鐘婷 鄧雅蘭 邵美瑛 雷蕾 李雪 胡濤

1.口腔疾病研究國(guó)家重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室 國(guó)家口腔疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院預(yù)防口腔科 成都 610041；

2.四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 成都 610041

據(jù)2015年全球疾病負(fù)擔(dān)報(bào)告，齲齒是影響口腔健康的主要問題，影響了全球25億人（占人口34.1%）[1]。因此，齲病的早期預(yù)防至關(guān)重要。目前，齲病的預(yù)防方式主要是應(yīng)用氟化物、口腔清潔和窩溝封閉[2-4]。

在兒童中，大多數(shù)的齲病最易從牙齒表面的窩溝開始[5]，目前公認(rèn)樹脂基質(zhì)窩溝封閉劑可有效預(yù)防窩溝齲，其有效性與封閉劑保留的時(shí)間密切相關(guān)，在2年觀察期，相對(duì)于未做封閉的牙，可降低11%～51%的齲壞[6]。近年來，雖然大多數(shù)研究集中在新窩溝封閉劑材料的引入（如新型玻璃離子窩溝封閉劑[7]），以及與局部氟化物聯(lián)用的效果評(píng)價(jià)[8]，而關(guān)于窩溝封閉效果較確切的樹脂基質(zhì)窩溝封閉劑防齲作用及脫落影響因素的研究報(bào)道仍較少，近幾年在成都市兒童中尚未見較大樣本量的相關(guān)報(bào)道。

本研究主要通過流行病學(xué)的方法對(duì)7～9歲適齡兒童第一恒磨牙牙體情況進(jìn)行檢查，并對(duì)其窩溝封閉1年后的封閉劑保留情況進(jìn)行分析，研究影響窩溝封閉劑保留率的因素。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象

2017年10—12月在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院預(yù)防口腔科對(duì)參與中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目的兒童的第一恒磨牙進(jìn)行詳細(xì)檢查并對(duì)符合標(biāo)準(zhǔn)的牙齒進(jìn)行窩溝封閉。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）兒童為二、三年級(jí)學(xué)生，年齡7～9歲；2）家長(zhǎng)知情且自愿參與中西部地區(qū)兒童口腔疾病綜合干預(yù)項(xiàng)目，并簽署知情同意書；3）至少有1顆健康的第一恒磨牙萌出后達(dá)到平面或平面無軟組織覆蓋；4）有深窩溝，或?qū)?cè)同名牙患齲或有患齲傾向。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）不能配合完成窩溝封閉操作的兒童；2）存在行為障礙或有系統(tǒng)性疾病；3）口腔內(nèi)有其他病變；4）對(duì)樹脂基質(zhì)窩溝封閉劑過敏的兒童。本研究經(jīng)四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：WCHSIRB-D-2016-174）。樣本量計(jì)算：20%失訪率（α=0.05，β=0.1），90%檢驗(yàn)效能[9]。

1.2 材料

窩溝封閉劑Clinpro3M（3M公司，美國(guó)），Eco-Etch酸蝕劑、小毛刷、QHL-75光固化燈（Dentsply公司，美國(guó)）。在復(fù)查時(shí)使用平面口鏡、探針、無菌棉簽，照明統(tǒng)一采用白色LED光源手電。

1.3 方法

1.3.1 口腔檢查 在醫(yī)院牙椅上進(jìn)行，使用一次性檢查盤探針檢查第一恒磨牙情況并記錄萌出及窩溝情況。共有8名醫(yī)師參與口腔檢查。所有參與檢查的醫(yī)師均按照第4次全國(guó)口腔流行病學(xué)調(diào)查口腔檢查標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行培訓(xùn)，初始口腔檢查均由受培訓(xùn)的醫(yī)師完成，并由3名上級(jí)醫(yī)師檢查確認(rèn)。上級(jí)醫(yī)師均為參與第4次口腔流行病學(xué)調(diào)查的檢查者，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)一致性檢驗(yàn)，Kappa值>0.85。

