陳國棟 劉 政 陳曉靜 李揚會

下肢淋巴水腫系由淋巴管解剖結構變異或功能障礙導致淋巴液聚集在下肢皮下組織，繼而引起纖維組織增生，組織腫脹的慢性進展性疾病，后期常表現(xiàn)為脂肪硬化，筋膜增厚，皮膚粗糙，硬如象皮，故有“象皮腫”之稱。據(jù)文獻報道[1]，全世界有2億人罹患淋巴水腫，美國大約有淋巴水腫患者300萬人，其中，99%為繼發(fā)性淋巴水腫。隨著接受外科根治性手術和(或)放療的惡性腫瘤患者不斷增多，我國繼發(fā)性淋巴水腫的發(fā)病率也逐年升高[2]。淋巴水腫作為一種慢性進展性疾病，給患者生理和心理造成嚴重影響[3]，已成為世界性的嚴重問題[4]。淋巴水腫在中醫(yī)學的古籍中雖未被提及，但其應屬于水腫病之范疇，而水腫病的診治卻由來已久，《黃帝內(nèi)經(jīng)》就提出“去菀陳莝”“開鬼門”“潔凈府”之治水三法。筆者在臨床實踐中認識到：“水”“瘀”是下肢淋巴水腫的主要病機特點，運用“去菀陳莝”理論治療下肢淋巴水腫，對于臨床療效的提高具有指導意義。

1 “去菀陳莝”的內(nèi)涵

《素問·湯液醪醴論》中載：“平治于權衡,去菀陳莝,微動四極，溫衣繆刺其處，以復其形。開鬼門，潔凈府，精以時服，五陽已布，疏滌五藏。”其不僅提出了水腫病的治療原則，“去菀陳莝”“開鬼門”和“潔凈府”也被古今醫(yī)家奉為治水三法。一般認為，“去菀陳莝”中的菀，通郁，即郁結；陳：久的。由于后世對“莝”的理解不同，對“去菀陳莝”內(nèi)涵的認識也不同。

1.1 祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物[5]王冰在《黃帝內(nèi)經(jīng)注》中有曰：“去菀陳莝，謂去積久之水物”；張介賓、馬蒔等認為“莝”為草莖、陳草，代指體內(nèi)郁積已久的廢物；張從正《儒門事親》中載：“孤精保得氣，獨魄反陽，亦可保形，陳莝去而凈潔矣。”朱棣《普濟方》載：“凡瘡家皆用宣利去其毒根，蕩滌陳莝?！毙熘t《任端錄》載：“傷飲食，陳莝菀于腸胃與毒合并不出，用枳實導?！辈浑y看出，此上各醫(yī)家對“陳莝”的理解趨于相同，皆為在體內(nèi)郁積的廢物，而此理解也代表了絕大多數(shù)醫(yī)家的觀點。吳昆等則認為“莝”通“剉”，作斬草之意[6]。筆者不求甚解，《說文解字》中記載：“莝”本義指草莖、鍘碎的草，此處應代指人體的水液廢物?！叭ポ谊惽s”指祛除體內(nèi)郁積已久的水液廢物。

1.2 “去菀陳莝”是排除瘀積已久的惡血《靈樞·小針解》[7]云：“菀陳則除之者，去血脈也?！薄拜谊悇t除之者”指排除血脈中瘀積已久的惡血、病血，邪隨血去?！端貑枴め樈狻穂8]中亦載：“菀陳則除之。出惡血也。”此指血液瘀積日久，要用放出惡血的方法來消除。唐·王冰注曰：“菀，積也，陳，久也，去，除也。言絡脈之中血積而久者，針刺而除去之也?！鼻濉じ呤孔趧t指出：“故申明菀陳則除之者，出其淤積之惡血也?！贝恕拜谊悺蹦恕坝俜e之惡血”?！墩f文解字》載：“莝，斬芻也”。“去菀陳”，即去除瘀血?！扒s”是“去菀陳”的具體方法，意指逐漸消除。惡血瘀阻于脈中，則血流不暢，繼而水津外溢，聚集于肌膚，發(fā)為水腫，“去菀陳莝”，通過去除瘀積已久的惡血，恢復和促進血流運行通暢，此為祛瘀活血，從而達到消除水腫的效果?！叭ポ谊惽s”即后世應用活血化瘀法治療水腫的重要出處。

