張政芳 高錦霞 劉晶晶 田華

甘肅省人民醫(yī)院，甘肅 蘭州730000

隨著我國人口老齡化趨勢的不斷發(fā)展，主動脈瓣狹窄逐漸成為老年人群最常發(fā)生的瓣膜性心臟病，也是老年人心力衰竭和猝死的重要病因之一。對于高齡、合并癥多、心功能差、有心外科手術(shù)禁忌證的患者，TAVI是目前有效的治療方法之一［1］。TAVI術(shù)前臨時性起搏器電極經(jīng)頸內(nèi)靜脈置入右心室，在整個手術(shù)過程中配合護(hù)士及時準(zhǔn)確識別心電圖，熟練操作臨時起搏器，使心臟在球囊擴(kuò)張主動脈瓣以及主動脈瓣支架釋放時保持相對“靜止”的狀態(tài)，做到為保持心臟跳動的“保駕”功能［2］，從而使人工主動脈瓣在股動脈途徑通過導(dǎo)引導(dǎo)管，將主動脈瓣膜輸送至主動脈瓣區(qū)釋放，完成瓣膜植入，恢復(fù)瓣膜功能；瓣膜植入后密切注意心律及心率的變化，及時調(diào)整臨時起搏器參數(shù)，有效防止TAVI術(shù)后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重緩慢性心律失常?，F(xiàn)報道我院第一例TAVI術(shù)中臨時起搏器在圍手術(shù)期的相關(guān)護(hù)理方案及配合過程。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 患者，女性，69歲，主因“反復(fù)胸悶、氣短、胸痛3年余，間斷下肢水腫1年，加重1月，并出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難”入院，既往病史：原發(fā)高血壓，2型糖尿病，膽囊結(jié)石和子宮全切除術(shù)后；行超聲心動圖檢查顯示：左心房（LA）56mm，左心室（LV）55/44mm，左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）63%，肺動脈壓（PAP）69 mmHg，主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全，左房增大，左室壁肥厚，二尖瓣環(huán)有鈣化灶，二尖瓣輕度反流，肺動脈擴(kuò)張伴肺高壓癥，左心室舒張期功能降低，常規(guī)心電圖提示心律失常：房、室性早搏偶發(fā)。心功能達(dá)到Ⅳ級。術(shù)前診斷：主動脈瓣重度狹窄伴輕度關(guān)閉不全。擬行“經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)”。

1.2 術(shù)前護(hù)理

1.2.1 心理護(hù)理。配合護(hù)士術(shù)前訪視患者，進(jìn)行健康宣教，告知患者手術(shù)過程和配合方法，告知家屬術(shù)后照顧的注意事項。在臨時起搏器“保駕”下，擬行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入術(shù)（TAVI），該手術(shù)是目前緩解和解決老年人合并嚴(yán)重機(jī)體疾病主動脈瓣膜病可行的手術(shù)技術(shù)［3］，分享成功病例，打消患者和家屬思想顧慮。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備。完善術(shù)前檢查、化驗，查看血糖、血壓控制情況等，做好手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備，更換手術(shù)病員服裝；講解床上仰位排大小便的技巧，術(shù)日前6h禁食，4h禁水，清潔氣道做好全麻的各項準(zhǔn)備工作；患者左上肢穿刺靜脈留置針，做藥物過敏，保證術(shù)前半小時及時給予抗生素，防止穿刺點切口感染。

1.2.3 儀器準(zhǔn)備。護(hù)理人員提前熟悉手術(shù)過程中使用的麻醉機(jī)、心臟彩超機(jī)、多功能心電監(jiān)護(hù)、多通道電生理監(jiān)護(hù)儀、ACT監(jiān)測儀、臨時起搏器等，檢查臨時心臟起搏器的電池電量及運行狀況，保證手術(shù)順利進(jìn)行。

1.3 術(shù)中配合

1.3.1 臨時起搏器植入護(hù)理?；颊呷楹螅趦艋中g(shù)間，穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈成功后沿導(dǎo)引導(dǎo)絲放入6F穿刺鞘，順穿刺鞘放入5F暫時起搏電極導(dǎo)線到達(dá)右心室心尖處，電極放置到易于起搏的位置，測試起搏參數(shù)正常后，連接脈沖發(fā)生器和電極，電極縫合固定，優(yōu)力舒加壓包扎；遵醫(yī)囑設(shè)置起搏頻率60次/min、輸出電流3mA、電壓5V、感知2.8mV。穿刺右股動脈置入6F下肢鞘，超滑導(dǎo)絲鞘管帶6Fpig造影導(dǎo)管至主動脈竇，撤出超滑導(dǎo)絲行主動脈造影，確定臨時起搏電極在右心室［4］，護(hù)士密切關(guān)注心電圖及生命體征，注意觀察心律失常、填塞等嚴(yán)重的并發(fā)癥。