1.3.2 窩溝封閉 窩溝封閉操作在四川大學(xué)華西口腔醫(yī)院進(jìn)行，按照《口腔預(yù)防適宜技術(shù)操作規(guī)范》（衛(wèi)辦疾控發(fā)[2009]15號(hào)）和國(guó)家項(xiàng)目辦相關(guān)技術(shù)文件要求，在知情同意下，由經(jīng)過培訓(xùn)合格的具備口腔執(zhí)業(yè)醫(yī)師或口腔執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格的醫(yī)師按以下規(guī)范進(jìn)行操作。

1）清潔牙面：低速手機(jī)上安裝小毛刷，水沖洗狀態(tài)下刷洗、清理窩溝。

3）沖洗和干燥：水噴霧徹底沖洗15s，隔濕，氣槍輕吹牙面至牙面呈白堊色。

4）涂布封閉劑及固化：將窩溝封閉劑涂在窩溝內(nèi)，光固化20s。

5）檢查：探針檢查封閉劑是否固化，有無氣泡、遺漏和咬合高點(diǎn)，并及時(shí)處理。

1.3.3 復(fù)查 1年后，經(jīng)培訓(xùn)的醫(yī)師去受檢兒童學(xué)校，在白色光源照射下，用口鏡、探針和棉簽，根據(jù)第一次口腔檢查記錄和窩溝封閉記錄檢查各兒童相應(yīng)牙位的封閉劑保留情況和患齲情況。首次檢查中未完全萌出的第一恒磨牙患齲情況不納入復(fù)查結(jié)果。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

窩溝封閉劑保留情況評(píng)價(jià)如下：1）完全保留，主窩溝封閉劑保留；2）部分脫落，主窩溝封閉劑部分脫落；3）完全脫落，封閉劑幾乎全部脫落。窩溝封閉劑保留率=（完全保留牙數(shù)/復(fù)查總牙數(shù)）×100%[10]。

齲損診斷根據(jù)《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)抽樣調(diào)查方案》的標(biāo)準(zhǔn)，牙齒窩溝點(diǎn)隙、光滑面有明顯的齲洞或釉質(zhì)下破壞，可探及軟化洞底或洞壁的病損均記為齲，第一恒磨牙齲齒檢出率=（齲失補(bǔ)牙數(shù)/受檢牙數(shù)）×100%[9,11]，第一恒磨牙患齲率=（患齲人數(shù)/受檢人數(shù)）×100%。

1.5 質(zhì)量控制

為保證窩溝封閉的質(zhì)量，所有操作醫(yī)師均參加嚴(yán)格培訓(xùn)并考試合格。復(fù)查醫(yī)師通過雙盲法對(duì)窩溝封閉劑脫落和患齲情況進(jìn)行檢驗(yàn)，所有醫(yī)師均通過一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.81。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

復(fù)查數(shù)據(jù)采用EpiData 3.1軟件錄入，采用雙錄入方式錄入、核對(duì)，導(dǎo)入Excel表格建立數(shù)據(jù)庫(kù)。錄入以人為單位，采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

本研究對(duì)659名兒童（男生357名，女生272名）的第一恒磨牙進(jìn)行窩溝封閉，12個(gè)月后進(jìn)行復(fù)查并分析，其中失訪兒童30名，失訪率為4.5%，失訪者不納入統(tǒng)計(jì)分析，實(shí)際檢查629人，共1877顆牙。

2.1 納入兒童第一恒磨牙初始牙體健康狀況描述

對(duì)629名兒童第一恒磨牙的萌出、患齲及窩溝封閉情況進(jìn)行檢查。

萌出情況顯示，所有兒童合計(jì)第一恒磨牙完全萌出數(shù)為2209顆（87.80%，2209/2516）。1）按牙位分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：16牙完全萌出數(shù)為575顆（91.41%，575/629），26牙為590顆（93.80%，590/629），36牙為519顆（82.51%，519/629），46牙為525顆（83.47%，525/629），上頜牙與下頜牙的萌出情況差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）；2）按兒童就學(xué)年級(jí)分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析：二年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙完全萌出數(shù)為1267顆（86.54%，1267/1464），三年級(jí)學(xué)生完全萌出數(shù)為942顆（89.54%，942/1052）。16牙、26牙的完全萌出率明顯高于36牙和46牙，三年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙完全萌出率略高于二年級(jí)學(xué)生，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.026）。

