黎彥紅 王亞軍

甘肅中藥醫(yī)大學(xué)，甘肅 蘭州730000

抑郁癥又稱抑郁障礙，以顯著而持久的心境低落為主要特征，患者常表現(xiàn)出心境低落、思維遲緩、意志活動減退、認(rèn)知功能損害等特點［1］。由于現(xiàn)代快節(jié)奏的生活方式和激烈的競爭，抑郁癥的發(fā)病率呈逐年上升趨勢，中國的自殺行為中40%～70%與抑郁癥有關(guān)［2］。抑郁癥的發(fā)病機(jī)制目前尚未完全明確，可能的發(fā)病機(jī)制主要有神經(jīng)遞質(zhì)及其受體學(xué)說、神經(jīng)內(nèi)分泌學(xué)說、炎癥細(xì)胞因子學(xué)說、海馬神經(jīng)元再生障礙學(xué)說等。針刺治療可以通過調(diào)節(jié)患者的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥細(xì)胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子、信號傳導(dǎo)通路等，實現(xiàn)對抑郁癥多種發(fā)病機(jī)制的廣泛調(diào)節(jié)。針刺作為一種有效的治療手段，已成為世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦治療抑郁癥的方法之一［3］。因此，本文重點從針刺治療抑郁癥的臨床思路與治療方法進(jìn)行綜述。

1 臨床思路

1.1 健脾疏肝 中醫(yī)理論認(rèn)為，肝為剛臟，主疏泄，喜條達(dá)而惡抑郁，故精神情志類疾病與肝主疏瀉的關(guān)系尤為密切?！端貑枴の暹\行大論》云：“氣有余，則制己所勝，而侮其所不勝”。根據(jù)五行生克規(guī)律，肝氣郁結(jié)日久，必然會克制脾土，引發(fā)患者胃腸道癥狀。在中醫(yī)未病先防思想的指導(dǎo)下，又有“見肝之病，知肝傳脾”之說，因此采用健脾疏肝法針刺治療抑郁癥，往往可以取得很好的療效。高慶華等［4］以“健脾疏肝”法為治則，治療肝郁脾虛型抑郁癥患者，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的漢密爾頓抑郁量表（HAMD）總分降低，血清細(xì)胞因子的高表達(dá)水平明顯下調(diào)。

1.2 調(diào)神疏肝 心主神志，腦為元神之府，肝主疏泄，舒暢情志，郁癥的發(fā)生與心、腦、肝三臟的關(guān)系尤為密切，因此可以采用調(diào)神疏肝法治療?！靶牟厣瘛保髟兹梭w的精神、意識、思維及情感活動，心為藏神之臟，故情志所傷，首傷心神，然后根據(jù)五臟主五志的關(guān)系，次及相應(yīng)臟腑。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)。心主神志，為五臟六腑之大主。在五行生克理論中，肝與心為母子關(guān)系，相互為用，肝主疏泄功能正常，則心神內(nèi)守，母子和諧，疾病不生。杜元灝等［5］提出了“腦神失養(yǎng)、肝失疏瀉”的郁癥病機(jī)，確立了調(diào)神疏肝法治療郁癥的臨床思路。抑郁癥的發(fā)生與心、腦、肝的關(guān)系尤為密切，蔡駿逸等［6］采用調(diào)神疏肝法針刺結(jié)合SSRI類藥物治療抑郁癥肝氣郁結(jié)證或憂郁傷神證，能夠提高臨床治愈率，改善抑郁癥狀，并且減少了藥物的副反應(yīng)，是一種安全有效的治療手段，療效顯著。

1.3 通督啟神“通督啟神”法是李志剛教授獨創(chuàng)的針刺方法，本法以“督脈-腦”系統(tǒng)作為物質(zhì)基礎(chǔ)，通過“通督”的方法達(dá)到“啟神”的目的，主要應(yīng)用于與“腦”相關(guān)的如抑郁癥、阿爾茲海默癥等精神情志類疾病，以百會、印堂、人中三穴為主穴，根據(jù)臨床實際情況隨癥加減［7］。羅伯托·剛薩雷等［8］電針百會和印堂穴后患者的抑郁程度明顯改善。徐世芬等［9］針刺百會、印堂治療抑郁癥取得了顯著的臨床療效。劉漢平等［10］以人中穴為主采用快速提插手法治療抑郁性神經(jīng)癥取得較好的臨床療效?？梢姲贂?、印堂、人中三穴治療抑郁癥可以取得顯著臨床療效。

