梅 鷗，王麗華

（江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，江西 南昌 330006）指導(dǎo) 楊鳳云

膝骨性關(guān)節(jié)炎是一種慢性退行性疾病，其主要病理改變是膝關(guān)節(jié)軟骨的破壞，以膝關(guān)節(jié)疼痛、畸形、活動(dòng)障礙為主要臨床表現(xiàn)。在65歲以上老年人中，8.1%為癥狀性膝骨性關(guān)節(jié)炎，且呈上升趨勢(shì)［1］。目前西醫(yī)尚無(wú)針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的特效治療，往往使用非甾體抗炎藥等進(jìn)行對(duì)癥處理，但長(zhǎng)期使用有一定不良反應(yīng)；而終末期膝骨性關(guān)節(jié)炎則使用膝關(guān)節(jié)置換術(shù)進(jìn)行治療，也有著創(chuàng)傷大、花費(fèi)高的缺點(diǎn)［2］。中醫(yī)藥治療膝骨性關(guān)節(jié)炎有著價(jià)格低廉、副作用小等優(yōu)勢(shì)。

楊鳳云教授系省級(jí)名中醫(yī)，全國(guó)名老中醫(yī)藥專(zhuān)家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承指導(dǎo)老師。楊鳳云教授30余年來(lái)從事中醫(yī)骨傷科研、教學(xué)及臨床工作，尤其是他以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，在膝骨性關(guān)節(jié)炎的診治方面有著豐富經(jīng)驗(yàn)及深入研究，臨床療效顯著。筆者有幸跟隨楊教授學(xué)習(xí)，現(xiàn)將楊教授對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療經(jīng)驗(yàn)介紹如下。

1 風(fēng)寒濕邪為標(biāo)，肝腎不足為本

中醫(yī)學(xué)中無(wú)膝骨性關(guān)節(jié)炎病名，歷來(lái)膝骨性關(guān)節(jié)炎都被歸為“痹證”范疇，以“膝痹病”稱(chēng)之?！端貑?wèn)·痹論》曾對(duì)痹證有著詳細(xì)闡述，即所謂“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也”。明代《癥因脈治》則指出“痹者閉也，經(jīng)絡(luò)閉塞，麻痹不仁”。以此推之，所謂膝痹病即為在風(fēng)寒濕邪侵襲下，引發(fā)氣血閉阻，經(jīng)絡(luò)不通，繼而引發(fā)膝關(guān)節(jié)疼痛、麻木、重著等癥。故當(dāng)前對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎之遣方用藥，最常見(jiàn)者便是祛風(fēng)濕藥［3］。然膝骨性關(guān)節(jié)炎除此之外，尚有關(guān)節(jié)周?chē)∪馕s、肌力減退、軟骨退變等病理改變，因此膝骨性關(guān)節(jié)炎尚不足以全部歸為風(fēng)寒濕等外邪所致。《素問(wèn)·脈要精微論》如是闡述筋與膝之關(guān)聯(lián)，“膝者筋之府”。且膝關(guān)節(jié)又為下肢股骨與脛骨之樞機(jī)，故膝痹之為病，不可離筋骨而論?！端貑?wèn)·五臟生成》又曰：“肝之合筋也……腎之合骨也?！惫手蜗ケ圆?，風(fēng)寒濕者，皆為其標(biāo)，而肝腎不足則為其本，治之應(yīng)本于肝腎論治也。目前流行病學(xué)調(diào)查也指出，膝骨性關(guān)節(jié)炎好發(fā)于老年人與女性，此特點(diǎn)正好與《素問(wèn)·上古天真論》中所提到的年老者易肝腎日虧的生理狀態(tài)及女性發(fā)生肝腎不足更早的生理特點(diǎn)相符?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為，膝骨性關(guān)節(jié)炎的主要病理變化，在于膝關(guān)節(jié)軟骨退變，而所謂軟骨者，脫離不開(kāi)中醫(yī)學(xué)之“筋骨”的范疇。且關(guān)節(jié)軟骨退變主要影響因素便是年齡，亦與中醫(yī)學(xué)中所言年老之人、肝腎日虧、筋骨失養(yǎng)之論相合。綜而論之，膝骨性關(guān)節(jié)炎是由于素體年老，肝腎不足，腎精肝血不足以濡養(yǎng)筋骨，導(dǎo)致筋骨失養(yǎng)，不榮而痛，而歷年來(lái)不斷侵襲于膝的風(fēng)寒濕邪又于此蓄積，致使邪正交爭(zhēng)失衡，風(fēng)寒濕邪阻塞于經(jīng)絡(luò)之間，阻滯氣機(jī)，故氣血不通，又生瘀血，則見(jiàn)不通而痛［4］。故治療時(shí)應(yīng)當(dāng)標(biāo)本兼治。

