龔曉薇 蔡建新

食積又稱積滯、傷食，是兒科的常見病癥[1]，明代魯伯嗣《嬰童百問·積滯》中有關(guān)于本病的專篇記載，畢可恩則認(rèn)為小兒食積有“食積早期、食積化熱、郁熱傷津、脾胃并傷”四個階段，食積與小兒感冒、發(fā)熱、乳蛾、咳喘、腹痛、吐瀉、厭食、夜啼、抽搐、遺尿等病癥的發(fā)病與轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)[2，3]。蔡根興教授師從首批全國名老中醫(yī)兒科專家張介安，已從醫(yī)五十余年，擅長從脾胃論治兒科疾病，對中醫(yī)辨治小兒食積病有獨到的認(rèn)識，現(xiàn)總結(jié)經(jīng)驗如下。

1 病機多為脾虛夾積

小兒為稚陽之體，陽長有余，脾常不足，精食過飽，易乳食內(nèi)傷，蔡老認(rèn)為小兒食積的發(fā)病脾虛是關(guān)鍵，病多脾虛夾積，本虛標(biāo)實，虛實夾雜，其虛以脾氣虛與胃陰虛為主，其實不外氣滯、食積、內(nèi)熱[4]。臨床上以實證表現(xiàn)更為突出，當(dāng)辨其虛實主次[3]。

蔡老臨證，小兒食積常有飲食積滯、食積外感、食積內(nèi)熱、脾虛食積證的證型[5]。其中，小兒單純食積常表現(xiàn)為不思乳食，口臭磨牙，腹脹或腹痛，噯腐吞酸，口干，手足心熱或脘腹灼熱，大便或干或溏，頭項汗多，心煩易怒，夜寐不寧，舌紅苔厚膩。多因小兒脾常不足，加之喂養(yǎng)不當(dāng)，食滯胃腸，則見納呆、口臭、腹脹、噯腐吞酸、便干或味臭，舌苔厚膩；食積小兒若兼外感，或外感小兒兼夾食積，則可兼見發(fā)熱惡寒，鼻塞流涕，咽痛咳喘；小兒素體陽長有余，食積日久容易化熱，熱熾陽明，故見口干，手足心熱或脘腹灼熱，頭項汗多，大便干，舌苔黃膩或黃厚；肝木乘脾，肝火內(nèi)盛則見脅痛、心煩易怒，夜寐不寧，喜翻動，喜伏臥，甚則夜啼；部分小兒亦可見咽紅，扁桃體腫大，多為肺胃熱盛所致；本病患兒素體脾胃虛弱，食積日久更是耗傷脾胃，則見不思飲食，神疲乏力，頭發(fā)稀黃，面黃肌瘦，大便稀溏不化，舌淡紅苔白膩，邊有齒痕；若舌紅少津，苔花剝者，多為肺胃陰虛[6]。

2 治療最宜消補兼施，巧用理氣藥

“壯者氣行則痊，怯者著而為病……若脾胃一有不和，則氣便著滯，或痞悶噦嘔，或生痰留飲，因而不思飲食，肌肉消瘦，諸證蜂起而形消氣息矣”[7～8]，蔡老調(diào)治小兒食積病重視理氣藥的使用，以應(yīng)其性，宣上導(dǎo)下，條暢氣機樞紐。小兒食積不可一味消補，應(yīng)辨其虛實，健運結(jié)合，消補兼施，疾病早期，以理氣消積清熱為主，需注意中病即止，巧用理氣藥，以使消而不傷；在后期主以健脾為主，同時理氣藥不減，以使補而不滯[5]。

2.1 常用方藥對于單純的飲食積滯，蔡老吸取了張介安老教授運用自擬消食散治療小兒食積的經(jīng)驗，常用組方如下：藿香、厚樸、茯苓、青皮、陳皮、木香、砂仁、枳殼、桔梗、石斛、生石膏、地骨皮、防風(fēng)、焦三仙、雞內(nèi)金。本方以理氣消積清熱為主，治療單純食積病或食積病早期，有保和丸、瀉黃散之意。對于氣滯，在中在下常用芳香醒脾，行氣導(dǎo)滯，如藿香、川樸、砂仁、木香，青皮、陳皮同用以破氣行氣，甚者用檳郎下氣消積，在上用枳殼、桔梗上宣肺氣，下通腑氣，加茯苓健脾和胃，諸理氣藥合用加強理氣之力，使食積實邪得下，兼調(diào)肝脾，同時制約肺金之逆氣。食積日久化熱，對于內(nèi)熱，生石膏辛甘寒，能清瀉胃火，除煩止渴；地骨皮為治療有汗骨蒸的要藥；防風(fēng)疏散脾經(jīng)伏火，取其清靈疏散之性。對于食積，焦三仙、雞內(nèi)金為消積要藥，米面肉食之積皆可消導(dǎo)，又能協(xié)助健補脾胃之藥。蔡老強調(diào)，食積病的本質(zhì)在于脾虛，故早期攻伐應(yīng)中病即止。經(jīng)調(diào)治后食積內(nèi)熱減輕，以脾虛為主者，治宜健脾益氣為主，則以健脾丸、參苓白術(shù)散為主方，予黨參、白術(shù)、茯苓、山藥、蓮子、白扁豆、薏苡仁健脾益氣；胃陰虛明顯者，加玉竹、沙參，配伍藿香、厚樸、木香、桔梗、防風(fēng)等理氣之品，使補而不滯，兼條暢肝氣；焦三仙、雞內(nèi)金健脾化食[9]。