1.3.2 臨時起搏器調(diào)控護(hù)理。配合護(hù)士嚴(yán)密觀察監(jiān)護(hù)儀參數(shù)，當(dāng)患者自身心率低于60次/min時，臨時起搏器應(yīng)立即帶動心臟跳動，若臨時起搏器未及時起搏，告知手術(shù)醫(yī)生，立即檢查暫時性電極位置和脈沖發(fā)生器連接；注意聽取手術(shù)醫(yī)生的口令，在球囊預(yù)擴(kuò)張瓣膜和人工瓣膜釋放后時，迅速將臨時起搏器頻率調(diào)至160次/min，在主動脈球囊導(dǎo)管充盈擴(kuò)張時，臨時起搏器頻率立即調(diào)回60次/min，在主動脈瓣支架釋放到1/2～2/3時，將臨時起搏器頻率調(diào)至120次/min，支架釋放完成后，將臨時起搏器頻率調(diào)回60次/min。

1.4 術(shù)后護(hù)理

1.4.1 臨時起搏器安全管理。妥善固定臨時起搏器導(dǎo)線，避免出現(xiàn)滑脫、扭曲的現(xiàn)象，加壓包扎傷口，嚴(yán)密觀察有無滲血、血腫，保持敷料干燥，掌握電池使用時長，脈沖發(fā)生器參數(shù)及與暫時電極導(dǎo)線連接情況，檢測動脈血氣，及時糾正電解質(zhì)，保持患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境處于平穩(wěn)狀態(tài)，嚴(yán)密觀察記錄監(jiān)護(hù)儀，根據(jù)患者依賴起搏情況，逐漸調(diào)慢起搏頻率，為患者早日脫離起搏器做充分的準(zhǔn)備。

1.4.2 拔除臨時起搏器護(hù)理［6］。逐漸調(diào)慢臨時起搏器頻率，使患者恢復(fù)自主心律跳動。當(dāng)患者自主心律逐漸恢復(fù)，有創(chuàng)血壓持續(xù)平穩(wěn)，緩慢心率及停搏現(xiàn)象不再出現(xiàn)24h后，遵醫(yī)囑關(guān)閉脈沖發(fā)生器。隨后進(jìn)行24h動態(tài)心電復(fù)查，觀察有無出現(xiàn)竇性心動過緩、重度房室傳導(dǎo)阻滯等TAVI嚴(yán)重并發(fā)癥。24h動態(tài)心電評估患者心電圖正常后，拔除臨時性電極導(dǎo)線，做好穿刺點的皮膚護(hù)理。

2 結(jié)果

該患者在右心室快速臨時起搏“保駕”下，成功經(jīng)導(dǎo)管植入主動脈瓣，術(shù)中各項生命體征平穩(wěn)，術(shù)后24h順利轉(zhuǎn)出外科重癥監(jiān)護(hù)室。術(shù)后一周的超聲心動圖顯示，患者主動脈狹窄解除，返流程度明顯改善；出院后1個月和3個月隨訪，患者生命體征平穩(wěn)，無胸悶、憋氣、下肢水腫等癥狀。

3 討論

重度傳導(dǎo)阻滯是TAVI最常見，也是最嚴(yán)重的并發(fā)癥［8］，發(fā)生高度房室傳導(dǎo)阻滯的比例在20%左右。TAVI術(shù)前一般常規(guī)通過靜脈進(jìn)行心內(nèi)膜臨時起搏，在球囊預(yù)擴(kuò)張瓣膜和人工瓣膜釋放后時，迅速將臨時起搏器頻率調(diào)至160次/min，起到了很好的傳導(dǎo)作用，在主動脈球囊導(dǎo)管充盈擴(kuò)張時，將臨時起搏器頻率迅速調(diào)回60次/min，使心臟處于相對“靜止”狀態(tài)，減低了球囊擴(kuò)張主動脈瓣以及主動脈瓣支架釋放時難度，同時臨時起搏器也有防止術(shù)中房室傳導(dǎo)阻滯、心臟停搏等嚴(yán)重心律失常的并發(fā)癥；故配合護(hù)士嚴(yán)密觀察心電監(jiān)護(hù)儀，準(zhǔn)確判斷臨時性起搏電極導(dǎo)線的位置，對觀察患者心律與心率的變化及脈沖發(fā)生器工作情況，尤為重要。術(shù)后責(zé)任護(hù)士及時觀察解決臨時起搏器出現(xiàn)的異常情況，當(dāng)心率低于設(shè)置頻率，無起搏心律時，查看暫時性起搏電極是否移位脫落或電池電量不足，及時更換電極和電池；有起搏脈沖無心室奪獲，查看輸出能量是否低于刺激閾值，加大輸出電流；起搏器沒有感知到心臟自身的P波或R波，查看心臟信號是不是太小，導(dǎo)致感知敏感度低，調(diào)低脈沖發(fā)生器的感知，及時調(diào)整臨時起搏器參數(shù)，保證患者安全、順利度過圍手術(shù)期。