2 祛風(fēng)濕散寒治其標(biāo)，補(bǔ)肝腎筋骨壯其本

在長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐中，楊鳳云教授對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎形成了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，總結(jié)了一套行之有效的治療方法。楊鳳云教授認(rèn)為，針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療，不可一味使用祛風(fēng)濕止痛與活血止痛等常規(guī)方法。這些方法雖然可起一時(shí)之效，然未能祛除根本，極易反復(fù)，且祛風(fēng)濕止痛之藥與活血之藥多為辛熱之品，久之耗傷陰液，又將加重患者肝腎不足之證，導(dǎo)致反復(fù)遷延，最終只能更換關(guān)節(jié)。因此臨床用藥當(dāng)標(biāo)本兼顧，一方面予祛風(fēng)濕散寒止痛，另一方面予補(bǔ)益肝腎之品，恢復(fù)肝腎對(duì)筋骨之濡養(yǎng)，如此才可見(jiàn)長(zhǎng)期之效。正如《素問(wèn)·刺法論》中所強(qiáng)調(diào)的正氣作用，“正氣存內(nèi)，邪不可干”。風(fēng)寒濕之邪常有，若無(wú)正氣抗邪，病必反復(fù)，故補(bǔ)益肝腎以壯正氣，不可廢也。

3 遣方用藥，辨證施治

楊鳳云教授在標(biāo)本兼治的基礎(chǔ)上針對(duì)膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)行診治，常使用加味陽(yáng)和湯進(jìn)行治療。加味陽(yáng)和湯者源自清代王維德《外科證治全生集》之名方陽(yáng)和湯，楊教授于臨證中加以化裁，其組成如下：熟地黃15 g，肉桂10 g，鹿角膠6 g（烊化），麻黃6 g，白芥子6 g，雞血藤10 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，漢防己6 g，甘草3 g。

3.1 加味陽(yáng)和湯的方義 熟地黃者，味甘微苦，性微溫，《本草從新》言其可滋腎水，封填骨髓……補(bǔ)益真陰；肉桂者，味辛、甘，性大熱，《醫(yī)學(xué)啟源》載其可補(bǔ)下焦不足，又可溫通經(jīng)脈；鹿角膠者，性溫，味甘、咸，補(bǔ)益肝腎，益精養(yǎng)血；且三藥皆歸肝腎二經(jīng)，三藥合用，正可補(bǔ)益肝腎之虧，使肝腎精血得以源源不竭滋養(yǎng)筋骨，以收壯膝強(qiáng)膝之功。麻黃者味辛、微苦，性溫，可宣通經(jīng)絡(luò)、開(kāi)腠理、散寒結(jié)，使為風(fēng)寒濕邪所阻滯之經(jīng)絡(luò)重開(kāi)。白芥子，味辛，性溫，能消散寒濕之邪所凝結(jié)之痰。加以雞血藤、木瓜舒經(jīng)活絡(luò)，漢防己祛風(fēng)消腫止痛；炮姜炭燮理陰陽(yáng)；甘草調(diào)和諸藥。以上諸藥合用，一者補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨以治其本；一者祛風(fēng)寒濕邪，通絡(luò)止痛以治其標(biāo)，共奏標(biāo)本兼治之效。

3.2 加味陽(yáng)和湯的療效機(jī)制 楊教授還積極開(kāi)展加味陽(yáng)和湯療效機(jī)制的藥理學(xué)與細(xì)胞生物學(xué)研究，以達(dá)到匯通中西、弘揚(yáng)國(guó)粹之用。在所開(kāi)展的體外實(shí)驗(yàn)與動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，加味陽(yáng)和湯可通過(guò)激活Wnt/βcatenin信號(hào)通路發(fā)揮其軟骨保護(hù)作用，以延緩膝骨性關(guān)節(jié)炎進(jìn)展［5］。

3.3 加味陽(yáng)和湯的臨證加減 楊鳳云教授指出，膝骨性關(guān)節(jié)炎患者有其特有的發(fā)病規(guī)律，膝骨性關(guān)節(jié)炎之為病也非一朝一夕而成，乃是常年的邪氣侵襲積累與正氣損耗之平衡被打破所致。此平衡被打破的原因多是氣候變化及勞累，此也是膝關(guān)節(jié)疼痛常見(jiàn)的加重或誘發(fā)因素。當(dāng)邪正之間的平衡被打破后，患者常因膝關(guān)節(jié)疼痛而就醫(yī)。由氣候變化而誘發(fā)者，多為膝關(guān)節(jié)復(fù)感風(fēng)寒濕邪之侵襲，加之素體年老，膝關(guān)節(jié)筋骨正氣不足以抗邪而發(fā)病，其病機(jī)之主要方面在于外邪，應(yīng)以祛風(fēng)散寒、除濕止痛治之。故在遣方用藥時(shí)應(yīng)重用方中麻黃、白芥子、雞血藤、木瓜、漢防己。而對(duì)于因勞累而誘發(fā)疼痛者，多是由于正氣被耗，不足以抗衡風(fēng)寒濕邪，其病機(jī)之主要方面在于內(nèi)虛，應(yīng)以補(bǔ)益肝腎，強(qiáng)壯筋骨治之。在施治時(shí)則要重用熟地黃、鹿角膠、肉桂，補(bǔ)足肝腎之陰陽(yáng)，使腎精肝血得以化生，筋骨恢復(fù)滋養(yǎng)，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)正氣以對(duì)抗外邪。在對(duì)加味陽(yáng)和湯的臨證加減中，楊教授還強(qiáng)調(diào)，膝骨性關(guān)節(jié)炎的治療乃是一個(gè)系統(tǒng)性工程，在患者就醫(yī)求診時(shí)，務(wù)必要給予患者相關(guān)教育，不可待癥狀一好轉(zhuǎn)，便不再?gòu)?fù)診，而應(yīng)乘勢(shì)追擊加以鞏固，繼續(xù)予補(bǔ)益肝腎之治療。否則患者內(nèi)虛未復(fù)，若不繼續(xù)鞏固，來(lái)日又易復(fù)發(fā)，使病程遷延惡化，則難治矣。