小兒素體陽盛，外感風(fēng)寒后容易化熱，對于食積外感證，蔡老多用金銀花、連翹、射干、桔梗、板藍(lán)根、魚腥草、蟬蛻之品疏散風(fēng)熱，清熱解毒，加理氣藥厚樸、木香、桔梗、防風(fēng)及消食藥焦三仙、雞內(nèi)金以疏風(fēng)清熱，理氣消積。

2.2 隨癥加減在藥物的加減方面，蔡老用藥精簡，若腹痛，除用檳郎等行氣導(dǎo)滯藥外，常配伍夏枯草、橘核、荔枝核、川楝子行氣散結(jié)，芍藥配甘草緩急止痛；熱盛者加蒲公英清熱解毒；便秘者常用當(dāng)歸、芍藥調(diào)理氣血，麻仁、瓜蔞仁潤腸通便，與消食藥同用，若便秘頑固者，可予少量大黃急下以治標(biāo)；汗多者加浮小麥斂汗，或配伍梔子、連翹、燈心草清心瀉火；抽動者予鉤藤清熱平肝，熄風(fēng)止痙，蟬蛻祛風(fēng)止痙，茯神寧心安神，心肝火旺者加梔子、龍膽草、黃芩；發(fā)熱者配柴胡、葛根、石膏、知母、黃芩解肌散邪，清熱瀉火；咽喉紅腫不適加黃芩、蒲公英；咳嗽辨證屬痰熱證者，加麻杏石甘湯，及前胡、貝母、枳殼、銀花、連翹，痰熱重者加桑白皮、瓜蔞皮、竹茹，若伴吼喘則加檀香[10]。

3 重視病后攝生調(diào)護(hù)

“魚生火，肉生痰”，蔡老常告知食積患兒及家長平時的生活飲食習(xí)慣對本病的轉(zhuǎn)歸尤為重要，宜清淡，忌食生冷、辛辣及刺激食物，過敏體質(zhì)患兒還需禁食海鮮、蝦蟹、鯽魚、鯉魚、公雞、牛羊肉等發(fā)物之品，同時注意葷素搭配，避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良，另外，服中藥期間盡量不吃對藥物吸收有影響的食物如綠豆制品及白蘿卜等[11]。

4 驗案舉隅

李某，男，5歲4個月，2017年2月8日初診?；純洪L期來見納差，口臭，磨牙，時訴腹痛陣作，臍周為主，可自行緩解，大便先干后軟，隔日一行，汗多，夜寐不寧。平素易感，體型瘦小，咽部不紅，腹軟，舌紅苔白中膩，脈細(xì)數(shù)。診斷：中醫(yī)診斷：積滯(脾虛夾積證)，西藥診斷：消化不良。處方：藿香(后下)10 g，厚樸10 g，云苓10 g，青皮6 g，陳皮6 g，廣木香6 g，枳殼10 g，桔梗10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，防風(fēng)10 g，生石膏(先煎半小時)15 g，地骨皮10 g，焦三仙10 g，雞內(nèi)金10 g，浮小麥15 g，燈心草1 g，共7劑，日1劑，煎水取汁300 ml，分3次飯后溫服。2017年2月15日復(fù)診，患兒服方后癥情好轉(zhuǎn)，納食欠佳，大便先干后軟，苔白，脈細(xì)數(shù)。診斷同前。處方：白術(shù)10 g，云苓10 g，山藥10 g，蓮子10 g，扁豆10 g，薏苡仁10 g，石斛10 g，砂仁(后下)6 g，川樸10 g，廣木香10 g，大白10 g，藿香(后下)10 g，枳殼10 g，青皮6 g，陳皮6 g，焦三仙10 g，雞內(nèi)金10 g，共7劑，日1劑，煎水取汁300 ml，分3次飯后溫服。服方后三診訴納增，腹痛緩解，口臭減輕，仍有夜間汗多，夜寐欠安，繼用前方加減調(diào)養(yǎng)。

按：本案患兒平素易感，體型瘦小，生長發(fā)育較落后，長期納差，其本為脾虛，失于健運，過度喂養(yǎng)，食聚中焦，積而不化，氣滯不行，日久化火[6]，故見納差、口臭、腹痛，夜寐不寧諸癥。早期以運脾清胃，消食導(dǎo)滯為法，方中藿香、厚樸芳香醒脾行氣，青皮、陳皮一破氣、一行氣，木香行三焦之滯氣，砂仁通脾腎之元氣，茯苓健脾和胃，枳殼，桔梗宣上通下。生石膏、地骨皮清熱止汗；防風(fēng)其性清靈，疏散脾經(jīng)伏火，使全方更活；佐以焦三仙、雞內(nèi)金消食治標(biāo)；浮小麥能于收斂盜汗，散皮腠之熱；燈芯草清心降火，使熱從小便而下，以治療小兒夜啼、心煩不寐。服方后患兒厚苔消退，舌紅減輕，口臭便秘諸證緩解，此時以脾虛為主，治宜健脾益氣，方中黨白術(shù)、云苓、山藥、蓮子、扁豆、薏苡仁健脾益氣，石斛養(yǎng)陰生津，配伍砂仁、川樸、廣木香、大白、藿香、枳殼、青陳皮、焦三仙、雞內(nèi)金等理氣通導(dǎo)之品補而不滯。服藥后小兒諸癥緩解，納食增多，體質(zhì)增強，療效明顯。