1.3 “去菀陳莝”為活血逐水法從《素問·湯液醪醴論》原文可以看出，“平治于權衡”為水腫病之治則，“開鬼門”“潔凈府”與“去菀陳莝”為治療水腫疾病之具體治法。開鬼門，即發(fā)汗法；潔凈府，即通利小便法，正如漢代張仲景根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》理論指導，在《金匱要略·水氣病脈證并治》中之所指：“諸有水者，腰以下腫，當利小便，腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”，此兩法皆為逐水之法。筆者認為“去菀陳莝”也有逐水之意，具體應為活血逐水法。同是在《金匱要略·水氣病脈證并治》中還有記載：“師曰：寸口脈沉而遲，沉則為水……血不利則為水，名曰血分?！薄把焕敝秆胁粫常c現(xiàn)代醫(yī)學的循環(huán)障礙觀點類似，如外周和內(nèi)臟血液循環(huán)障礙、淋巴循環(huán)障礙等，而且值得注意的是現(xiàn)代醫(yī)學的高脂血癥、高黏血癥等也可以認為是“血不利”，都是血行不暢。血和水的關系，也在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中早有記載。如《素問》中記載：“夫水者，循津液而流也”?！鹅`樞·五癃津液別》則曰：“水谷皆入于口，其味有五，各注其海，津液各走其道。故上焦出氣，以溫肌肉，充皮膚，為津，其流而不行者，為液”?！鹅`樞·癰疽》也有“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血”的記載。水和津液屬同一物質，而津血同源，血的生成需要津液調(diào)和為基礎，并且津液是血的重要組成部分。血行于脈中，水和津液散于脈外，二者相互影響。水液內(nèi)停和血液瘀滯之間必然存在著互為因果的病理關系。如血行不暢，血中津液外滲，留于組織間，成為病理之水，則為水腫；反之，脈外水液過多，組織水腫，又可壓迫脈管，致使血行受阻，甚則淤滯成瘀。唐容川甚至提出：“血積既久，亦能化為痰水。瘀血化水，亦發(fā)水腫”“血病不離乎水，水病不離乎血”等觀點。因此，筆者認為“去菀陳莝”是活血逐水法，通過調(diào)暢血液運行以減少脈外之水和津液，達到消除水腫的目的。而“去菀陳莝”和“開鬼門”“潔凈府”治療水腫法則的具體應用和“血不利則為水”著名論斷的提出，對后世臨床發(fā)汗法、利小便法、活血逐水法等辨證治療水腫病具有重要的臨床指導意義。

2 中醫(yī)學對淋巴水腫的認識

下肢淋巴水腫屬于中醫(yī)學“尰病”“大腳風”“腳氣”“水腫”等范疇?！吨T病源候論》載：“尰病者，自膝以下至踝及趾俱腫是也，皆由氣血虛弱，風邪傷之，經(jīng)絡否澀而成也?！薄稘擙S醫(yī)案》指出：“大腳風……傷絡寒凝，氣血阻痹，風濕熱雜合之邪不能出而發(fā)為本病?！薄饵S帝內(nèi)經(jīng)》云“諸濕腫滿，皆屬于脾”“地之濕氣，感則害人皮肉筋脈”?！锻饪普凇氛J為：“濕腫者，皆脾氣受傷之病。”總之，下肢淋巴水腫多因濕熱之邪浸漬肌膚，流注下肢，或脾虛水停，濕遏氣阻，均導致氣血運行不暢，脈絡阻塞不通，水津外溢，而發(fā)病[9]。筆者認為，“水”和“瘀”是下肢淋巴水腫的主要病機特點。

3 “去菀陳莝”在下肢淋巴水腫治療中的應用

針對下肢淋巴水腫“水”和“瘀”的主要病機特點，以活血利水為治療大法，并在此基礎上，佐以清熱、益氣、軟堅等藥物，在臨床實踐中能取得較好的療效，這充分體現(xiàn)了“去菀陳莝”指導治療下肢淋巴水腫的理論內(nèi)涵。具體應用如下：

3.1 清熱利水活血多見于下肢淋巴水腫的早期，主要適應于濕熱下注，脈絡瘀滯之證，癥狀表現(xiàn)為下肢浮腫，按之凹陷，皮膚潮紅或暗紅，發(fā)熱，疼痛和壓痛，苔薄黃膩，脈滑數(shù)等，常用自擬方茵陳四妙湯。若皮膚紅腫熱痛明顯，可加金銀花、蒲公英、赤芍等以清熱解毒、涼血散瘀。

3.2 益氣活血利水多見于腫瘤或外傷、術后下肢淋巴水腫，適應于氣虛血瘀，水濕內(nèi)停之證。癥狀表現(xiàn)為腫瘤手術后，下肢浮腫，皮色如常，按之凹陷，伴倦怠乏力，汗出，納呆。遣方常用黃芪防己湯合補陽還五湯加減，重用黃芪45～60 g。

3.3 溫陽活血利水見于下肢淋巴水腫的早期，主要適應于寒濕阻遏，脈絡不通之證。臨床表現(xiàn)為肢體腫脹，皮色不變，按之凹陷，走路時有沉重感覺，伴形寒肢冷，苔白膩，脈沉濡。用藥以真武湯加減，常加穿山甲、王不留行、益母草、桑枝以活血通絡。