4 病案舉隅

患者，女，67歲，2018年12月5日初診，主訴：右膝關(guān)節(jié)時(shí)發(fā)疼痛3年余?；颊?日前因氣溫驟降，右膝關(guān)節(jié)疼痛加重，平躺休息尚可，站立行走則加重，右膝關(guān)節(jié)屈伸時(shí)有摩擦感，關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙有壓痛，伴有口淡不渴，腰膝酸軟，形寒肢冷，夜尿頻，舌淡胖而有瘀點(diǎn)，苔白，脈細(xì)澀。X線(xiàn)片示：右膝關(guān)節(jié)間隙變窄，關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成，關(guān)節(jié)軟骨下硬化。西醫(yī)診斷：膝骨性關(guān)節(jié)炎；中醫(yī)診斷：膝痹病，辨證屬腎陽(yáng)虧虛、寒凝血瘀之證。治以溫腎壯陽(yáng)、散寒化瘀為法。予加味陽(yáng)和湯7劑：鹿角膠6 g（烊化），肉桂10 g，熟地黃15 g，麻黃10 g，白芥子10 g，雞血藤20 g，木瓜6 g，炮姜炭6 g，漢防己10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。囑患者避風(fēng)寒，避免膝關(guān)節(jié)負(fù)重活動(dòng)。2018年12月12日二診，患者訴服藥4劑后，右膝關(guān)節(jié)疼痛明顯減輕，可以正常行走，現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)疼痛消退，伴口淡不渴，仍有腰膝酸軟，手足不溫，舌淡胖苔薄白，脈細(xì)緩。予繼服加味陽(yáng)和湯14劑，調(diào)整如下：熟地黃20 g，肉桂10 g，鹿角膠10 g（烊化），麻黃6 g，白芥子6g ，雞血藤10 g，木瓜6 g，炮姜6 g，漢防己10 g，甘草3 g。每日1劑，水煎服，早晚分服。2018年12月22日三診，患者訴服藥10劑后，腰膝不適明顯減輕，手足溫，夜尿頻次減少，舌淡紅苔薄白，脈緩。囑患者停藥，平日生活注意腰部與膝部保暖，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)沐浴陽(yáng)光以助陽(yáng)氣生發(fā)。

按：患者為老年女性，《素問(wèn)·上古天真論》中如此闡述老年女性之生理狀態(tài)，“女不過(guò)盡七七，而天地之精氣皆竭矣”。其正處于精氣衰竭的狀態(tài)中，而腎內(nèi)藏精氣，化生元陽(yáng)。精氣日衰，則腎陽(yáng)漸竭?！端貑?wèn)·生氣通天論》曾強(qiáng)調(diào)陽(yáng)氣對(duì)筋骨的濡養(yǎng)作用，“陽(yáng)氣者，精則養(yǎng)神，柔則養(yǎng)筋”。腎陽(yáng)虧虛，則不足以溫煦筋骨。故此患者在氣溫驟降之時(shí)，身遭寒邪所克，而又素體陽(yáng)虛，無(wú)力勝邪，故寒邪凝于經(jīng)脈，阻塞氣血成瘀，乃見(jiàn)諸癥。所謂急者治其標(biāo)，故患者初診時(shí)，加味陽(yáng)和湯重用麻黃、白芥子等辛溫散寒之品，以祛寒邪，且重用雞血藤通絡(luò)活血，以解寒凝血瘀之證。待患者外邪漸去，疼痛消除之時(shí)，則調(diào)整加味陽(yáng)和湯之劑量，重用鹿角膠、肉桂等補(bǔ)陽(yáng)之藥，予熟地黃以陰中求陽(yáng)，以鼓舞患者腎中陽(yáng)氣，使腎中陽(yáng)氣得以溫煦腰膝肢體，則患者腰膝酸軟、四肢不溫之證亦解。且患者本元得固，正氣得復(fù)，倘使風(fēng)寒濕邪再乘四季之變而來(lái)，亦無(wú)憂(yōu)矣。