1.4 醒腦開竅“醒腦開竅針法”是石學(xué)敏院士于1972年創(chuàng)立的以治療中風(fēng)病為主的針刺方法，經(jīng)過多年的臨床應(yīng)用發(fā)現(xiàn)，本法不僅限于中風(fēng)病的治療，在治療抑郁癥方面也有顯著療效［11］。顧淑英等［12］用醒腦開竅針法治療抑郁癥，發(fā)現(xiàn)療效好復(fù)發(fā)率低，尤其是遠(yuǎn)期療效優(yōu)于抗抑郁西藥。米建平等［13］采用醒腦開竅針法治療卒中后抑郁發(fā)現(xiàn)本法既可緩解情緒低落的主癥，同時能改善其相關(guān)伴隨軀體癥狀。

1.5 頭穴叢刺 頭穴叢刺集針刺、大腦皮質(zhì)解剖功能分區(qū)、傳統(tǒng)腧穴定位于一體的一種針灸療法。郭穎等［14］選取“于氏頭針七區(qū)法”中額區(qū)分區(qū)，即神庭透囟會、與其平行的雙側(cè)曲差和本神向上透刺，發(fā)現(xiàn)頭穴叢刺對抑郁癥的治療具有較好的臨床效果。孔小紅［15］采用頭穴叢刺結(jié)合音樂療法治療抑郁癥取得確切療效。鄭祖艷等［16］發(fā)現(xiàn)，頭穴叢刺療法可以糾正慢性應(yīng)激刺激模型大鼠行為學(xué)改變，抑制慢性應(yīng)激刺激模型大鼠下丘腦CRF的表達(dá)，提示頭穴叢刺抗抑郁作用可能與干預(yù)調(diào)整因長期慢性應(yīng)激刺激造成的CRF增高有關(guān)。

1.6 十三鬼穴“十三鬼穴”首見于孫思邈的《備急千金要方》，是治療癲狂癇等精神疾患的經(jīng)驗效穴，鬼穴可調(diào)整機(jī)體陰陽平衡，調(diào)暢情志，治療抑郁癥療效顯著［17］。馬天［18］認(rèn)為針刺十三鬼穴對抑郁癥認(rèn)知功能障礙患者有顯著的治療效果，可以改善患者生活質(zhì)量。

2 治療方法

2.1 單純針刺療法 在整體觀念、辨證論治思想的指導(dǎo)下，單純使用針刺治療抑郁癥取得了良好的臨床療效。如陳昱成［19］針刺肝腎經(jīng)特定穴結(jié)合頭針三神穴即大敦、蠡溝、太沖、涌泉、大鐘、太溪、本神、神庭、四神聰治療中風(fēng)后抑郁癥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的抑郁程度和再度中風(fēng)的復(fù)發(fā)率均明顯降低。徐嬌等［20］用通督調(diào)神針刺法治療抑郁癥取得顯著療效，治療后患者HAMD積分及癥候積分明顯降低。

2.2 針刺聯(lián)合其他療法

2.2.1 針?biāo)幗Y(jié)合療法。（1）針刺結(jié)合中藥。抗抑郁西藥存在使人困倦、便秘、惡心、嘔吐、口干等諸多副作用，故患者的依存性較差［21］。而針刺結(jié)合中藥治療抑郁癥，在改善患者病情的同時，能夠?qū)崿F(xiàn)對機(jī)體的整體調(diào)節(jié)，臨床療效顯著。如尹宏［22］使用補(bǔ)中益氣湯加減配合針刺夾脊穴治療抑郁癥取得了良好的臨床療效，患者各類情緒評分明顯改善，整體生活質(zhì)量提高。（2）針刺結(jié)合西藥。隋雨熒等［23］通過收集近年來針刺結(jié)合抗抑郁西藥治療抑郁癥的文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)針刺結(jié)合西藥有效率高，遠(yuǎn)期療效好，并且針刺結(jié)合西藥可以降低抗抑郁藥物的不良反應(yīng)發(fā)生率。但此領(lǐng)域的研究尚存在不足，需要進(jìn)一步探究。

