掃描（computed tomography，CT）、血液分析（2019-nCoV 感染患者多表現(xiàn)為外周血白細胞總數正?；蚪档?、或淋巴細胞計數減少）、C反應蛋白、血沉、降鈣素原、D-二聚體、2019-nCoV核酸檢測及血清學檢查等。其中流行病學史問診內容包括：①14 d內有無武漢市及周邊地區(qū)或國內其他疫區(qū)的旅行史或居住史、以及境外其他有疫情病例報告國家（如意大利、美國、西班牙、德國、伊朗、韓國、日本等）旅行史或居住史；②14 d內有無接觸過2019-nCoV感染者（核酸檢測陽性者）；③14 d內有無接觸過曾來自武漢市及周邊地區(qū)或國內外其他疫區(qū)的發(fā)熱或有呼吸道癥狀的患者；④聚集性發(fā)病[2周內在小范圍場所出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和（或）呼吸道癥狀的病例，小范圍場所包括家庭、辦公室、學校班級等][3，12]。

COVID-19疫情期間進行婦科惡性腫瘤HIPEC需根據病情進行綜合考慮。在嚴格遵循疫情防控的各項措施下，啟動多學科協(xié)作（multidisciplinary team，MDT）診療機制，與腫瘤內科、呼吸內科、外科、放療科、麻醉科、醫(yī)院感染管理科、隔離病房、發(fā)熱門診等科室聯(lián)合會診討論評估患者病情，制定個性化診療方案，兼顧疫情防控與腫瘤治療的平衡，盡量確保疫情期間婦科惡性腫瘤患者獲得最佳診治[13-14]。婦科惡性腫瘤HIPEC期間一旦感染上2019-nCoV易發(fā)展成為重癥，治療原則“避輕就重”、以治療2019-nCoV感染為主，待感染控制穩(wěn)定后再詳細制定后續(xù)診療方案。若確定為COVID-19疑似或確診患者，應在確保轉運安全的前提下立即按照COVID-19診療最新相關規(guī)定及時轉運至具備隔離條件和防護條件的定點醫(yī)院進行隔離治療，疑似病例單間隔離，確診病例可收治在同一病房，危重癥病例應盡快收入重癥監(jiān)護病房（intensive care unit，ICU），待 COVID-19 治愈后再考慮行HIPEC治療；經篩查排除COVID-19的患者，可根據病情嚴格把握適應證和禁忌證后再行決定可否進行婦科惡性腫瘤相關 HIPEC 治療[1，3，15]。

2.2 HIPEC的適應證與禁忌證

2.2.1 適應證 用于預防和治療婦科腫瘤腹膜腔種植轉移為主，包括卵巢癌的初治治療、復發(fā)性卵巢癌治療、婦科其他惡性腫瘤（宮頸癌、子宮內膜癌、子宮肉瘤、外陰癌和陰道癌等）伴有腹水或腹膜腔播散轉移治療，以及婦科惡性腫瘤導致的難治性胸腹水的姑息治療[6，9]。

2.2.2 禁忌證 各種原因導致的腹腔內廣泛粘連、腹腔嚴重感染等感染性疾??；完全性腸梗阻；吻合口術后愈合不良可能包括水腫、缺血、張力明顯等；肝腎功能明顯障礙、心腦功能明顯障礙；出血傾向以及嚴重凝血功能障礙；膽汁阻塞；輸尿管梗阻；生命體征不平穩(wěn)；惡病質等；此外，年齡75歲及以上屬于相對禁忌證[6-7]。

