曾慶榮，劉中勇

（江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330004）

1 肝風(fēng)與內(nèi)風(fēng)

1.1 肝風(fēng)

肝風(fēng)在《素問·風(fēng)論》“以…傷于風(fēng)者，為肝風(fēng)”、“肝風(fēng)…惡風(fēng)…嗌干善怒…目下，其色青”，是肝受風(fēng)邪后所表現(xiàn)的癥狀?！督饏T要略》：“肝中風(fēng)…兩脅痛”，此肝風(fēng)之狀為外風(fēng)所致，由此可知肝風(fēng)屬外風(fēng)。葉天士受張景岳“非風(fēng)論”影響提出“內(nèi)風(fēng)乃身中陽氣之變動”，且據(jù)“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，“諸暴強直，皆屬于風(fēng)”（《素問·至真要大論》），后世將該風(fēng)證稱為肝風(fēng)、內(nèi)風(fēng)。

1.2 內(nèi)風(fēng)與肝

《中醫(yī)辭典》的“內(nèi)風(fēng)”指病變中出現(xiàn)不同于外風(fēng)的風(fēng)證，是人體臟腑功能失調(diào)，氣血陰陽逆亂，津液耗損，筋脈失養(yǎng)，出現(xiàn)抽搐、眩暈、口眼斜等“風(fēng)象”癥狀。肝為風(fēng)臟，與內(nèi)風(fēng)關(guān)系密切，然將內(nèi)風(fēng)等同肝風(fēng)，是不準確的。風(fēng)于天地是空氣流動引起的自然現(xiàn)象，如《素問·陰陽應(yīng)象大論》：“陽之氣…疾風(fēng)名之”，風(fēng)、氣一也，風(fēng)即氣，氣即風(fēng)。用取象比類的思維，人身為一小天地，風(fēng)氣遍布全身，五臟六腑、四肢百骸皆有，陰陽失調(diào)，邪風(fēng)內(nèi)起，風(fēng)證內(nèi)現(xiàn)，太陽痙病即是。內(nèi)風(fēng)的產(chǎn)生與每一臟腑都有關(guān)聯(lián)，五臟六腑皆能致風(fēng)，非獨肝也[1]，但多與肝相關(guān)。因此，內(nèi)風(fēng)包含肝風(fēng)。

1.3 “肝風(fēng)內(nèi)動”形成機理

歷來對“肝風(fēng)內(nèi)動”形成機理大致分為肝陽化風(fēng)、肝熱生風(fēng)、肝郁生風(fēng)、陰虛生風(fēng)、血虛生風(fēng)，但認清其本質(zhì)則需基于六經(jīng)六氣理論。厥陰之上，風(fēng)氣主之，厥陰為陰極陽生之經(jīng)，生理由陰出陽，陰陽摩蕩成生萬物之和風(fēng)。病則陰陽錯雜相爭動蕩成害萬物之賊風(fēng)，厥陰雖以陰陽錯雜為主證，但其本氣為風(fēng)，主陰血之臟，陰血不足，熱邪內(nèi)蘊，稍刺激，風(fēng)即隨之妄動[2]?！案物L(fēng)內(nèi)動”本質(zhì)為肝臟陰陽相爭動蕩形成賊風(fēng)妄動于內(nèi)。

2 “肝風(fēng)內(nèi)動”臨床表現(xiàn)