2.2.2 針刺結(jié)合心理療法。抑郁思想、抑郁情緒，抑郁行為是抑郁癥惡性循環(huán)的三大環(huán)節(jié)，心理療法能在一定程度上減輕抑郁患者的自卑、低自尊感等，從而減輕抑郁思想，解除疾病的心理因素。太鑫等［24］將76例大學(xué)生抑郁癥患者隨機(jī)分為心理治療組與心理治療聯(lián)合針刺組，治療兩周后發(fā)現(xiàn)心理治療聯(lián)合針刺組的HAMD分?jǐn)?shù)較治療前明顯降低，且差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。而心理治療組治療兩周后HAMD分?jǐn)?shù)與治療前組內(nèi)比較所有差異性，但差異不顯著，提示針刺結(jié)合心理療法治療抑郁癥的效果明顯優(yōu)于單純的心理治療。

2.2.3 針刺結(jié)合音樂療法?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中提出了五音應(yīng)五臟的學(xué)說，肝在志為怒，肺在志為悲；悲怒情緒與抑郁癥的發(fā)生密切相關(guān)。《素問》記載：“肝，在音為角；肺在音為商?！惫式且艉蜕桃魧σ钟舭Y的治療有一定作用。如張海華等［25］將120例抑郁癥女性患者隨機(jī)分為電針組、針刺組、五行音樂組、針刺配合五行音樂組。五行音樂組采用MP3播放中角調(diào)式音樂《平沙落雁》；四組患者治療后HAMD評分均明顯降低，且針刺配合五行音樂組治療后HAMD評分低于其余三組，提示針刺配合五行音樂治療抑郁癥療效明顯優(yōu)于單純電針、針刺或音樂療法。

2.2.4 針刺結(jié)合推拿療法。針刺配合推拿手法治療抑郁癥可以發(fā)揮針刺和推拿的雙重優(yōu)勢，臨床療效顯著，患者易于接受。如楊建等［26］用調(diào)神疏肝針法配合整脊治療抑郁癥，將80例抑郁癥患者隨機(jī)分為針刺組與針刺配合整脊療法治療組，治療八周后，兩組的有效率分別為84.21%和94.87%，提示針刺配合推拿治療抑郁癥療效顯著，具有一定的可行性。

2.2.5 針刺結(jié)合穴位注射療法。穴位注射是結(jié)合針刺對穴位的刺激、藥物對穴位的刺激和藥理作用于一體的腧穴特種治療技術(shù)。針刺結(jié)合穴位注射治療抑郁癥能發(fā)揮兩種療法的雙重優(yōu)勢。如范玉英［27］對78例腦梗死后抑郁癥患者給予腦梗死治療的基礎(chǔ)上，對照組使用鹽酸舍取林片治療，觀察組使用百會穴針刺加穴位注射治療，治療后兩組的有效率分別為74.36%和94.87%，提示針刺百會穴加穴位注射能夠提高腦梗死后抑郁癥患者腦部神經(jīng)低脂水平，有效降低抑郁程度，改善神經(jīng)功能缺損，減輕體內(nèi)炎癥水平，具有積極的臨床意義。

2.2.6 電針療法。羅婷婷等［28］通過歸納總結(jié)電針治療抑郁癥的神經(jīng)機(jī)制研究發(fā)現(xiàn)，電針對抑郁癥患者的神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌網(wǎng)絡(luò)、受體后信號轉(zhuǎn)導(dǎo)通路、基因表達(dá)都有不同程度的調(diào)控作用，電針治療抑郁癥具有多層次、多途徑、多靶點的治療特點，臨床療效確切。

2.2.7 針刺結(jié)合艾灸治療法。艾灸治療抑郁癥是通過刺激皮膚、皮下與肌層，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，加強(qiáng)皮膚組織代謝能力，并能引起大腦皮層抑制的擴(kuò)散，以此來發(fā)揮抗抑郁的作用［29］。王謙等［30］使用針刺結(jié)合艾灸療法治療伴有胃腸道功能紊亂的60例抑郁癥患者，將其隨機(jī)分為針刺組和針刺結(jié)合艾灸治療組，治療后發(fā)現(xiàn)治療組的總體有效率優(yōu)于對照組，提示針刺結(jié)合艾灸治療抑郁癥療效顯著。