2.3 HIPEC治療注意事項

2.3.1 HIPEC治療開始時機及治療理念 HIPEC治療原則上應盡早開始，推薦在術后1周內完成，也可選擇在初治手術結束后利用手術麻醉尚未結束時馬上給予HIPEC[6-7]。COVID-19疫情期間行婦科惡性腫瘤手術應根據病情危急程度進行分類處理：①婦科惡性腫瘤合并破裂、出血、蒂扭轉、感染等需行急診手術，應以挽救患者生命為第一要務，先進行院內急救，手術期做好醫(yī)患防護（建議三級防護），手術方式盡量選擇開腹手術，減少因使用電刀或超聲刀等器械而可能造成的氣溶膠傳播，病情穩(wěn)定后盡快完善COVID-19相關篩查，不建議術后進行HIPEC治療[1，14，16]。②婦科惡性腫瘤需行限期手術，應根據病情進行分層處理：對于癌前病變患者，診療可放寬至疫情平穩(wěn)后；對于早期患者，建議根據腫瘤特點和疫情進展妥善安排后續(xù)診療時間；對于晚期或病情進展迅速且有手術機會患者，經仔細病情評估（患者身體狀況、免疫狀態(tài)、手術風險、術中出血及術后感染等）及充分排除COVID-19后，在風險可控情況下建議盡快安排手術治療[1，17]。惡性腫瘤根治術患者，在排除COVID-19及禁忌證后，術后早期可行HIPEC治療；惡性腫瘤細胞減滅術患者，由于所實施手術復雜、手術創(chuàng)傷大、疫情期間危重癥救治能力有限等，不建議開展超大型手術治療，若經病情評估可耐受藥物治療，權衡利弊后可選擇先行化療或靶向治療，條件許可后再行后續(xù)治療；惡性腹腔積液且無并發(fā)癥患者建議先進行腫瘤內科相關治療，延遲實施HIPEC 治療[1，14]。

COVID-19疫情期間HIPEC治療建議嚴格執(zhí)行“一患一室”制度，設立獨立腹腔熱灌注室或單人病房進行治療[1]。治療過程中通過精準控溫、精準定位及精準清除三大理念，達到最大程度上安全有效地實施HIPEC技術。HIPEC治療前精準定位：將一共4根熱灌注管分別置于上下兩側腹壁，在腹腔內交叉放置，向上置于肝腎隱窩和肝脾隱窩，向下置于盆底兩側[6-7]。需手術患者的腹腔熱灌注管放置一般在術中完成，疫情期間為盡量避免手術暴露及交叉感染風險，針對HIPEC前無需行外科手術類患者也可優(yōu)先選擇超聲引導下腹腔置管。HIPEC治療過程中精確控溫是指整個治療過程恒溫至43℃[18]，要求控溫精度±0.5℃、測溫精度≤±0.1℃。HIPEC治療通過在婦科腫瘤患者的腹腔局部運用精準定位、精準控溫的方式進行循環(huán)熱灌注，從而達到精準清除病灶的目的[6-7]。

2.3.2 HIPEC治療期間的監(jiān)測指標 HIPEC治療全程需要監(jiān)測患者生命體征，記錄24 h出入量，隨時對灌注液的出入量進行調整，使灌注液體在腹腔內循環(huán)全程保持通暢；HIPEC治療期間可能誘發(fā)血糖升高，這可能與選擇含糖溶液作為灌注液、應激反應以及HIPEC治療前應用糖皮質激素等相關[6，19]，因此治療期間的血糖監(jiān)測也是必要的。

HIPEC治療期間患者可能出現(xiàn)發(fā)熱，一般體溫≤38.5℃，無需特殊處置。2019-nCoV疫情期間患者若出現(xiàn)發(fā)熱情況，要明確發(fā)熱原因，對是否為2019-nCoV感染以及是否合并HIPEC后感染等不良反應進行仔細鑒別，鑒別診斷內容包括：患者及陪護家屬14 d內流行病學史，發(fā)熱、咳嗽、咽痛、腹瀉等癥狀，血液分析（白細胞計數、淋巴細胞計數等），C反應蛋白、降鈣素原等檢驗結果。對不能除外2019-nCoV感染者應當盡早隔離，再次完善COVID-19核酸檢測，必要時再次進行胸部CT檢查并請感染科專家會診，COVID-19疑似或確診病例一旦確定，應當及時按標準上報，并按轉運流程執(zhí)行及處理[1，7]。對于不明原因發(fā)熱患者，應當提高防護級別，進行單間隔離觀察。HIPEC治療后患者可能出現(xiàn)化療后骨髓抑制，COVID-19疫情期間針對高危人群（前次化療重度骨髓抑制及伴有發(fā)熱、出血患者，老年女性），建議預防性使用粒細胞集落刺激因子（granulocyte-colony stimulating factor，G-CSF）、粒細胞-巨噬細胞集落刺激因子（granulomacrocytic colony stimulating factor，GM-CSF），以避免嚴重骨髓抑制導致的免疫力低下，進一步降低2019-nCoV感染風險[1，17]。此外，進行HIPEC期間還有可能出現(xiàn)多汗、心率增快、腹痛腹瀉等不良反應，應當積極對癥處置[6]。

