方 譽(yù)

（南寧市中醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530001）

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的病機(jī)思想對(duì)古今醫(yī)家影響深遠(yuǎn)，常謂擅治眩者善從“肝”論治。然而，虛、痰、瘀等因素亦可致“?！?，今之醫(yī)者學(xué)習(xí)諸“?！保y以理解《黃帝內(nèi)經(jīng)》對(duì)致眩病機(jī)的深意。方顯明教授為第四批全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師、首批廣西名中醫(yī)桂派中醫(yī)大師，從事中醫(yī)診治工作近五十載，學(xué)驗(yàn)俱豐。方教授認(rèn)為，風(fēng)、火、痰、瘀、虛均可影響肝的生理功能異常，或由肝陽(yáng)升動(dòng)，或自內(nèi)生風(fēng)挾痰、瘀，或因虛風(fēng)內(nèi)生，使清竅不寧，從而致眩。方師臨證倡用治“風(fēng)”五法，兼顧標(biāo)本，常獲佳效。本文通過(guò)從“肝”與“風(fēng)”致眩的理論及辨證體系，分析方師治療眩暈病的理念及治法，供同道借鑒。

1 “肝風(fēng)”致眩的理論源流

1.1 肝的生理特點(diǎn) 肝是機(jī)體藏血的重要臟器，體陰而用陽(yáng)，肝血充足機(jī)體血脈充盈，行走全身，濡養(yǎng)筋脈爪甲，使人能活動(dòng)自如。肝腎同寄相火，肝血的充養(yǎng)依賴腎精轉(zhuǎn)化濡養(yǎng)，精血的充養(yǎng)需要后天水谷精微的補(bǔ)給，水谷精微來(lái)源于后天脾土的運(yùn)化升清功能，在肝的疏泄作用下，脾的運(yùn)化功能得以正常發(fā)揮，先天之腎精方才得以頤養(yǎng)，肝血因而得以充盈。因此，肝的生理功能既依賴先天腎精以維持，亦仰賴后天脾胃的受盛化物以補(bǔ)給，其正常運(yùn)作可維系氣機(jī)條暢樞紐、保障中焦脾胃與水濕運(yùn)化。肝氣得血而條達(dá)舒暢，《醫(yī)話拾零》曰［1］：“為肝氣能上達(dá)，故能助心氣之宣通；為肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄。”精氣血互為依存，肝的疏泄保證了機(jī)體經(jīng)脈調(diào)達(dá)、氣機(jī)通暢，使血脈上達(dá)清竅、下至二陰。一旦肝之陰陽(yáng)不平衡，亦或先天、后天氣血陰陽(yáng)的虧耗，均可使肝的疏泄失常，氣機(jī)郁滯、相火擾動(dòng)、陽(yáng)亢風(fēng)生，擾惑清竅則致眩。

1.2 眩不離“肝風(fēng)” 肝與各臟腑功能之間存在密切的聯(lián)系，各種原因?qū)е碌呐K腑氣血陰陽(yáng)失衡，均可致肝的生理功能出現(xiàn)障礙，“肝風(fēng)”升動(dòng)后，致眩暈發(fā)作。1.2.1 肝病致眩 正如《素問(wèn)·舉痛論篇》云：“怒則氣上?！薄端貑?wèn)·至真要大論篇》曰：“厥陰之勝，耳鳴頭眩，憒憒欲吐……諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝。”《脈經(jīng)》言：“發(fā)于肝者，頭目眩，脅痛支滿?！保?］煩勞、大怒均可耗傷肝陰，使肝陽(yáng)怒張，迫使血?dú)馍闲?，瘀滯腦絡(luò)，輕者則頭目昏眩，出現(xiàn)“眩暈”癥候；重者則血?dú)饽鎭y、氣機(jī)痞塞，陰陽(yáng)不能相接而發(fā)生“薄厥”?！蛾庩?yáng)應(yīng)象大論篇第五》言“東方生風(fēng)，風(fēng)生木”“風(fēng)氣通于肝”。肝在五行中屬木，與風(fēng)相應(yīng)。而風(fēng)又為百病之長(zhǎng)，上襲頭目。宋代的官方編著《圣濟(jì)總錄·風(fēng)頭眩》認(rèn)為“風(fēng)邪鼓于上，腦轉(zhuǎn)而目系急，使真氣不能上達(dá)，故虛則眩而心悶”［3］。《臨證指南醫(yī)案·肝風(fēng)》提出：“內(nèi)風(fēng)，乃身中陽(yáng)氣之變動(dòng)”“陽(yáng)挾內(nèi)風(fēng)上巔，目昏耳鳴不寐，肝經(jīng)主病?！保?］由此可見(jiàn)，肝的生理機(jī)能一旦受到影響，就有可能出現(xiàn)肝旺化火、肝陽(yáng)上亢、肝血虧耗、肝陰不足等病機(jī)改變，從而化生“肝風(fēng)”，上擾清竅。因此諸眩皆屬于“肝”，應(yīng)有致眩之“肝風(fēng)”。