《傷寒論》中“消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蛔，下之，利不止”是“肝風(fēng)內(nèi)動”的典型表現(xiàn)。肝風(fēng)夾熱上乘心包則心悸、心中疼熱；肝風(fēng)上行，胃氣上逆，進食則吐，素有蛔，則吐蛔。風(fēng)性勁急善行，肝風(fēng)夾熱下迫腸間，熱利下重，便膿血為肝風(fēng)夾熱迫血外出。如姚荷生云：“風(fēng)重?zé)嶂鼐梢娎锛焙笾?，熱重之里急后重沒有肝風(fēng)下迫來的窘急，熱證疼痛多明顯，肝風(fēng)下迫墜脹最為痛苦，一以疼痛為主，腹痛拒按，伴窘迫；一以窘迫為主，日夜無度，肛門墜脹灼熱”。此外肝風(fēng)下迫疏泄不暢可表現(xiàn)為大便窘迫墜脹或小便癃閉，如黃元御言：“木愈郁而風(fēng)愈旺，風(fēng)旺疏泄之性愈烈，泄之不通，則小便不利”。臨床上如心悸、崩漏、咳嗽、胃痛、腸易激綜合征、甲亢等從肝風(fēng)論治皆能顯效，因肝為將軍之官稟性剛暴，自病也喜恃強凌弱“善干他臟”，其內(nèi)動風(fēng)象，每以他臟受害之狀顯露[3]。

3 驗 案

徐某，女，43歲。主訴：陰道出血淋漓不盡月余。2016年08月17日患者因月經(jīng)淋漓不盡半月伴頭暈乏力于某處就診，辨為沖任不固證，固沖湯加減：黃芪18 g，山茱萸30 g，白芍10 g，煅龍骨30 g，煅牡蠣30 g，茜草6 g，五倍子1.5 g，海螵蛸20 g，棕櫚炭10 g，白術(shù)10 g，蒲黃炭15 g，地榆炭12 g。服7劑后月經(jīng)仍淋漓不盡，量略增，處理：守上方，黃芪增至30 g。服藥間血量增多故自行停藥?？滔拢宏幍郎倭砍鲅导t，少量血塊，小腹墜脹不適，左側(cè)少腹隱痛，口干，知饑，偶嘈雜，平素性情急躁，納眠可，二便平；既往卵巢囊腫、子宮肌瘤病史；24歲結(jié)婚，孕4產(chǎn)1流3；脈細，欠流利；右弱，寸不足；左寸較旺，中取略弦；舌質(zhì)偏暗，尖紅，苔白；查體：手心熱，左少腹壓痛；中醫(yī)診斷：崩漏，辨證：素體氣血兩虧，內(nèi)有郁熱，血行不暢，肝風(fēng)內(nèi)動。治以雙補氣血，斂肝熄風(fēng)，滋陰清熱兼活血。處方：黃芪15 g，黨參12 g，炙甘草6 g，陳皮10 g，當(dāng)歸15 g，升麻5 g，柴胡10 g，黃連5 g，烏梅15 g，麥門冬7 g，生地10 g，牡丹皮6 g，川芎7 g，山藥15 g。服3劑，陰道出血止。

按：“漏下”多責(zé)沖任不固、血熱妄行或氣不攝血等，前醫(yī)治以固沖攝血、健脾益氣，選固沖湯加減。患者服后無好轉(zhuǎn)，且經(jīng)量略增，遂考慮氣虛不攝為主，增黃芪量，服后血量反增?；颊叽_有氣血兩虛，多次流產(chǎn)，頭暈乏力、脈細、右弱、寸不足即其證；前醫(yī)乏效，關(guān)鍵在忽視肝風(fēng)內(nèi)動的病機。小腹墜脹不適、漏下不止為肝風(fēng)下迫，泄而不暢的典型表現(xiàn)。疏泄不暢在血行不暢，左少腹壓痛、子宮肌瘤、血塊、舌質(zhì)偏暗、脈欠流利即其證，左寸較旺、尖紅為有郁熱；綜上，素體氣血不足，虛風(fēng)內(nèi)動夾瘀夾熱才是漏下不止的最終病機。以補中益氣湯合連梅湯化裁治之。補中益氣湯加當(dāng)歸量雙補氣血，加柴胡量改升清為疏肝配川芎、丹皮以疏肝行氣，活血涼血；重用烏梅斂肝熄風(fēng)，以烏梅、黃連酸苦泄熱，烏梅、生地、麥冬酸甘化陰。藥應(yīng)病機，故3劑而立效。