2.3.3 HIPEC治療期間的醫(yī)患防護 疫情期間需嚴格執(zhí)行《醫(yī)療機構消毒技術規(guī)范》及《醫(yī)院空氣凈化管理規(guī)范》，對診療場所、醫(yī)療器械、患者用物等進行清潔消毒，加強治療室內通風，及室內空氣消毒如紫外線照射消毒等。每次治療結束后需使用2 000 mg/L含有效氯消毒液按照自上而下、從污染輕到污染重的原則對室內所有治療設備（熱灌注機器、心電監(jiān)護等）表面擦拭消毒，作用30 min后進行清水擦拭。醫(yī)護人員在診療過程中應當嚴格依據國家衛(wèi)生健康委員會《醫(yī)療機構內新型冠狀病毒感染預防與控制技術指南（第一版）》標準做好個人防護，強化接觸傳播、飛沫傳播和空氣傳播的感染防控，正確選擇和佩戴口罩、手衛(wèi)生是感染防控的關鍵，盡量避免自身污染和醫(yī)院交叉感染等情況發(fā)生[20-21]。病區(qū)應加強患者及家屬在院管理及疫情宣教，提高患者自我防護意識，要求住院患者每日進行健康狀況監(jiān)測（體溫檢測等）、佩戴醫(yī)用口罩、正確實施咳嗽禮儀、注意手衛(wèi)生、加強營養(yǎng)、有效減少接觸傳播，治療期間避免出現(xiàn)患者2019-nCoV感染；盡量不留陪護家屬，特殊病情需留陪護家屬原則上只允許固定1人陪護，住院患者及陪護人員需簽署法律責任告知書以聲明承擔瞞報的法律責任，陪護家屬需行COVID-19相關排查后方可允許陪護，疫情期間病房拒絕其他家屬探視[1，16]。

3 婦科惡性腫瘤患者HIPEC術后隨訪及健康指導

COVID-19疫情期間婦科腫瘤患者HIPEC術后依然需要嚴密隨訪復查，并做好后續(xù)診療措施的交代，如無需特殊診療操作，隨診也可以通過電話復診，視頻復診、網絡在線咨詢等方式進行，盡可能地避免人員聚集現(xiàn)象。除非必要的外出就醫(yī)，建議患者嚴格居家，勤洗手，均衡營養(yǎng)，規(guī)律作息，鼓勵適當運動、避免劇烈運動，從而增強自身免疫力，降低疫情期間出現(xiàn)交叉感染可能[1，17]。2019-nCoV傳播性強、范圍廣、人群普遍易感，以及自身對所患腫瘤疾病的恐懼等因素使得患者在HIPEC期間出現(xiàn)心理障礙的風險增加，包括恐懼、焦慮、多疑、抑郁等，不良心理狀態(tài)也會促進腫瘤進展惡化，因此，疫情期間在對婦科惡性腫瘤患者HIPEC治療及后續(xù)的隨診過程中，也需進行良好的心理疏導，從而有效緩解患者心理壓力，維護患者心理健康，促使后續(xù)診療的順利開展[22-23]。

4 結語

綜上所述，COVID-19期間對婦科惡性腫瘤患者進行HIPEC需謹慎，應嚴格把控適應證和禁忌證，在進行診療前需對患者病情進行全面評估并與患者及家屬溝通相關診療意見，嚴格執(zhí)行COVID-19篩查流程，盡可能將進行HIPEC治療期間2019-nCoV感染可能降到最低，保證婦科惡性腫瘤患者安全高效地進行HIPEC治療。