1.2.2 因虛致眩 方教授指出，風(fēng)、火、痰、瘀、虛皆可致眩，但“肝風(fēng)”不可或缺?！把摗敝卵６嘤删貌『膫麣庋?，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，肝木失養(yǎng)，虛風(fēng)升動(dòng)，心神不安，腦竅不寧而致眩。正如《諸病源候論·風(fēng)頭眩候》云：“風(fēng)頭眩者，由血?dú)馓擄L(fēng)邪入腦，而引目系故也。”［5］朱丹溪在《丹溪心法·頭?！酚涊d：“淫欲過(guò)度，腎家不能納氣歸元，使諸氣逆奔而上。此氣虛眩運(yùn)也。吐漏崩，肝家不能收攝勞氣，使諸血失道妄行，此血虛眩運(yùn)也?！保?］是謂腎精虧虛，腎的納氣功能失司，則氣逆上沖清竅而至眩暈；又營(yíng)血耗傷，肝陰不得濡養(yǎng)，肝陽(yáng)亢動(dòng)，反化風(fēng)升動(dòng)而致眩。

1.2.3 因痰致眩 朱丹溪還指出“痰因火動(dòng)”，他在《丹溪心法·頭眩》中有“痰在上，火在下，火炎而動(dòng)其痰也”的論述，雖不明言“風(fēng)動(dòng)”，但痰邪內(nèi)郁、阻滯經(jīng)絡(luò)，可致肝氣疏泄不暢而化火生風(fēng)，在風(fēng)邪趨上的作用下，攜痰上擾清竅，亦所謂“風(fēng)痰致眩”。

1.2.4 因瘀致眩汪機(jī)《醫(yī)讀》中載：“瘀血停蓄，上沖作逆，亦作眩暈，桃紅四物?！保?］《醫(yī)燈續(xù)焰》曰：“眩暈者多屬諸風(fēng)……有因于死血者……血死則脈凝泣，脈凝則上注之力薄矣，薄則上虛而眩暈生焉?！保?］瘀血阻絡(luò)，可致肝脈拘緊，氣機(jī)沖逆，或化火動(dòng)風(fēng)，或虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)致眩。致眩之瘀可由“肝風(fēng)”兼挾上蒙之痰邪久滯而成，亦可因年老體衰，無(wú)以鼓動(dòng)血脈，血行凝澀，脈絡(luò)瘀阻而來(lái)。