3.4 活血化痰利水見于下肢淋巴水腫的后期，適應于痰凝血瘀證。主要癥狀為下肢腫脹，皮膚厚硬，粗糙，按之無凹陷，舌質淡暗或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀或沉澀。多以桃紅四物湯加減，配伍牡蠣、海藻以軟堅散結；車前子、茯苓皮、檳榔、澤蘭、木通利水消腫。若伴有胸脅脹痛，可加柴胡、枳殼、郁金等以疏肝理氣；若面色少華，乏力，加黃芪、黨參等益氣養(yǎng)血。

4 驗案舉例

患者楊某，女，54歲，2018年1月15日就診。主訴：左下肢粗腫4個月，加重1個月。癥見：左下肢腫脹，久站及活動后加重，左小腿按之輕度凹陷，皮膚暗紅，觸之緊韌、發(fā)熱，無疼痛，納眠可，二便調(diào)。舌質淡紅，苔白膩，脈滑。查體：左小腿及足背廣泛性粗腫，皮色暗紅，皮膚發(fā)亮，皮溫高，皮膚緊韌，脛前呈凹陷性水腫，腓腸肌略緊致，無壓痛。Homans’sign(-)。左下肢靜脈彩超：深淺靜脈通暢，腘靜脈瓣膜功能不全，左腹股溝淋巴結腫大，左下肢皮下積液。中醫(yī)診斷：大腳風(濕熱下注證)，西醫(yī)診斷：下肢淋巴水腫。治宜清熱利濕活血，方用茵陳四妙湯加減(茵陳30 g，白僵蠶12 g，赤小豆30 g，黃柏12 g，蒼術12 g，薏苡仁30 g，赤芍15 g，澤瀉15 g，川牛膝15 g)水煎服，日1劑。配合穿醫(yī)用彈力治療襪。上方服21劑，患肢基本不腫，膚色恢復正常，臨床治愈。

按：本例系濕熱下注，氣血運行不暢，氣滯血瘀，脈絡淤滯，水津回流受阻，泛溢肌膚之證。故治宜清熱利濕活血，方選茵陳四妙湯加赤芍。方中茵陳味苦，性微寒，入脾、胃、肝、膽經(jīng)，苦能燥濕，寒能清熱。功擅清熱除濕，如《本草正義》載：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥……蓋行水最捷，故凡下焦?jié)駸狃W及足脛跗腫、濕瘡流水，并皆治之?！?白僵蠶味辛咸，性平，《本草經(jīng)疏》認為其：“氣味俱薄，浮而升，陽也，入足厥陰、手太陰、少陽經(jīng)”，有祛風止痙、化痰通絡之效，《本草綱目》載：“散風痰結核，瘰疬，頭風，風蟲齒痛，皮膚風瘡，丹毒作癢……一切金瘡，疔腫風痔?！币痍悺捉┬Q清熱利濕通絡共為君藥。赤小豆甘酸偏涼，性善下行，有清熱利濕，行血消腫之功。正如《藥性論》載：“能消熱毒癰腫，散惡血不盡、煩滿，治水腫皮肌脹滿……通氣，健脾胃”。陳士鐸在《本草新編》中指出：“赤小豆專利下身之水”。蒼術辛苦，性溫，有健脾燥濕之功。正如《珍珠囊》載：“能健胃安脾，諸濕腫非此不能除?！?黃柏味苦，性寒，功專清熱燥濕，瀉火解毒，尤擅清下焦?jié)駸?。薏苡仁味甘、淡，性涼，有健脾滲濕，除痹清熱之效?！妒朝煴静荨氛J為其“去干濕腳氣”。以上四味共為臣藥，助茵陳、白僵蠶清熱利濕活血之功。澤瀉利水滲濕，有降濁之功為佐藥。白僵蠶與澤瀉，一升一降，調(diào)暢氣機，使清陽上升、濁陰下降。川牛膝活血利尿，引藥下行，直達下焦為使藥。諸藥合用，共奏清熱利濕，活血通絡，升清降濁之功。加赤芍，增強活血散瘀涼血之功。

現(xiàn)代藥理學研究證實：澤瀉、赤小豆有較強的利尿消腫作用。另外，茵陳還有抗凝血、抗肌纖維化以及減輕脂肪積聚的功效[10，11]。白僵蠶除了祛風止痙、化痰通絡之效，還具有抗凝、抗血栓和促纖溶的藥理作用[12]。有文獻報道：赤芍藥具有抗血小板聚集、改善血液流變學、抑制凝血酶原、激活纖溶酶原及促纖溶等多種作用[13]。而黃柏中的小檗堿成分具有抗血小板聚集和抗血栓的作用[14，15]。

總之，在下肢淋巴水腫辨證時，應始終抓住“水”“瘀”的病機特點，施以活血利水法，這充分體現(xiàn)了《黃帝內(nèi)經(jīng)》“去菀陳莝”的理論內(nèi)涵。但在臨床實踐中，我們還需要根據(jù)患者臟腑氣血功能的虛損、邪氣的性質等，決定具體用藥，或清熱祛邪為先，或益氣、溫陽扶正為主，或扶正祛邪兼顧。