在對(duì)齲齒檢查方面，第一恒磨牙的患齲率為26.23%（165/629）。

第一恒磨牙的初始齲失補(bǔ)牙數(shù)共計(jì)266顆（12.04%，266/2209）。1）按牙位分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：16牙齲失補(bǔ)牙數(shù)為32顆（5.57%，32/575），26牙為46顆（7.80%，46/590），36牙為101顆（19.46%，101/519），46牙為87顆（16.57%，87/525）；2）按兒童就學(xué)年級(jí)分級(jí)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)：二年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙齲失補(bǔ)牙數(shù)為146顆（11.52%，146/1267），三年級(jí)學(xué)生為120顆（12.74%，120/942）。36牙、46牙的齲齒檢出率明顯高于16牙和26牙，上頜牙與下頜牙之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），16牙與26牙、36牙與46牙之間齲齒檢出率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P值分別是0.159和0.338）。三年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙齲齒檢出率略高于二年級(jí)學(xué)生，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.391）。

2.2 窩溝封閉劑保留情況

1年后第一恒磨牙窩溝封閉劑完全保留1647顆（87.75%，1647/1877），部分脫落189顆（10.07%，189/1877），完全脫落23顆（1.23%，23/1877）；齲失補(bǔ)牙數(shù)為18顆（0.96%，18/1877）；窩溝封閉后的第一恒磨牙齲齒檢出率為0.96%（18/1877）。

1）按牙位分類：16牙窩溝封閉劑的完全保留率為87.69%（463/528），26牙為84.40%（449/532），36牙為88.25%（353/400），46牙為91.61%（382/417）。26牙的窩溝封閉劑完全保留率較低，與46牙的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。

2）按兒童就學(xué)年級(jí)為影響因素進(jìn)行分析：二年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙窩溝封閉劑完全保留為935顆（86.57%，935/1080），部分脫落為126顆（11.67%，126/1080），完全脫落12顆（1.11%，12/1080），齲失補(bǔ)牙數(shù)7顆（0.65%，7/1080）；三年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙窩溝封閉劑完全保留為712顆（89.34%，712/797），部分脫落為63顆（7.90%，63/797），完全脫落11顆（1.02%，11/797），齲失補(bǔ)牙數(shù)11顆（1.02%，11/797）。二年級(jí)學(xué)生與三年級(jí)學(xué)生的第一恒磨牙窩溝封閉劑完全保留率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071）。

3 討論

數(shù)據(jù)[12]表明，未治療的恒牙齲齒仍是全球最常見的疾病狀況（占人口34.1%）。根據(jù)“全國(guó)第四次口腔健康流行病學(xué)調(diào)查”[13]報(bào)道，12歲兒童恒牙齲患率為34.5%，其中最易發(fā)生的就是面齲。恒磨牙咬合面齲的治療已被證明是牙科專業(yè)的一大挑戰(zhàn)[14-16]。第一恒磨牙在6歲左右從口腔萌出，其牙齒咬合面有深的點(diǎn)隙溝裂，極易發(fā)生齲壞。四川省12歲兒童第一恒磨牙患齲率為32.82%，占所有齲齒的70.9%，而且僅有3.61%的兒童做了窩溝封閉[17]。

窩溝封閉劑在20世紀(jì)60年代引入，主要用于預(yù)防窩溝齲。封閉劑的作用是封閉點(diǎn)隙溝裂，抑制細(xì)菌的生長(zhǎng)，還可以有效減緩非成洞性齲損的進(jìn)展[18]。有證據(jù)表明，與不使用封閉劑相比，樹脂基質(zhì)窩溝封閉劑在預(yù)防兒童和青少年齲病方面是有效的，未進(jìn)行窩溝封閉的后牙40%發(fā)生齲壞，而后牙窩溝封閉2年后齲壞率降低到6%[4-6]，且恒牙窩溝封閉的經(jīng)濟(jì)評(píng)價(jià)顯示窩溝封閉更具成本效益[19]。