2 眩暈病治“風(fēng)”五法

2.1 平肝熄風(fēng)法 《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論卷四》言“治肝不治風(fēng)，非其治也”。［9］方教授認(rèn)為，眩暈者以風(fēng)陽(yáng)上擾證常見(jiàn)，證候要素以內(nèi)風(fēng)、陰虛、陽(yáng)亢為主［10］，由于長(zhǎng)期以來(lái)諸家對(duì)“風(fēng)陽(yáng)上擾證”的認(rèn)識(shí)不盡統(tǒng)一，如田德祿教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將眩暈病主要分為肝腎陰虛證、風(fēng)陽(yáng)上擾證、氣血虧虛證及痰濁中阻證［11］。周仲瑛教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》將眩暈病歸屬于肝膽病分類中，其臨床證型主要分為肝陽(yáng)上亢、氣血虧虛、腎精不足及痰濕中阻四大證［12］。而王永炎教授主編的《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》則將眩暈病歸屬于心腦病證分類中，分為風(fēng)邪上擾、肝陽(yáng)上亢、痰濁中阻、瘀血阻竅、氣血虧虛、腎精不足等證型，較前者納入了外風(fēng)致眩的病機(jī)要素［13］。從專病指南上看，《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》及中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)發(fā)布的《高血壓中醫(yī)診療指南》亦分型不一，往往給臨床中醫(yī)生準(zhǔn)確辨證帶來(lái)困擾。方顯明教授通過(guò)長(zhǎng)期的調(diào)研工作，對(duì)2 900多例高血壓診斷為眩暈病患者的數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析［14］、多元回歸分析［15］及證候要素分析［10］，歸納了肝火亢盛證、肝陽(yáng)上亢證、陰虛陽(yáng)亢證在概念及發(fā)病機(jī)理上的相似性，將該類證型定義為“風(fēng)陽(yáng)上擾證”，認(rèn)為平肝熄風(fēng)為治療“肝風(fēng)”的第一要?jiǎng)?wù)。風(fēng)陽(yáng)上擾證有虛、實(shí)之分。虛證多因腎陰不足，水不涵木，肝陽(yáng)偏亢，風(fēng)陽(yáng)上擾所致，癥見(jiàn)頭暈眼花，面時(shí)潮紅，五心煩熱，腰膝酸軟，夜間盜汗，少寐多夢(mèng)，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)或細(xì)弦。治法宜滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)止眩，常在知柏地黃丸、杞菊地黃丸的基礎(chǔ)上加天麻、鉤藤、白蒺藜等平肝熄風(fēng)藥；實(shí)證多由肝陽(yáng)素旺，肝火內(nèi)盛，耗傷肝陰，火升風(fēng)動(dòng)，風(fēng)陽(yáng)上擾而致，癥見(jiàn)頭暈且痛，面紅目赤，口干口苦，失眠，多夢(mèng)，大便秘結(jié)，小便黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)或脈弦細(xì)。治法宜平肝熄風(fēng)、滋陰潛陽(yáng)或平肝熄風(fēng)、清肝瀉火。臨床常用天麻鉤藤飲為基礎(chǔ)方，多用天麻、鉤藤、石決明、牛膝、桑寄生等藥平肝補(bǔ)腎以治根本，并根據(jù)辨證配伍龜板、鱉甲、珍珠母、生地黃、黃芩、夏枯草、益母草等藥以滋陰潛陽(yáng)、清肝瀉火。正如陳修園《醫(yī)學(xué)從眾錄卷四眩暈》所說(shuō)［16］：“如鉤藤、玉竹、菊花、天麻柔潤(rùn)熄風(fēng)之品，無(wú)不可于各方中出入加減，以收捷效也?！?/p>

2.2 育陰潛陽(yáng)法 方教授認(rèn)為，育陰潛陽(yáng)為平調(diào)陰陽(yáng)、以靜制動(dòng)之衡法，不同人群、年齡辨治側(cè)重有別。《素問(wèn)·上古天真論篇第一》載：“女子七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也?！薄妒?jì)總錄》曰：“若肝臟氣虛，不能榮養(yǎng)，則為風(fēng)邪所侵，搏于筋脈?！备昶趮D女因先天腎精不足、沖任不調(diào)、血海不充，則其絕經(jīng)前后的眩暈亦不乏“內(nèi)風(fēng)”作祟。故唐宗海在《血證論·暈痛》中述［17］：“肝血不足則生風(fēng)，風(fēng)主動(dòng)，故掉?！贝蠖鄧^經(jīng)期婦女出現(xiàn)的眩暈癥狀往往由于情志誘因或伴隨情緒變化，則愈加虧耗機(jī)體肝陰，致使厥陰風(fēng)木偏盛，上擾清竅而致眩。在治療該型眩暈上，方教授提倡調(diào)攝沖任、養(yǎng)陰熄風(fēng)之法，常以逍遙散、二仙湯為基本方，既可配伍巴戟天、知母，以滋補(bǔ)肝腎，陰陽(yáng)平調(diào)，亦可用生地黃、川芎、當(dāng)歸、天麻、鉤藤之調(diào)血養(yǎng)血、柔潤(rùn)熄風(fēng)之品，以奏滋補(bǔ)肝腎、熄風(fēng)潛陽(yáng)之功效。此外，老年患者年事高邁，或久病遷延，腎氣、腎精虧虛，攝納無(wú)權(quán)，虛陽(yáng)亢逆之象愈加明顯。治療老年性眩暈多以六味地黃丸、杞菊地黃丸、知柏地黃丸、桂附地黃丸為基礎(chǔ)方，酌加生牡蠣、生龍骨、珍珠母、龜板、鱉甲等育陰潛陽(yáng)之品。由此可見(jiàn)，以上二者，一者年近七七，肝腎不足、情志不遂、耗傷肝陰，乃陰虛陽(yáng)亢之輕證；二者乃腎精虧耗，陰不斂陽(yáng)之虛陽(yáng)亢逆，較之為重癥、雜癥，因而辨證思路及治療側(cè)重點(diǎn)各有不同。故而治療更年期之眩暈，在滋補(bǔ)肝腎之余，稍加平肝熄風(fēng)之品即可。