2.2.8 針刺結(jié)合耳穴療法。耳郭與五臟六腑、十二經(jīng)脈、神經(jīng)關(guān)系密切，耳可以看作一個小的全息元，通過耳穴貼壓的方式刺激耳穴，可以達(dá)到防治疾病的。耳穴貼壓療法操作簡便，可以實現(xiàn)對耳穴的持續(xù)刺激作用，鞏固針刺療效。肖彬等［31］將60例乳腺癌抑郁癥患者隨機(jī)分服鹽酸氟西汀膠囊治療組組和針刺配合耳穴貼壓治療組，治療后兩組的有效率分別為63.3%和86.7%，提示針刺配合耳穴貼壓治療抑郁癥療效顯著。

3 小結(jié)

抑郁癥屬于中醫(yī)學(xué)“郁癥”范疇，郁癥病名首見于明代虞摶的《醫(yī)學(xué)正傳·郁癥》，其基本病機(jī)是情志所傷、肝氣郁結(jié)，導(dǎo)致肝失疏泄、脾失健運、心失所養(yǎng)、臟腑陰陽氣血失調(diào)，病變部位主要在肝，但可以涉及心、脾、腎［32］。因此，可以采用健脾疏肝、調(diào)神疏肝的針刺治療原則。此外，許多臨床研究證實了通督啟神法、醒腦開竅法、頭穴叢刺、十三鬼穴治療抑郁癥療效顯著，為針刺治療抑郁癥提供了新的臨床思路與方法。抑郁癥給個人、家庭甚則社會都造成了不同程度的負(fù)擔(dān)，具有高發(fā)病率、高自殺率的特點，而常規(guī)治療方法如心理疏導(dǎo)、抗抑郁西藥治療費用高昂，且抗抑郁西藥作用單一，停藥后易復(fù)發(fā)，還會使患者情緒麻木，甚則產(chǎn)生自殺念頭，患者長期服用依存性差。研究發(fā)現(xiàn)［33］，針刺可以通過調(diào)節(jié)抑郁癥患者神經(jīng)遞質(zhì)、下丘腦—垂體—腎上腺軸（HPA軸）、下丘腦—垂體—甲狀腺軸（HPT軸）、炎性細(xì)胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子等發(fā)揮抗抑郁作用，具有多途徑、多靶點、系統(tǒng)調(diào)節(jié)的作用特點，且價格低廉、無副作用、療效顯著、患者依存性好。相較于單一針刺療法治療抑郁癥，針刺聯(lián)合其他療法臨床更為常用，通過歸納總結(jié)近年來以針刺為主治療抑郁癥的臨床文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，針刺聯(lián)合其他療法治療抑郁癥主要有針?biāo)幗Y(jié)合療法、針刺結(jié)合心理療法、針刺結(jié)合音樂療法、針刺結(jié)合推拿療法、針刺結(jié)合穴位注射療法、電針療法、針刺結(jié)合艾灸療法、針刺結(jié)合耳穴療法。近年來，針刺治療抑郁癥在基礎(chǔ)研究和臨床研究方面都取得了顯著成就，但針刺治療抑郁癥目前還存在很多問題：①缺乏辨證分型選穴標(biāo)準(zhǔn)。②針刺治療抑郁癥的機(jī)制研究雖在神經(jīng)遞質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌、炎癥細(xì)胞因子、神經(jīng)營養(yǎng)因子等方面取得一定進(jìn)展，但具體機(jī)制尚不完全明確。③臨床觀察試驗樣本量不足，所得結(jié)論不具備推廣性。

綜上所述，針刺治療抑郁癥雖療效顯著，但仍有許多問題需要進(jìn)一步的研究與探討。今后的研究應(yīng)注重針刺治療抑郁癥的循證醫(yī)學(xué)研究和大樣本研究，制定嚴(yán)謹(jǐn)?shù)膶嶒炘O(shè)計和合理的統(tǒng)計學(xué)方法，進(jìn)一步完善針刺治療抑郁癥的理論研究與臨床實踐研究。