本研究詳細(xì)報(bào)道了成都市7～9歲兒童第一恒磨牙的情況，并較詳細(xì)地描述了7～9歲兒童混合牙列期第一恒磨牙牙體及萌出情況。從第一恒磨牙初始情況可以看出，成都市7～9歲兒童第一恒磨牙患齲率為26.23%（165/629），遠(yuǎn)高于已報(bào)道的武漢及珠海的相關(guān)數(shù)據(jù)（8.7%和8.2%），與上海的數(shù)據(jù)（21.3%）較接近[20-22]，提示我國(guó)7～9歲兒童第一恒磨牙患齲率高，甚至在未完全萌出前已齲壞。本研究提供的數(shù)據(jù)為符合窩溝封閉適應(yīng)證的兒童的情況，提示第一恒磨牙初萌時(shí)，提前對(duì)兒童第一恒磨牙進(jìn)行窩溝深度及齲壞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)早期預(yù)防其齲壞至關(guān)重要。7～9歲兒童第一恒磨牙的完全萌出率為87.80%，按26牙（93.8%）、16牙（91.41%）、46牙（83.47%）、36牙（82.51%）順序減小；齲齒檢出率為12.04%（266/2209），按36牙（19.46%）、46牙（16.57%）、26牙（7.80%）、16牙（5.57%）順序減小，提示36牙和46牙雖然可能萌出晚，但是因其是下頜牙，且點(diǎn)隙溝裂整體上既深且多，是臨床上極易齲壞的牙齒[23]，家長(zhǎng)要盡早讓孩子養(yǎng)成良好的清潔習(xí)慣，并在下頜第一恒磨牙初萌時(shí)密切關(guān)注其齲壞情況，定期檢查并及時(shí)采取涂氟等預(yù)防性措施。

通過對(duì)成都市7～9歲兒童第一恒磨牙1年后窩溝封閉劑保留情況和患齲情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)窩溝封閉劑完全保留率為87.75%，略高于報(bào)道的77.1%[24]；第一恒磨牙齲齒檢出率僅為0.96%，遠(yuǎn)低于廣東省報(bào)道的未封閉對(duì)照組的齲齒檢出率11.48%[11]，說明窩溝封閉有效預(yù)防了第一恒磨牙齲壞。經(jīng)嚴(yán)格培訓(xùn)后進(jìn)行操作的醫(yī)師，可將樹脂窩溝封閉劑保留率保持在較高水平。

本研究結(jié)果顯示，窩溝封閉劑完全保留率受牙位影響最大，46牙的保留率最高（91.61%），26牙的保留率最低（84.40%），兩者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）。三年級(jí)學(xué)生窩溝封閉劑保留率為89.34%，略高于二年級(jí)學(xué)生（86.57%），但兩者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.071），可能窩溝封閉劑保留率受兒童就學(xué)年級(jí)影響不大。與之前報(bào)道窩溝封閉劑脫落率不受牙齒位置（左、右或上、下）和牙齒類型（第一恒磨牙或第二恒磨牙）影響的結(jié)果有所不同[25]，原因可能是之前的研究未按不同牙位細(xì)致分析。

窩溝封閉劑保留率也與操作過程中各種因素有關(guān)，包括口腔衛(wèi)生狀況、齲面數(shù)、心理因素、飲食、唾液污染、牙面處理、酸蝕劑的選擇等[26-29]。結(jié)合本研究實(shí)際情況，分析26牙的窩溝封閉劑保留率最低的原因可能有：1）唾液污染。26牙較難操作，且操作醫(yī)師不易觀察兒童是否舔牙面。2）未完全吹干牙面。本研究使用的是金屬三用噴槍頭，較難調(diào)整到適宜的彎曲角度，26牙不易完全吹干。3）窩溝封閉劑受重力影響，不易滲入窩溝底部。46牙保留率最高的原因可能是醫(yī)師和助手操作視線好，較易隔濕和完全吹干，且封閉劑受重力影響較易流入窩溝底部，形成更大的粘接面。建議今后臨床操作時(shí)使用可彎曲角度的三用噴槍頭，注意完全吹干牙面，并防止唾液污染，還可對(duì)窩溝封閉劑進(jìn)行改性，使其更好地貼合牙面，減少滲透力不足和粘接性不強(qiáng)的不利影響。

綜上所述，7～9歲兒童第一恒磨牙患齲率高，尤其是下頜磨牙患齲率很高，窩溝封閉后1年第一恒磨牙齲齒檢出率僅為0.96%，窩溝封閉可有效防齲，但其保留率受很多因素影響，其中牙位影響較大，具體原因仍需繼續(xù)探究。由于本研究觀察時(shí)間為1年，尚需進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察，以得到更詳細(xì)、準(zhǔn)確的信息。