2.3 化痰熄風(fēng)法 “風(fēng)痰上擾”為眩暈患者的常見(jiàn)證型，責(zé)之正氣不足、脾胃運(yùn)化功能失司，聚濕生痰，阻滯氣機(jī)，致肝脾臟功能失司，肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)，肝風(fēng)攜痰上擾清竅致眩。但現(xiàn)今學(xué)者常重視其“痰”的致眩，以其眩暈辨證中“痰濕中阻”“痰濁中阻”“痰濁上蒙”“痰阻清竅”比比皆是，而獨(dú)忽略其“風(fēng)”的所為。李東垣《脾胃論》謂“足太陰痰厥頭痛……眼黑頭眩，風(fēng)虛內(nèi)作，非天麻不能除”［18］；但方師臨證發(fā)現(xiàn)，痰火生風(fēng)，獨(dú)用天麻之力尚不能盡消痰火，因而方師在治療風(fēng)痰上擾證時(shí)，推崇葉天士的和胃化風(fēng)法，治宜痰濁、肝風(fēng)并治，常在半夏白術(shù)天麻湯的基礎(chǔ)上配伍天麻、鉤藤、石決明、珍珠母、白蒺藜等平肝熄風(fēng)、育陰潛陽(yáng)藥，獲效頗佳。

2.4 養(yǎng)血熄風(fēng)法 《靈樞·衛(wèi)氣》曰：“上虛則眩?！薄鹅`樞·口問(wèn)》曰：“上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！泵鞔苤稍凇渡鼾S遺書(shū)·卷九》中對(duì)因虛致眩的論述也頗為詳盡：“頭暈有腎虛而陽(yáng)無(wú)所附者，有血虛火升者，有脾虛生痰者，有寒涼傷其中氣，不能升發(fā)，故上焦元?dú)馓摱鴷炚?，有肺虛木無(wú)制暈者?！保?9］血虛致眩多由久病耗傷氣血，脾胃失養(yǎng)，氣血生化乏源，肝木失養(yǎng)，虛風(fēng)升動(dòng)，心神不安，腦竅不寧而致眩。方師在歸脾丸的應(yīng)用基礎(chǔ)上常配伍生牡蠣、生龍骨、珍珠母等熄風(fēng)潛陽(yáng)、重鎮(zhèn)安神藥，《金匱要略論注》認(rèn)為此二味可“安腎寧心”［20］，更能助歸脾丸以奏養(yǎng)血安神之功效。由于外風(fēng)尤可乘虛而入，上方中還可配伍防風(fēng)、黃芪、白術(shù)以祛除外風(fēng)、固表止汗。

2.5 通絡(luò)熄風(fēng)法 《血證論·瘀血》述：“瘀血攻心，頭痛眩暈，神氣昏迷，不省人事?！别鲅杞j(luò)證的眩暈病患者往往伴有頭部疼痛不適，發(fā)作多以刺痛為主，四診可參及瘀象如口唇紫暗，舌質(zhì)暗紅，或可見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，澀脈等血瘀表現(xiàn)。治療瘀血輕證者，方教授往往在血府逐瘀湯基礎(chǔ)上配伍天麻、鉤藤、石決明等平肝熄風(fēng)藥；如若陽(yáng)氣暴升，內(nèi)風(fēng)閉竅而至頭暈、頭痛劇烈，甚至出現(xiàn)神志昏蒙、舌體短縮等癥，則需采用開(kāi)竅熄風(fēng)法，選通竅活血湯，肝熱盛者可配羚羊角、水牛角清熱熄風(fēng)，痰熱盛者可配鉤藤、郁金、石菖蒲、橘紅、竹瀝、膽南星等。

3 結(jié)語(yǔ)

綜上所述，方顯明教授基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”的理論，對(duì)“肝”病致眩及眩不離“風(fēng)”有深入的體會(huì)。方師認(rèn)為，素體肝旺、脾胃受損、氣血虧虛、肝腎不足等因素均可影響肝的疏泄及藏血功能，導(dǎo)致風(fēng)陽(yáng)、風(fēng)痰、虛風(fēng)上擾，使清竅不寧而眩暈發(fā)作，因而提倡從“肝風(fēng)”進(jìn)行辨證論治，提倡平肝熄風(fēng)、育陰潛陽(yáng)、化痰熄風(fēng)、養(yǎng)血熄風(fēng)、通絡(luò)熄風(fēng)五法。方顯明教授將“肝風(fēng)”致眩的理論活用于臨床中，根據(jù)患者病因病機(jī)演變對(duì)古方、驗(yàn)方進(jìn)行靈活加減，巧用治“風(fēng)”藥，效果靈驗(yàn)，對(duì)吾輩有諸多啟發(fā)，有很好的臨床應(yīng)用價(jià)值。